sábado, 27 de fevereiro de 2016

Diretrizes canadenses recomendam contra colonoscopia para o rastreio de câncer em pacientes de risco habitual.

Recommendations on screening for colorectal cancer in primary care 
Canadian Task Force on Preventive Health Care*


Entenda

Para entender o que há de ciência na triagem, o artigo traz alguns pontos chave:

• Os dados de ensaios clínicos randomizados (ECR) mostram que a triagem para câncer colorretal com  pesquisa de sangue oculto fecal (PSOF) ou sigmoidoscopia flexível reduzem a incidência de câncer colorretal em estágio final câncer e mortalidade por câncer colorretal.
• Embora os benefícios relativos de triagem pareçam semelhantes para idosos (60-74 anos) e mais jovens (50-59 anos), os benefícios absolutos de rastreio são maiores para os primeiros por causa da maior incidência de câncer colorretal.
• Comparado com PSOF, ensaios imunoquímicos fecais (FIT) tem maior sensibilidade, com especificidade semelhante; e o teste parece não ter danos substanciais, exceto por danos devido a follow-up, investigações e terapias derivadas do rastreio.
• Não há ensaios clínicos randomizados que relatem o benefício de mortalidade de triagem por colonoscopia, a colonografia tomográfica computadorizada, enema de bário, exame retal digital ou o teste de DNA fecal.
• Recursos, a disponibilidade de teste e as preferências do paciente devem ser considerados na escolha de um teste de rastreio.

Os autores apontam que realizar PSOF ou FIT a cada dois anos é suficiente para uma triagem adequada. Caso seja indicada, e de acordo com as preferências do paciente, uma sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos também é adequada.  

O que este artigo traz:

A Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC - Força-Tarefa canadense sobre Cuidados Preventivos em Saúde) agora recomenda contra o uso de colonoscopia como uma ferramenta de rastreio primário em adultos assintomáticos com idade entre 50 e mais velhos que não sejam de alto risco para câncer colorretal (recomendação fraca). 

O grupo diz que não há provas suficientes de superioridade colonoscopia para outros testes de triagem, particularmente testes de imunoquímica fecal (FIT). Entre as outras recomendações para pacientes de risco médio, publicado no Canadian Medical Association Journal:
1. Adultos com idade entre 50-74 devem ser rastreados a cada 2 anos, quer com pesquisa de sangue oculto fecal (PSOF) ou FIT, ou a cada 10 anos com sigmoidoscopia flexível (forte recomendação para pacientes com 60-74 anos; recomendação fraca para pessoas com 50-59 anos).
2. Adultos com idade entre 75 e mais velhos não devem ser rastreados (recomendação fraca).

Em contraste com a  orientação 2015 para rastreio adultos com idades entre 50-75, a USPSTF (Task Force dos Serviços Preventivos dos EEUU) recomenda a colonoscopia a cada 10 anos; FIT ou PSOF anualmente; ou sigmoidoscopia flexível a cada 10 anos, mais FIT anualmente.

Os autores canadenses sugerem que os médicos de Atenção Primária ofereçam triagem para todos os pacientes com idades entre 60-74, discutam os benefícios e danos com pessoas entre 50-59 anos, e considerem as preferências individuais em pacientes com idades entre 75 e mais velhos.

 A orientação não se baseia em novos dados, mas em uma reinterpretação de dados atuais. Apesar das diferenças com orientações dos E.U.A., continua a haver uma recomendação para prosseguir com a triagem., e este documento fornece uma variedade de opções de rastreio.

Estas recomendações aplicam-se a adultos com idades entre 50 anos e mais velhos que não são de alto risco para câncer colorretal. Eles não se aplicam a pessoas com câncer colorretal anterior ou pólipos, doença inflamatória do intestino, sinais ou sintomas de câncer colorretal, história de câncer colorretal em um ou mais parentes de primeiro grau, ou adultos com síndromes hereditárias que predispõem ao câncer colorretal (por exemplo, polipose adenomatosa familiar, síndrome de Lynch).


Acesse:




Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

sexta-feira, 1 de janeiro de 2016

Estudo sobre nascimentos (planejados) em casa: riscos do parto domiciliar

Planned Out-of-Hospital Birth and Birth Outcomes


Estudo aponta ligações entre nascimentos não-hospitalares (planejados) e risco ligeiramente maior de mortalidade infantil. Mas as probabilidades globais ainda são baixas em ambos os casos.


Entenda

Nos Estados Unidos (e no Brasil também), o número de partos realizados fora do hospital - ainda que planejados - tem aumentado. 

 Em nosso país, os movimentos que defendem o parto fora do hospital apontam como justificativa o risco maior de "violência obstétrica", de procedimentos supostamente desnecessários como a episiotomia de rotina, indicações excessivas de cesarianas e não respeito aos direitos das gestantes. 

Ao menos no que diz respeito ao excesso de procedimentos, as críticas são fundadas: 
O Brasil é conhecido por altas taxas de cesariana desnecessária ("o corte acima"), realizada em mais de dois terços dos nascimentos no setor privado, onde 30% das mulheres dão à luz. A taxa de 94,2% de episiotomia ("o corte por baixo") em mulheres que dão à luz por via vaginal, afetam 70% das mulheres pobres usando o setor público. (Fonte: Diniz & Chacham)
Por outro lado, ainda no Brasil, obstetras (e pediatras) apontam os riscos de nascimento sem atenção especializada como irresponsabilidade, ignorância quanto aos avanços médicos, submissão a riscos com doulas que não estariam preparadas para as complicações do parto - caso hajam - e um suposto desejo das mães de se tornarem - nas palavras de um blogueiro - "as estrelas principais de um espetáculo no qual o bebê deveria ser o astro".

