quinta-feira, 1 de setembro de 2016

Acesso Avançado: afinal, o que é isso?

Acesso Avançado 
Webs do Telessaúde UFRGS e links para material complementar

Entenda:

O princípio do Acesso Avançado (AA) é "fazer hoje o trabalho de hoje", sob a lógica de que, se você conseguir inicialmente dar conta da demanda e não "agendar" em pouco tempo você consegue qualificar a atenção e com isso resolver o problema da fila na UBS. 
O Acesso Avançado (AA) é um sistema moderno de agendamento médico que consiste em agendar as pessoas para serem atendidas pelo médico no mesmo dia ou em até 48 horas após o contato do usuário com o serviço de saúde. Diversos Sistemas Nacionais de Saúde no mundo, tais como Canadá e Inglaterra, por exemplo, implementaram o acesso avançado na Atenção Primaria à Saúde (APS) com o objetivo de melhorar o acesso das pessoas aos cuidados em saúde. O Acesso Avançado tem como objetivos diminuir o tempo de espera por uma consulta médica, diminuir o número de faltas às consultas médicas e aumentar o número de atendimentos médicos da população. Equipes de Saúde da Família, estratégia preconizada pelo Ministério da Saúde como formas de orientação da Atenção Primária no Brasil têm utilizado esse novo sistema com tais objetivos. Fonte: Tese de Thiago Barra Vidal orientada por Sotero Serrate Mengue

Há algum tempo já queríamos postar algo sobre esse tema, e a oportunidade surgiu a partir do acúmulo de material relevante. O vídeo da página "Diário de um Centro de Saúde" traz informações bem interessantes (e breves) sobre AA:



Nessa postagem trazemos alguns links de interesse e em especial o material que o Telessaúde RS produziu. 

Veja também:

Estudos sobre o tema:


estudo de Vidal  demonstrou em Florianópolis que equipes que optaram pelo acesso avançado atendem um número superior de consultas médicas em comparação com outras formas de agendamento médico. Em Sobral-CE, o acesso avançado foi efetivo como uma medida resolutiva ao absenteísmo às consultas programadas. 

Em São Paulo, Arrojo Júnior &  Fabi demonstraram maior capacidade de agendamento futuro mesmo em uma UBS com menor número de médicos; já Figueira, Gyuricza, Jesus & Leal também em São Paulo demonstraram um acréscimo de mais de 200 atendimentos/mês, aumento na demanda atendida nas faixas etárias de 15 a 19 anos e de 20 a 39 anos e de procura proporcional do sexo masculino, e um um aumento de 6,5% nas consultas de cuidado continuado. Ambos os resumos estão publicados nos anais do Congresso Paulista de MFC. 

Assista:





Também de forma bem interessante os seguintes vídeos podem ser ilustrativos inclusive na forma como as equipes se organizaram para implantar o acesso avançado:



 

Saiba mais:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

domingo, 28 de agosto de 2016

Revisão da literatura sobre demanda oculta

Como se estuda o que não se diz: uma revisão sobre demanda oculta


Nesse artigo,  Antônio Modesto e Márcia Couto discutem o problema da demanda oculta de pacientes na consulta, algo recorrente em especial na prática da APS.

O que já se sabe:

Profissionais de saúde não investigam demandas ocultas, e há uma vasta literatura apontando motivos para realizá-las e ensinando como fazer, mas parece haver pouca discussão sobre por que isso ocorre.

O que este estudo trás:

Embora conheçamos como síndrome da maçaneta, os autores pondera que demanda oculta parece a melhor forma de chamar as queixas ou preocupações tardias ou mais dificilmente expressadas.

A revisão encontrou 210 artigos ao longo de 15 anos, e depois de excluídos artigos que apontavam questões específicas ou não ligados a prática clínica, foram discutidos os resultados encontrados. Um número significativo de artigos partiu de Médicos de Família e Comunidade, e poucos artigos sobre o tema são brasileiros, demonstrando a ainda frágil possibilidade de pesquisas sobre o tema. 