Assim, movimentos nacionais como "O renascimento do parto", "Parto Humanizado" e "Violência obstétrica" advogam pelo direito do parto em casa como opção ao hiperintervencionismo e suposta insensibilidade dos médicos. 

Nos Estados Unidos, os partos extra-hospitalares também são incomuns, representando menos de 1% dos nascimentos, de acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, mas estão aumentando. Lá a discussão versa sobre qual deve ser a conduta dos médicos frente a mães que querem dar à luz fora de um hospital. Especialistas do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston e os próprios autores do artigo em questão concordam que parteiras são cruciais, e que é importante ter uma boa comunicação com um hospital no caso de uma emergência. 

Segundo eles, a melhor forma de assegurar nascimentos adequados fora do hospital é certificar-se que as parteiras tenham uma estrutura formal de backup com um médico designado em um hospital próximo para que a mãe possa se transferir se as coisas começarem a se complicar. Essa melhor comunicação também reduziria o atrito entre os hospitais - que "só vêem as complicações" -  e as doulas ou parteiras.   



O que este estudo traz

Segundo este estudo conduzido na Oregon Health & Science University School of Medicine, bebês que nascem fora de um hospital são mais propensos a nascerem mortos ou morrerem no primeiro ano de vida. O estudo foi publicado em 31 de dezembro de 2015 no New England Journal of Medicine

Os autores apontam um risco duas vezes maior de óbito no domicílio, mas o risco de morte em ambos os grupos foi pequeno. Uma das limitações deste estudo é que ele não foi desenhado para provar uma relação de causa e efeito entre as mortes infantis e partos não-hospitalares, ou seja, ele apenas demostra uma ligação entre esses fatores. 

O estudo analisou estatísticas de quase 80 mil nascimentos ocorridos em Oregon em 2012 e 2013. A localidade foi providencial para o estudo porque Oregon exige uma extensa lista de informações na certidão de nascimento. Pouco mais de 3.200 mulheres planejaram seus partos em casa ou em um centro de parto autônomo. Os pesquisadores compararam essas mulheres àquelas que planejaram dar à luz em um hospital - quase 76 mil mulheres, o que é também uma limitação do estudo (amostras tão díspares)

Os pesquisadores descobriram que 94% dos nascimentos fora do hospital foram por partos vaginais não assistidos em comparação com 72% dos partos hospitalares. Cabe aqui explicar que partos vaginais não assistidos são aqueles em que propositalmente o assistente do parto deixa o parto ocorrer sem necessidade de intervenção (e não que o parto ocorreu sem assistência). Ou seja, em 28% dos partos hospitalares alguma intervenção foi realizada.  

Os pesquisadores também observaram uma menor chance de adoção de procedimentos obstétricos - tais como a indução do trabalho de parto e parto cesárea - com partos domiciliares, bem como menor chance de internação em unidade de terapia intensiva neonatal. 

Mas o dado mais alarmante foi que o nascimento extra-hospitalar associou-se com uma maior taxa de morte perinatal, de 3,9 por mil partos, mais de duas vezes maior do que o parto planejado hospitalar que registrou 1,8 mortes por 1.000 partos (P = 0,003), Isso representou uma razão de chance, mesmo após ajustada para as características maternas e condições médicas de 2,43 por mil partos (intervalo de confiança de 1,37-4,30), o que representa um aumento do risco da ordem de 1,52 mortes (a mais) por 1.000 nascimentos.

Além disso, as chances de convulsão neonatal foram maiores com nascimentos planejados fora do hospital do que com o nascimento planejado em-hospital


Veja também:

Desfechos do Parto Domiciliar com Parteira x Parto Hospitalar por Parteira x Parto Médico Hospitalar



Leiao Abstract traduzido:

ANTECEDENTES A frequência de nascimentos planeados para fora do hospital nos Estados Unidos tem aumentado nos últimos anos. O valor de estudos que avaliam os riscos perinatais de nascimento extra-hospitalar planejado contra o parto hospitalar tem sido limitado por casos em que é necessária a transferência para um hospital e um nascimento que foi inicialmente planejado como um parto fora do hospital é erroneamente classificada como um parto hospitalar.

MÉTODOS Realizamos um estudo de coorte retrospectivo de base populacional de todos os nascimentos que ocorreram em Oregon em 2012 e 2013, usando dados de certidões de nascimento Oregon recém-revistas que permitiram a desagregação dos partos hospitalares nas categorias de partos hospitalares planejado e nascimentos extra-hospitalares planejados ocorridos no hospital após a transferência intra-parto de uma mulher para o hospital. Foram avaliados a morbi-mortalidade perinatal, morbidade materna e procedimentos obstétricos de acordo com a configuração de nascimento planejado (fora do hospital vs. hospitalar).
RESULTADOS Nascimento planeado para fora do hospital associou-se com uma maior taxa de morte perinatal do que o parto planejado hospitalar (3,9 vs 1,8 mortes por 1.000 partos, P = 0,003; odds ratio após o ajuste para as características maternas e condições médicas, 2,43; intervalo de confiança de 95% [IC], 1,37-4,30; diferença do risco ajustado, 1,52 mortes por 1.000 nascimentos; 95% CI, 0,51 a 2,54). As chances de convulsão neonatal foram maiores e as chances de internação em unidade de terapia intensiva neonatal inferior com nascimentos planejados  fora do hospital do que com o nascimento planejado em hospital. Nascimento planeado para ocorrer fora do hospital também foi fortemente associado ao parto vaginal sem assistência (93,8%, contra 71,9% com nascimentos planejados  intra-hospitalares; P < 0,001) e com menor chance de ter procedimentos obstétricos. 
 CONCLUSÕES A mortalidade perinatal foi maior com o nascimento planejado fora do hospital do que com o nascimento planejado em hospital, mas o risco absoluto de morte foi baixo em ambas as configurações. (Financiado pelo Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano Eunice Kennedy Shriver.)  

Conclusões

Mais do que prescrever comportamentos, os resultados fornecem aos futuros pais e seus respectivos médicos números que permitem uma base racional para o planejamento sobre onde eles querem ter seu bebê, considerando o que é importante para eles e quais os riscos eles estão dispostos a tolerar. O que está de acordo com uma medicina centrada na pessoa e não na doença ou no profissional, autonomizando a pessoa na sua tomada de decisão. 

Embora a probabilidade extra de morte em partos não-hospitalares no estudo possa parecer alta, há pessoas que perceberão esses riscos como aceitáveis, a fim de evitar as intervenções às quais eles realmente não querem ser submetidos. Assim, pode-se ver a decisão de se ter filhos em casa como assumir um risco duas vezes maior de óbito, ou perceber que esse aumento, sendo de 0,18% no hospital e 0,39% em casa, continua sendo mínimo. 

O que se deve pensar também, em termos de validade externa - ou seja, aplicabilidade em nossa realidade - é se as parteiras e doulas do Brasil estão mais ou menos preparadas que aquelas dos Estados Unidos (e de outros países), se nossos hospitais tem capilaridade suficiente (estão suficientemente próximos) para receber situações complicadas. 

No Editorial do NEJM sobre este artigo, chama-se atenção para o fato. Um outro estudo, do Canadá, sugeriu que o parto domiciliar é tão seguro para bebês como parto hospitalar, mas as parteiras são reguladas de forma mais rigorosa no Canadá do que nos Estados Unidos; num estudo holandês, houve um aumento do risco para nascimentos fora do hospital semelhante ao estudo de Oregon. 


Acesse: 

abstract do artigo: 



O editorial (não está em livre acesso):




Saiba Mais:
Análise de evidências da Colaboração Cochrane



Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com


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quinta-feira, 24 de dezembro de 2015

Brinquedos eletrônicos barulhentos podem dificultar a fala das crianças

Um estudo publicado no JAMA Pediatrics descobriu que lactentes (crianças até 2 anos) falam menos quando seus brinquedos falam, cantam ou acendem-se mais

Entenda:


Chegamos ao Natal e pais, avós e padrinhos se esforçam para encontrar os presentes perfeitos. Entretanto, uma nova pesquisa sugere que os brinquedos eletrônicos que se acendem, falar ou tocam música pode retardar o desenvolvimento da linguagem em crianças. Apesar de parecerem ideais para o desenvolvimento de mentes, os resultados do estudo oferecem uma base para desencorajar a compra de brinquedos eletrônicos que são promovidos como educacionais e muitas vezes são muito caros.

Por outro lado, quando pais e filhos se envolvem em conversas durante jogos, o estímulo ajuda a ensinar a linguagem aos filhos e lançar as bases para a alfabetização, ensinar a interpretação (role-playing) dando aos pais uma janela na fase de desenvolvimento e enfrentamento de desafios pelos filhos, e ensinar habilidades sociais, tais como troca de turno e liderança, aceitando a dos outros.



O que este estudo traz:

O estudo envolveu 26 pares de pais e filhos com idades entre 10 meses a 16 meses. Usando equipamentos de áudio, e os investigadores gravaram os sons em casas dos participantes para monitorar sua reprodução. Cada família recebeu três conjuntos de brinquedos. O primeiro conjunto incluído brinquedos eletrônicos, tais como um laptop para bebês, uma fazenda falante e um celular para bebês. O segundo conjunto incluía brinquedos tradicionais, como quebra-cabeças de madeira, um classificador de formas e blocos de borracha com fotos. Os participantes também receberam cinco livros-placas temáticos com animais de criação, formas ou cores.

Os brinquedos eletrônicos que falavam, se iluminavam e cantavam canções eram menos benéficos para o desenvolvimento da linguagem do que os tradicionais brinquedos ou livros. Estes brinquedos chamativos e populares produziram uma quantidade menor e qualidade pior da linguagem do que outros brinquedos tradicionais.


Enquanto as crianças estavam brincando com brinquedos eletrônicos, seus pais também falaram menos, houve também menos trocas verbais entre os pais e seus filhos, e os pais responderam com menos frequência para as crianças. Os bebês também eram menos vocais e produziram menos palavras de conteúdo específico enquanto brincavam com brinquedos eletrônicos barulhentos. Livros, por outro lado, produziram os intercâmbios mais verbais entre os pais e seus bebês.


Estes resultados ampliam o corpo de evidências que suportam os benefícios potenciais da leitura do livro com as crianças muito jovens. Além disso, jogos com brinquedos tradicionais podem resultar em interações comunicativas que são tão ricos como aqueles que ocorrem durante a leitura do livro.

Embora se trate de um estudo pequeno e com pouca diversidade sócio-cultural (a maioria das famílias veio de origens semelhantes), o estudo aponta que brinquedos eletrônicos que fazem ruídos ou acendem são extremamente eficazes em comandar a atenção das crianças, ativando seu reflexo de orientação. Este reflexo primitivo obriga a mente a se concentrar em novos estímulos visuais ou auditivas,

Finalmente, os autores sugerem que os pais com agendas lotadas tentem aproveitar ao máximo o tempo de qualidade que eles têm com seus filhos pequenos.

O artigo foi anunciado em um comunicado de imprensa do JAMA Pediatrics ontem, dia 23 de dezembro de 2015, portanto depois que a maioria dos adultos já fez suas compras de Natal. Fica a dica para os próximos. E um Feliz Natal aos leitores do Blog MFCbr.


Leia o Editorial em Livre acesso:



O artigo estará disponível em 28 de dezembro no JAMA Ped:

Sosa AV. Association of the type of toy used during play with the quantity and quality of parent-infant communication [published online December 28, 2015]. JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2015.3753.