Outro ponto interessante do artigo é conhecer um pouco mais sobre as técnicas usadas para este tipo de análise. Estudos sobre a relação médico-paciente em geral são mais trabalhosos em termos de coleta de dados, e em geral ou criam informações pouco claras para serem tabuladas quantitativamente, ou geram resultados qualitativos diversos, com categorizações múltiplas e análises complexas. 

De maior importância, os autores ressaltam que é fundamental revelar a demanda oculta para um diagnóstico biopsicossocial integral, permitindo ao médico oferecer tratamento apropriado, e está relacionado às habilidades de comunicação de escutar e interpretar pistas não verbais, e que quando os médicos entendem as preocupações dos pacientes, há maior satisfação e adesão ao tratamento. Uma estratégia interessante apontada pelo autor é a de usar mais questões abertas e perguntar por outras demandas várias vezes na consulta, com foco num espaço maior para a formulação de preocupações . 

Leia o resumo:
Objetivos: Pessoas com demandas aparentemente bem delimitadas podem, muitas vezes, ter queixas ou preocupações ocultas ou tardiamente apresentadas, chamadas em inglês de hidden agendaby the way syndrome ou doorknob syndrome (“síndrome da maçaneta”). Poucos trabalhos abordam o fenômeno em contexto clínico discutindo seus aspectos ou consequências sobre o cuidado do ponto de vista sociocultural. Uma pesquisa qualitativa sobre saúde dos homens realizada pelos autores exigiu estudar a produção científica relacionada à hidden agenda de forma descritiva e interpretativa. Métodos: Esta revisão, do tipo estado da questão, abarcou artigos que tratassem da hidden agenda (ou expressões similares) no contexto clínico geral ou especializado, médico ou multiprofissional, em português, inglês ou espanhol, no período de 2000 a 2014. Partindo de 210 resultados iniciais em 3 bases de dados internacionais, foram selecionadas 39 publicações, que foram avaliadas quanto a características objetivas e subjetivas. Resultados: Identificando os temas predominantes nas pesquisas, notamos que hidden agenda é a expressão mais específica, sendo demanda oculta sua melhor tradução. Quase todos os estudos relacionavam a atenção a demandas ocultas a melhores desfechos ou desdobramentos do atendimento, embora nenhum avaliasse essas consequências de forma aprofundada. Conclusão: A revisão deixa claro que a demanda oculta é um elemento problematizador para pensar a prática médica e potencializador para a clínica, especialmente ao buscar-se um cuidado integral e um diálogo efetivo entre profissional e usuário(a). São necessários estudos que articulem o fenômeno a aspectos socioculturais ou tecnoassistenciais e que contemplem alguma discussão sobre construção da demanda, ausente nos artigos revisados.
Acesse:







Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

sábado, 27 de fevereiro de 2016

Diretrizes canadenses recomendam contra colonoscopia para o rastreio de câncer em pacientes de risco habitual.

Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care 
Canadian Task Force on Preventive Health Care*


Entenda

Para entender o que há de ciência na triagem, o artigo traz alguns pontos chave:

• Os dados de ensaios clínicos randomizados (ECR) mostram que a triagem para câncer colorretal com  pesquisa de sangue oculto fecal (PSOF) ou sigmoidoscopia flexível reduzem a incidência de câncer colorretal em estágio final câncer e mortalidade por câncer colorretal.
• Embora os benefícios relativos de triagem pareçam semelhantes para idosos (60-74 anos) e mais jovens (50-59 anos), os benefícios absolutos de rastreio são maiores para os primeiros por causa da maior incidência de câncer colorretal.
• Comparado com PSOF, ensaios imunoquímicos fecais (FIT) tem maior sensibilidade, com especificidade semelhante; e o teste parece não ter danos substanciais, exceto por danos devido a follow-up, investigações e terapias derivadas do rastreio.
• Não há ensaios clínicos randomizados que relatem o benefício de mortalidade de triagem por colonoscopia, a colonografia tomográfica computadorizada, enema de bário, exame retal digital ou o teste de DNA fecal.
• Recursos, a disponibilidade de teste e as preferências do paciente devem ser considerados na escolha de um teste de rastreio.