Leia ainda:

Effect of Block Play on Language Acquisition and Attention in Toddlers
A Pilot Randomized Controlled Trial



Riscos de brinquedos com laser em crianças





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Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

sábado, 5 de setembro de 2015

NEJM: o porque de não haver insulina genérica/ barata nos EEUU

Why Is There No Generic Insulin? Historical Origins of a Modern Problem

Jeremy A. Greene, M.D., Ph.D., and Kevin R. Riggs, M.D., M.P.H.


Pesquisa examina por que as pessoas com diabetes que dependem de injeções de insulina de salvamento ainda não têm opções genéricas mais baratas para tratar a sua doença.

"Surpreendentemente, esta questão não tenha sido falado, por isso estamos fazendo a pergunta: Por que não há insulina genérica" disse o autor sênior do estudo, Dr. Kevin Riggs, um bolsista de investigação na escola da universidade Johns Hopkins de Medicina, em Baltimore.


Entenda:

A insulina é um hormonio que ocorre naturalmente que é necessária para o corpo para usar os açúcares encontrados em alimentos como combustível para as células no organismo e cérebro. Em pessoas com diabetes do tipo 1, o sistema imunitário do corpo erradamente atacar as células produtoras de insulina (chamadas células beta no pâncreas). Isso destrói sua capacidade de produzir insulina suficiente para sobreviver. Pessoas com diabetes tipo 1 devem injetar insulina para se manter vivo.

Na diabetes de tipo 2, as células do corpo tornam-se cada vez mais resistentes à insulina, o que faz com que o pâncreas a produzir mais e mais insulina. Eventualmente, o pâncreas não consegue manter-se com o aumento da demanda. Este é geralmente quando as pessoas com diabetes tipo 2 precisa tomar injeções de insulina. Até metade das pessoas com diabetes tipo 2 terá de ser sobre a insulina de forma temporária ou permanente, de acordo com Dr. Samuel Dagogo-Jack, o presidente da medicina e da ciência para a American Diabetes Association (ADA).

Sem insulina, os níveis de açúcar no sangue subir a níveis perigosos. Isso pode causar, consequências fatais imediatos, geralmente em pessoas com diabetes tipo 1. Ao longo do tempo, os níveis de açúcar no sangue pode levar a doença cardíaca e renal, problemas de visão e amputações, de acordo com a ADA.

Há um número de diferentes tipos de insulina. Por exemplo, alguns são de ação prolongada e alguns são de curta ação, de acordo com a ADA (ver abaixo). Insulinas de ação curta são normalmente tomadas na hora das refeições. Intermediário outras insulinas de acção também estão disponíveis. Mas nenhum desses tipos de insulina está disponível como genéricos. 

A insulina foi descoberta pela primeira vez em 1921 pelo cirurgião ortopédico Frederick Banting e estudante de medicina Charles Best, da Universidade de Toronto, que mais tarde venderam a patente para a insulina para a universidade por U$ 1.

"A insulina foi imediatamente vista como uma droga que salva vidas, de grande importância para a saúde pública e clínica", escreveram os autores do estudo.

A universidade não pôde produzir insulina suficiente para o número de pessoas que precisavam dele. Então, eles uniram-se as empresas farmacêuticas nos Estados Unidos e no exterior. Parte do acordo era que os fabricantes de medicamentos pudessem criar patentes nos EUA sobre quaisquer melhorias no processo de fabricação.

Ao longo dos anos, as melhorias foram feitas à insulina que permitiu que as pessoas a tomar menos disparos. Na época, as insulinas foram feitas a partir da carne de porco, que apresentou uma série de problemas, tais como impurezas na insulina e reações imunes após a injeção, de acordo com os autores do estudo.

Na década de 1970, as primeiras insulinas humanas se tornaram disponíveis. Vinte anos depois, foram desenvolvidas os primeiros insulinas sintéticas. As primeiras versões foram insulinas de ação curta. Em 2000, a primeira insulina sintética de longa ação foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA). A ADA tem uma listagem dos principais tipos de insulina disponíveis na atualidade: 

  1. Insulina de ação rápida: tipo de insulina que começa a diminuir a glicose no sangue no prazo de 5 a 10 minutos após a injeção e tem o seu efeito mais forte de 30 minutos a 3 horas após a injeção, dependendo do tipo usado. Em geral, começa a funcionar a cerca de 15 minutos após a injeção, os picos em cerca de 1 hora, e continua a trabalhar durante 2 a 4 horas. Tipos:  insulina glulisina (Apidra), a insulina lispro (Humalog), e de insulina aspártico (NovoLog).
  2. Regular ou curta ação: geralmente atinge a corrente sanguínea no prazo de 30 minutos após a injeção, os picos de 2 a 3 horas após a injecção, e é eficaz durante aproximadamente 3 a 6 horas. Tipos: Humulin R, R Novolin.
  3. Insulina de ação Intermediária: geralmente atinge a corrente sanguínea cerca de 2 a 4 horas após a injeção, os picos ocorrem de 4 a 12 horas mais tarde, e é eficaz em cerca de 12 a 18 horas. Tipos: NPH (Humulin N, Novolin N).
  4. Insulina de ação prolongada: atinge a corrente sanguínea após a injecção várias horas, e tende a diminuir os níveis de glicose relativamente uniformemente ao longo de um período de 24 horas. Tipos: A insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus).




O que este artigo aponta:

Em seu artigo no New England Journal of Medicine, Riggs & Greene descrevem como o desenvolvimento exclusivo de insulina permitiu que as empresas farmacêuticas melhorarem continuamente a medicação enquanto estendiam suas patentes ao longo de décadas. Os medicamentos genéricos não podem ser produzidos até a patente de um medicamento de marca expirar. Um especialista, o Dr. Joel Zonszein, diretor da Clínica Diabetes Center no Montefiore Medical Center, em Nova York, apontou as possíveis repercussões:

"Este é um grande problema. Alguns pacientes simplesmente não pode dar ao luxo de pagar a insulina que mantém o açúcar no sangue baixo, mesmo as pessoas que têm seguro de saúde"

Se os preços de insulina permanecem fora do alcance de alguns, o sistema de saúde vai acabar pagando mais em internações e tratamentos para complicações relacionadas à diabetes subtratada ou não tratada. O custo de insulina para alguém que não tem alguma forma de seguro para medicamentos varia de US $ 120 a US $ 400 por mês.

Ao longo do caminho, uma vez que cada  insulina nova e progressivamente melhor aparece, novas patentes são emitidas, evitando assim a concorrência dos genéricos, sendo esta  técnica de re-patenteamento chamada de "perenização" pelos autores.

Bill Chin, vice-presidente executivo da advocacia científica e regulamentar de PhRMA, uma associação comercial farmacêutica, critica o artigo: "Eu acho que esse comentário simplifica toda a mudança de insulinas de origem animal para insulinas que temos hoje. Eu acho que a insulina é uma maravilha moderna, e é maravilhoso que tivemos incentivos às empresas para a criação de novos medicamentos que têm a capacidade para oferecer diabéticos uma maneira de controlar o açúcar no sangue, levando potencialmente a uma vida normal ". Riggs e Greene reconhecer que insulinas melhoraram ao longo dos anos,
"Mas se cada inovação incremental vale a pena o preço que pagamos, em um mundo onde a insulina permanece inacessível para muitos pacientes com diabetes, é menos certo"
Outro ponto a destacar é que o transporte e a distribuição de insulina pode custar tanto ou mais do que a fabricação de uma insulina genérica. A insulina tem de ser líquida, armazenada em recipientes de vidro pesados, conservada em condições frias, insulina e tem uma vida útil de três a seis meses. O transporte pode ser mais do que o custo para a produção de insulina. Estes custos de entrada pode desencorajaram as empresas de genéricos tradicionais a competirem.

Além disso, o mercado de insulina é relativamente pequeno (quando comparado ao de outras classes terapêuticas), já que uma informação apresentada no artigo apontou que cerca de 6 milhões de pessoas atualmente tomam insulina nos Estados Unidos. Embora o mercado não seja grande como é para as drogas mais comuns, insulinas sintéticas atuais são alguns dos medicamentos de maior venda.

A primeira patente de um insulina sintética de longa ação expirou em 2014, e desde então várias empresas já anunciaram planos para desenvolver uma versão biossimilar, ou muito semelhantes, de insulina sintética de ação prolongada. O primeiro produto nessa linha foi recentemente aprovado na Europa, e versões regulamentadas destas insulinas estão disponíveis em países como China, Índia, México e Peru, ainda de acordo com o estudo.


Acesse

Acesse o artigo (não está em Open Access):



A American Diabetes Association tem uma página dedicada à insulinoterpia:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em  http://medicinadefamiliabr.blogspot.com com informações do NIH e Medline

terça-feira, 1 de setembro de 2015

Movimento Open Access rumo a maior liberdade de informações na internet

Dois acontecimentos importantes pode significar que muito mais investigadores em breve serão capaz de acessar e analisar dados de muitos mais ensaios clínicos.

No primeiro, um relatório preliminar do Instituto de Medicina (IOM) dá forte apoio ao movimento de dados abertos (Open Access). Entre as recomendações do IOM: os investigadores devem ser obrigados a estabelecer um plano de compartilhamento de dados no momento em que o artigo é registrado, e os dados subjacentes a uma análise de estudo devem ser disponibilizados no prazo de 6 meses após a publicação da revista.

Na segunda desenvolvimento, o Projeto de Acesso a Dados Abertos (Yale Open Data Access - YODA)  da Universidade de Yale anunciou que a Johnson & Johnson planeja compartilhar dados a partir do seu dispositivo e ensaios de diagnóstico - a primeira no campo, sendo que a empresa já anunciou anteriormente planos para compartilhar dados de sua carteira de drogas.

O "princípio orientador" do relatório IOM "é que os participantes se colocaram em risco ao participar em ensaios clínicos", e por isso, os responsáveis pelo ensaio clínico tem a responsabilidade de recompensar que o comportamento altruísta ao compartilhar amplamente as informações recolhidas para que o conhecimento seja tão útil quanto possível pode ser feito a partir dos dados.


Acesse o Relatório do IOM: 
http://iom.nationalacademies.org/Reports/2015/Sharing-Clinical-Trial-Data.aspx

Conheça o projeto YODA: 
http://yoda.yale.edu/


Veja um vídeo com as recomendações do IOM:



Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

segunda-feira, 20 de julho de 2015

Obesos dificilmente alcançarão seu peso corporal normal

Probability of an Obese Person Attaining Normal Body Weight: Cohort Study Using Electronic Health Records

Postagem feita a partir de um estudo de LIVRE ACESSO publicado no American Journal of Public Health de conteúdo não exclusivamente médico.

Entenda

A obesidade é um fator de risco importante para doenças cardiovasculares, além de potencializar ou cursar com outros fatores de risco, como o Diabetes e a dislipidemia. 

A Atenção Primária (APS)  é o âmbito mais adequado para a promoção da saúde, por se situar na comunidade das pessoas atendidas, e para uma boa prática preventiva, pela maior acessibilidade. Reduzir os danos da obesidade é um desafio fundamental para os Médicos de APS, e o foco na mudança de comportamento deve ser adotada. 

Para explicar se e como as pessoas mudam de comportamento, existem várias teorias do campo da Educação em Saúde, pautadas pelo entendimento dos fatores e das crenças sobre a mudança. Entender se a pessoa está disposta a mudar, e o que a impede de mudar de estilo de vida é fundamental, e para isto posto parte da oficina sobre mudança de comportamento realizada no 13o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, de Natal, agora em julho de 2015 ao final. 