Os autores apontam que realizar PSOF ou FIT a cada dois anos é suficiente para uma triagem adequada. Caso seja indicada, e de acordo com as preferências do paciente, uma sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos também é adequada.  

O que este artigo traz:

A Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC - Força-Tarefa canadense sobre Cuidados Preventivos em Saúde) agora recomenda contra o uso de colonoscopia como uma ferramenta de rastreio primário em adultos assintomáticos com idade entre 50 e mais velhos que não sejam de alto risco para câncer colorretal (recomendação fraca). 

O grupo diz que não há provas suficientes de superioridade colonoscopia para outros testes de triagem, particularmente testes de imunoquímica fecal (FIT). Entre as outras recomendações para pacientes de risco médio, publicado no Canadian Medical Association Journal:
1. Adultos com idade entre 50-74 devem ser rastreados a cada 2 anos, quer com pesquisa de sangue oculto fecal (PSOF) ou FIT, ou a cada 10 anos com sigmoidoscopia flexível (forte recomendação para pacientes com 60-74 anos; recomendação fraca para pessoas com 50-59 anos).
2. Adultos com idade entre 75 e mais velhos não devem ser rastreados (recomendação fraca).

Em contraste com a  orientação 2015 para rastreio adultos com idades entre 50-75, a USPSTF (Task Force dos Serviços Preventivos dos EEUU) recomenda a colonoscopia a cada 10 anos; FIT ou PSOF anualmente; ou sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos, mais FIT anualmente.

Os autores canadenses sugerem que os médicos de Atenção Primária ofereçam triagem para todos os pacientes com idades entre 60-74, discutam os benefícios e danos com pessoas entre 50-59 anos, e considerem as preferências individuais em pacientes com idades entre 75 e mais velhos.

 A orientação não se baseia em novos dados, mas em uma reinterpretação de dados atuais. Apesar das diferenças com orientações dos E.U.A., continua a haver uma recomendação para prosseguir com a triagem., e este documento fornece uma variedade de opções de rastreio.

Estas recomendações aplicam-se a adultos com idades entre 50 anos e mais velhos que não são de alto risco para câncer colorretal. Eles não se aplicam a pessoas com câncer colorretal anterior ou pólipos, doença inflamatória do intestino, sinais ou sintomas de câncer colorretal, história de câncer colorretal em um ou mais parentes de primeiro grau, ou adultos com síndromes hereditárias que predispõem ao câncer colorretal (por exemplo, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch).


Acesse:




Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

sexta-feira, 1 de janeiro de 2016

Estudo sobre nascimentos (planejados) em casa: riscos do parto domiciliar

Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes


Estudo aponta ligações entre nascimentos não-hospitalares (planejados) e risco ligeiramente maior de mortalidade infantil. Mas as probabilidades globais ainda são baixas em ambos os casos.


Entenda

Nos Estados Unidos (e no Brasil também), o número de partos realizados fora do hospital - ainda que planejados - tem aumentado. 

 Em nosso país, os movimentos que defendem o parto fora do hospital apontam como justificativa o risco maior de "violência obstétrica", de procedimentos supostamente desnecessários como a episiotomia de rotina, indicações excessivas de cesarianas e não respeito aos direitos das gestantes. 

Ao menos no que diz respeito ao excesso de procedimentos, as críticas são fundadas: 
O Brasil é conhecido por altas taxas de cesariana desnecessária ("o corte acima"), realizada em mais de dois terços dos nascimentos no setor privado, onde 30% das mulheres dão à luz. A taxa de 94,2% de episiotomia ("o corte por baixo") em mulheres que dão à luz por via vaginal, afetam 70% das mulheres pobres usando o setor público. (Fonte: Diniz & Chacham)
Por outro lado, ainda no Brasil, obstetras (e pediatras) apontam os riscos de nascimento sem atenção especializada como irresponsabilidade, ignorância quanto aos avanços médicos, submissão a riscos com doulas que não estariam preparadas para as complicações do parto - caso hajam - e um suposto desejo das mães de se tornarem - nas palavras de um blogueiro - "as estrelas principais de um espetáculo no qual o bebê deveria ser o astro".