Agora, um estudo sugere que alguns adultos obesos jamais atingirão um peso normal. Os resultados aparecem na revista American Journal of Public Health.


Obesidade não é uma questão de simples abordagem, mesmo na Atenção Primária



O que o Estudo apresenta:

Usando um banco de dados de medicina geral no Reino Unido, os pesquisadores estudaram mais de 175 mil adultos obesos que tiveram pelo menos três medições do IMC ao longo de um período de 10 anos. Aqueles que foram submetidos à cirurgia bariátrica foram excluídos.

Para os participantes com obesidade simples (IMC, 30,0-34,9) no início do estudo, a probabilidade anual de atingir o peso normal durante o seguimento foi de 1 em 210 para homens e 1 em 124 para mulheres. Entre os que estavam inicialmente com obesidade mórbida (IMC, 40,0-44,9), a probabilidade anual foi de apenas 1 em 1290 para homens e 1 em 677 para mulheres.

O estudo claramente questiona o tratamento de obesidade atuais, baseadas em programas de gestão de peso acessados ​​através de cuidados primários, com dificuldade importante para atingir reduções significativas e sustentadas no IMC para a maioria dos pacientes obesos.


Leia o abstract traduzido:

Objetivos. Foi examinada a probabilidade de uma pessoa obesa alcançar o peso corporal normal.
Métodos. amostra de indivíduos com idade entre 20 anos e mais velhos do United Kingdom’s Clinical Practice Research Datalink de 2004 a 2014. Analisaram-se dados de 76 704 homens obesos e 99 791 mulheres obesas. Foram excluídos os participantes que receberam a cirurgia bariátrica. Nós estimamos a probabilidade de atingir o peso normal ou redução de 5% do peso corporal.
Resultados. Durante um follow-up máximo de 9 anos, 1283 homens e 2245 mulheres atingiram o peso corporal normal. Na obesidade simples (índice de massa corporal = 30,0-34,9 kg / m2), a probabilidade anual de atingir o peso normal foi de 1 em 210 para homens e 1 em 124 para as mulheres, aumentando para 1 em 1290 para homens e 1 em 677 para mulheres com índice de obesidade (massa corporal mórbida = 40,0-44,9 kg / m2). A probabilidade anual de conseguir uma redução de peso de 5% foi de 1 em 8 para homens e 1 em cada 7 para mulheres com obesidade mórbida.
Conclusões. A probabilidade de atingir o peso normal ou a manutenção do peso perda é baixa. Estruturas de tratamento da obesidade baseadas em programas de gestão de peso comunitárias podem ser ineficazes


Leia ainda
Obesidade não protege contra osteoporose... ao contrário.
Medicina de Familia: "The Obesity Paradox"
Medicina de Familia: Mapa da obesidade e sobrepeso


Acesse o artigo em livre acesso:




Veja parte da oficina sobre mudança de comportamento do 13o CBMFC (Natal/2015):


Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

domingo, 26 de abril de 2015

A Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho Savassi e o eSUS/ SIS-AB

Entenda:


No ano de 2002 Coelho, FLG apresentou no 1o Congresso Mineiro de Medicina de Família e Comunidade a "Escala de Risco Familiar", então aplicada no município de Contagem-MG. Nos anos seguintes algumas equipes de saúde da família passaram a aplicar a escala em suas unidades e apresentar resultados interessantes. 

No ano de 2004 foi publicado na Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade o artigo que serviu de base para a produção de muito conhecimento neste sentido. O instrumento se utiliza de sentinelas presentes na Ficha A do SIAB, preenchida pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) na primeira visita à cada família. 

A escala dá sentido ao trabalho do ACS que deixa de preencher um instrumento meramente burocrático, e torna útil e vivo o cadastro familiar, antes mera coleta de dados que era levada para o nível central para digitação, agora um instrumento relevante no planejamento das equipes de saúde. 

Ao longo dos dez anos desde a publicação do artigo, enormes contribuições surgiram por parte de serviços de saúde e da academia, na tentativa de qualificar ou validar o instrumento na prática cotidiana. 

No ano de 2012 os autores da escala de risco familiar de Coelho e Savassi (ERF-CS) produziram um segundo artigo, publicado no JMPHC que definia e clarificava as sentinelas da escala, produzindo melhor entendimento do preenchimento e resolvendo algumas dúvidas comuns a todos que a preenchiam. 


O que já se sabe sobre a ERF-CS

A revisão da literatura aponta que a escala é um instrumento muito relevante nos seguintes âmbitos:

Como elemento motivador de visitas domiciliares "meio", que visam abordar famílias em situação de risco/ vulnerabilidade em seu domicílio. 

No planejamento de ações pela equipe de saúde, priorizando famílias mais vulneráveis no processo de cuidado (e não apenas na visita).

Como organizadora do processo de trabalho da enfermagem, favorecendo a organização da assistência e a elaboração de ações programáticas.

Como instrumento de organização da clientela para assistência em saúde bucal, tendo se mostrado inclusive um instrumento validado para priorizar famílias (famílias de risco tem 2 vezes mais chances de ter a doença cárie com necessidade de tratamento)

Como ferramenta de ensino de graduação, por demonstrar aos alunos a interrelação entre fatores de risco/ vulnerabilidade e desconstruir o raciocínio linear de causa-efeito/ agente-doença, apontando a própria determinação social da saúde.

Como instrumento de priorização de famílias pelo setor educação, propiciando a professores do ensino médio uma forma de selecionar famílias que demandem maiores investimentos.

Nestes dez anos, outras contribuições relevantes no sentido de inclusão de novas sentinelas foram apresentadas, caso do "Critério IFES" e de algumas iniciativas em São Paulo, Rio de Janeiro e no Mato Grosso do Sul. Em todas elas o limite foi a inclusão de sentinelas que não estavam na ficha A do SIAB, o que anularia a sua maior praticidade, que era a não necessidade de coleta de dados no campo.