Assim, movimentos nacionais como "O renascimento do parto", "Parto Humanizado" e "Violência obstétrica" advogam pelo direito do parto em casa como opção ao hiperintervencionismo e suposta insensibilidade dos médicos. 

Nos Estados Unidos, os partos extra-hospitalares também são incomuns, representando menos de 1% dos nascimentos, de acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, mas estão aumentando. Lá a discussão versa sobre qual deve ser a conduta dos médicos frente a mães que querem dar à luz fora de um hospital. Especialistas do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston e os próprios autores do artigo em questão concordam que parteiras são cruciais, e que é importante ter uma boa comunicação com um hospital no caso de uma emergência. 

Segundo eles, a melhor forma de assegurar nascimentos adequados fora do hospital é certificar-se que as parteiras tenham uma estrutura formal de backup com um médico designado em um hospital próximo para que a mãe possa se transferir se as coisas começarem a se complicar. Essa melhor comunicação também reduziria o atrito entre os hospitais - que "só vêem as complicações" -  e as doulas ou parteiras.   



O que este estudo traz

Segundo este estudo conduzido na Oregon Health & Science University School of Medicine, bebês que nascem fora de um hospital são mais propensos a nascerem mortos ou morrerem no primeiro ano de vida. O estudo foi publicado em 31 de dezembro de 2015 no New England Journal of Medicine

Os autores apontam um risco duas vezes maior de óbito no domicílio, mas o risco de morte em ambos os grupos foi pequeno. Uma das limitações deste estudo é que ele não foi desenhado para provar uma relação de causa e efeito entre as mortes infantis e partos não-hospitalares, ou seja, ele apenas demostra uma ligação entre esses fatores. 

O estudo analisou estatísticas de quase 80 mil nascimentos ocorridos em Oregon em 2012 e 2013. A localidade foi providencial para o estudo porque Oregon exige uma extensa lista de informações na certidão de nascimento. Pouco mais de 3.200 mulheres planejaram seus partos em casa ou em um centro de parto autônomo. Os pesquisadores compararam essas mulheres àquelas que planejaram dar à luz em um hospital - quase 76 mil mulheres, o que é também uma limitação do estudo (amostras tão díspares)

Os pesquisadores descobriram que 94% dos nascimentos fora do hospital foram por partos vaginais não assistidos em comparação com 72% dos partos hospitalares. Cabe aqui explicar que partos vaginais não assistidos são aqueles em que propositalmente o assistente do parto deixa o parto ocorrer sem necessidade de intervenção (e não que o parto ocorreu sem assistência). Ou seja, em 28% dos partos hospitalares alguma intervenção foi realizada.  

Os pesquisadores também observaram uma menor chance de adoção de procedimentos obstétricos - tais como a indução do trabalho de parto e parto cesárea - com partos domiciliares, bem como menor chance de internação em unidade de terapia intensiva neonatal. 

Mas o dado mais alarmante foi que o nascimento extra-hospitalar associou-se com uma maior taxa de morte perinatal, de 3,9 por mil partos, mais de duas vezes maior do que o parto planejado hospitalar que registrou 1,8 mortes por 1.000 partos (P = 0,003), Isso representou uma razão de chance, mesmo após ajustada para as características maternas e condições médicas de 2,43 por mil partos (intervalo de confiança de 1,37-4,30), o que representa um aumento do risco da ordem de 1,52 mortes (a mais) por 1.000 nascimentos.

Além disso, as chances de convulsão neonatal foram maiores com nascimentos planejados fora do hospital do que com o nascimento planejado em-hospital


Veja também:

Desfechos do Parto Domiciliar com Parteira x Parto Hospitalar por Parteira x Parto Médico Hospitalar



Leiao Abstract traduzido:

ANTECEDENTES A frequência de nascimentos planeados para fora do hospital nos Estados Unidos tem aumentado nos últimos anos. O valor de estudos que avaliam os riscos perinatais de nascimento extra-hospitalar planejado contra o parto hospitalar tem sido limitado por casos em que é necessária a transferência para um hospital e um nascimento que foi inicialmente planejado como um parto fora do hospital é erroneamente classificada como um parto hospitalar.

MÉTODOS Realizamos um estudo de coorte retrospectivo de base populacional de todos os nascimentos que ocorreram em Oregon em 2012 e 2013, usando dados de certidões de nascimento Oregon recém-revistas que permitiram a desagregação dos partos hospitalares nas categorias de partos hospitalares planejado e nascimentos extra-hospitalares planejados ocorridos no hospital após a transferência intra-parto de uma mulher para o hospital. Foram avaliados a morbi-mortalidade perinatal, morbidade materna e procedimentos obstétricos de acordo com a configuração de nascimento planejado (fora do hospital vs. hospitalar).
RESULTADOS Nascimento planeado para fora do hospital associou-se com uma maior taxa de morte perinatal do que o parto planejado hospitalar (3,9 vs 1,8 mortes por 1.000 partos, P = 0,003; odds ratio após o ajuste para as características maternas e condições médicas, 2,43; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,37-4,30; diferença do risco ajustado, 1,52 mortes por 1.000 nascimentos; 95% CI, 0,51 a 2,54). As chances de convulsão neonatal foram maiores e as chances de internação em unidade de terapia intensiva neonatal inferior com nascimentos planejados  fora do hospital do que com o nascimento planejado em hospital. Nascimento planeado para ocorrer fora do hospital também foi fortemente associado ao parto vaginal sem assistência (93,8%, contra 71,9% com nascimentos planejados  intra-hospitalares; P < 0,001) e com menor chance de ter procedimentos obstétricos. 
 CONCLUSÕES A mortalidade perinatal foi maior com o nascimento planejado fora do hospital do que com o nascimento planejado em hospital, mas o risco absoluto de morte foi baixo em ambas as configurações. (Financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver.)  

Conclusões

Mais do que prescrever comportamentos, os resultados fornecem aos futuros pais e seus respectivos médicos números que permitem uma base racional para o planejamento sobre onde eles querem ter seu bebê, considerando o que é importante para eles e quais os riscos eles estão dispostos a tolerar. O que está de acordo com uma medicina centrada na pessoa e não na doença ou no profissional, autonomizando a pessoa na sua tomada de decisão. 

Embora a probabilidade extra de morte em partos não-hospitalares no estudo possa parecer alta, há pessoas que perceberão esses riscos como aceitáveis, a fim de evitar as intervenções às quais eles realmente não querem ser submetidos. Assim, pode-se ver a decisão de se ter filhos em casa como assumir um risco duas vezes maior de óbito, ou perceber que esse aumento, sendo de 0,18% no hospital e 0,39% em casa, continua sendo mínimo. 

O que se deve pensar também, em termos de validade externa - ou seja, aplicabilidade em nossa realidade - é se as parteiras e doulas do Brasil estão mais ou menos preparadas que aquelas dos Estados Unidos (e de outros países), se nossos hospitais tem capilaridade suficiente (estão suficientemente próximos) para receber situações complicadas. 

No Editorial do NEJM sobre este artigo, chama-se atenção para o fato. Um outro estudo, do Canadá, sugeriu que o parto domiciliar é tão seguro para bebês como parto hospitalar, mas as parteiras são reguladas de forma mais rigorosa no Canadá do que nos Estados Unidos; num estudo holandês, houve um aumento do risco para nascimentos fora do hospital semelhante ao estudo de Oregon. 


Acesse: 

abstract do artigo: 



O editorial (não está em livre acesso):




Saiba Mais:
Análise de evidências da Colaboração Cochrane



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