Com a substituição do SIAB pelo SIS-AB, esta situação muda de figura e novas sentinelas podem passar a fazer parte da escala. 


O que há de novo no SIS-AB

A maior modificação na "evolução" do novo sistema de informação refere-se a separação das fichas de cadastro "domiciliar" e cadastro "individual". Com isto, os dados que ficavam em uma única ficha agora passam a ser arquivados individualmente, e os dados individuais não estão mais disponíveis dentro de um núcleo familiar. 

Além disto, o SIS-AB apresenta um cadastro que não mais é familiar, mas sim domiciliar, podendo haver o registro de mais de uma família na mesma ficha domiciliar, e não mais uma ficha "da família". O resultado disto é que os dados da ficha agora se referem ao domicílio, havendo famílias que vivem naquele domicílio com as mesmas sentinelas de risco.

A ficha domiciliar passa a registrar de maneira mais completa a situação do domicílio, incluindo se urbano ou rural, a posse do domicílio (de próprio ou alugado até situação de rua), outras características domiciliares e a presença de animais. As sentinelas já existentes no SIAB persistem inalteradas, mas as opções de marcação de cada sentinela se ampliaram para incluir outros cenários. 

Outro ponto relevante do SIS-AB é que o cadastro de problemas de saúde no nível individual, por contar com ficha própria, se ampliou e ultrapassa as doenças "programáticas" que eram previstas no SIAB, tais como HAS, DM2, HAN, TB, EPI, ALC (siglas que o ACS preenchia), passando a incluir problemas respiratórios, problemas renais, e espaço específico para o preenchimento de outras. 


O que muda portanto na ERF-CS?

Em linhas gerais, o novo SIS-AB não impede que se aplique a ERF-CS para estratificar a vulnerabilidade familiar. No entanto as informações estão dissociadas, tornando mais complexa a coleta de dados, que deixa de estar em um banco único de dados/ de informações, para estar em dois cadastros diferentes (o domiciliar e o individual).

Será também mais complexo vincular cada indivíduo ao domicílio, pois será necessário a consulta ao cadastro domiciliar para encontrar fichas individuais e o número total de pessoas de cada família na ficha deve estar constantemente atualizado, e o simples número de pessoas daquela família não vincula automaticamente ao número da ficha de cada pessoa. Portanto, "achar" todos os indivíduos da família de maneira mais fácil ou difícil dependerá da maneira como cada equipe arquiva os dados individuais, se individualmente ou coletivamente. 

Mas nem tudo são espinhos. o SIS-AB resolve algumas questões colocadas por autores que encontraram sentinelas relevantes e propuseram mudanças para aprimorar a escala. 

Uma delas refere-se a registrar condições crônicas em geral, ao invés de apenas aquelas apontadas na ERF-CS. Na verdade, as doenças sentinelas da escala foram escolhidas por serem registradas pelos ACS na ficha A, através de códigos, mas também pela relevância assistencial de doenças que são programáticas e portanto ocupam espaço relevante na agenda das equipes. 

Avança ainda no sentido de proporcionar novas sentinelas de risco, como por exemplo se há várias famílias dentro de um mesmo domicílio, que nos parece um dado muito relevante, refletindo um processo de "aglomerização" (a compartimentação de terrenos e casas para abrigar famílias traduzido na nossa prática por domicílios numerados como 2012-A, 2012-B, 2012-C, 2012-D, 2012-E, 2012-F, etc...

O próprio avanço na caracterização do domicílio é capaz de produzir novas sentinelas, relacionadas a posse, localização, tipo de acesso ao domicílio e portanto, ampliar a possibilidade de uma melhor classificação dos riscos sociais, tornando a escala mais específica. 

Assim, verifica-se um cenário rico tanto para acolher as observações dos grupos que estudaram e procuraram validar a escala, quanto para propor as mudanças necessárias para uma "ERF-CS 2.0", que aproveite melhor as sentinelas do SIS-AB. 

E fico aliviado de perceber que o SIS-AB, no meu ponto de vista, não inviabilizar a escala com as sentinelas atualmente vigentes. 


Saiba Mais

Veja a palestra dada sobre a ERF-CS em Cascavel-PR que apresenta um pouco da revisão integrativa realizada sobre a escala e traz uma análise inicial do e-SUS/ SIS-AB:

SAVASSI, LCM. Produção de cuidado na ESF: Estratificação da Vulnerabilidade familiar. In: II Simpósio de Atenção Domiciliar e Estratégia Saúde da Família. Cascavel, PR. [24/04/2013] [Palestra][online] [disponível em https://sites.google.com/site/leosavassi/] [acesso em ##/##/20##]




Acesse os artigos originais:

1. COELHO, F. L. G. ; SAVASSI, L. C. M. Aplicação da Escala de Risco Familiar como instrumento de priorização das visitas domiciliares. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, Brasil, v. 1, n. 2, p. 19-26, 2004. Disponível em http://www.rbmfc.org.br/index.php/rbmfc/issue/view/2



2. SAVASSI, LCM, LAGE, JL; COELHO, FLG. SISTEMATIZAÇÃO DE INSTRUMENTO DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO FAMILIAR: A ESCALA DE RISCO FAMILIAR DE COELHO-SAVASSI JMPHC - ISSN 2179 - 6750. v. 3, n. 2 (2012). Disponível em http://www.jmphc.com/ojs/index.php/01/article/view/66/61

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

quinta-feira, 2 de abril de 2015

ADA recomenda padrões de tratamento - Diabetes Care


Standards of Medical Care in Diabetes—2015


Entenda:

Diabetes pode ser considerada uma doença ou um fator de risco para outras doenças. Independente da maneira como seja vista, é uma situação complexa, crônica, que demanda cuidados continuados visando a redução de riscos multifatoriais muito além do simples controle glicêmico. Ações de educação em saúde, autogestão do cuidado pelo paciente, e suporte contínuos são fundamentais para prevenir complicações agudas e complicações de longo prazo. 


Os Standards of Medical Care in Diabetes (padrões de cuidados médicos em Diabetes) da Associação Americana de Diabetes do (ADA) foram criados para enfatizar  os componentes de cuidado com o diabetes, os objetivos gerais de tratamento, além de ferramentas para avaliar a qualidade do atendimento a todos os atores envolvidos neste processe, incluindo os próprios pacientes. São uma declaração de posicionamentos da ADA que fornecem as principais recomendações para a prática clínica, a partir de uma extensa pesquisa bibliográfica e atualização anual com base na qualidade de novas evidências.

As Normas de recomendações de cuidados não substituem, obviamente, o julgamento clínico e devem ser aplicadas no contexto de um atendimento clínico de excelência, de acordo com preferências individuais, comorbidades, e outros fatores do paciente. As recomendações incluem triagem, diagnóstico e ações terapêuticas que são conhecidos ou que se acredita influenciar favoravelmente os resultados da saúde de pacientes com diabetes. Muitas destas intervenções têm também mostrado ser eficazes em termos de custos.

Existe evidência significativa para todas as intervenções apresentadas mas sempre é importante lembrar que na Medicina Baseada em Evidências, a validade externa e a individualização da conduta para cada caso são fundamentais, pois grandes estudos afastam comorbidades para ter pacientes praticamente in vitro em suas análises. Ao cuidar de pessoas com diabetes in vivo, os Médicos de Família e Comunidade (MFC) e demais médicos que atuam na Atenção Primária precisam adequar as metas e tratamentos de açúcar no sangue para o paciente individualmente.

Estas novas recomendações da ADA ajudam a individualizar melhor os protocolos de cuidados, levando em consideração mais fatores na tomada de decisões. Uma das mais importantes diretrizes da ADA é a necessidade de considerar os pacientes como indivíduos e tratamentos sob medida de acordo com elas. Idade, comorbidades, expectativa de vida, bem como a motivação do paciente e suas preferências, precisam ser considerados na escolha de terapias e determinação das metas de açúcar no sangue.



O que estes artigos trazem

A American Diabetes Association lançou um conjunto atualizado de normas baseadas em evidências sobre o rastreio de diabetes e tratamento de pacientes. Além destas, alguns níveis de evidência para várias recomendações foram atualizadas, reforçando algumas recomendações clínicas, que permaneceram as mesmas.


As alterações:
Seção 2. Classificação e diagnóstico de diabetes
O ponto de corte do IMC para a triagem de sobrepeso ou obesidade em descendentes asiáticos para pré-diabetes e diabetes tipo 2 foi alterado para 23 kg/ m2 (vs. 25 kg / m2) para refletir a evidência de que essa população está em um risco aumentado de desenvolver diabetes em níveis mais baixos de IMC em relação à população em geral.

Seção 4. Fundamentos do Cuidado: Educação, Nutrição, Atividade Física, de Cessação do Tabagismo, Atenção Psicossocial, e Imunização

A seção de atividade física foi revisado para refletir evidência de que todos os indivíduos, incluindo aqueles com diabetes, devem ser encorajados a limitar a quantidade de tempo que passam o sedentarismo através da quebra de um longo período de tempo (acima de 90 minutos) gasto sentado.

Devido ao aumento do uso de cigarros eletrônicos (e-cigarros), as Normas foram atualizados para deixar claro que os e-cigarros não são suportados como uma alternativa a fumar ou para facilitar a cessação do tabagismo.

Recomendações de imunização foram revistos para refletir recentes Centros de Controle de Doenças e Prevenção orientações sobre vacinação para Pneumococo 13-valente (PCV13) e pneumococo 23-valente (PPSV23) em adultos mais velhos.

Seção 6. metas glicêmicas
A ADA recomenda agora um alvo da glicemia de 80-130 mg / dL, em vez de 70-130 mg / dL, para melhor refletir novos dados comparando os níveis de glicose médios reais com as metas de A1C.

Para fornecer orientações adicionais sobre a implementação bem sucedida de monitorização contínua da glicose (CGM), as Normas incluem novas recomendações sobre a avaliação de prontidão de um paciente para CGM e na prestação de apoio contínuo a CGM.

Seção 7. abordagens para o tratamento glicêmico
O algoritmo de gerenciamento de diabetes tipo 2 foi atualizado para refletir todas as terapias atualmente disponíveis para a gestão de diabetes. Vale a pena ver pois serve de "guia" de tratamento para os pacientes desde a Metformina até a Insulinoterapia. 

Seção 8. Doença Cardiovascular e Gestão de Riscos
A meta recomendada para a pressão arterial diastólica foi alterada de 80 mmHg para 90 mmHg para a maioria das pessoas com diabetes e hipertensão para refletir melhor as evidências de ensaios clínicos randomizados. Metas diastólicas menores ainda podem ser apropriadas para certos indivíduos.

Recomendações para o tratamento com estatinas e monitoramento de lipídios foram revistos após a consideração de 2013 das diretrizes do American College of Cardiology / American Heart Association sobre o tratamento de hipercolesterolemia. O início do tratamento (e dose inicial de estatina) agora é impulsionada principalmente pelo estado de risco, em vez de o nível de colesterol LDL.

Com consideração para as novas recomendações de tratamento com estatinas, as Normas agora fornecem a seguinte orientação de monitoramento lipídico: um perfil lipídico de triagem é razoável no momento do diagnóstico do diabetes, a uma avaliação médica inicial e/ ou na idade de 40 anos, e depois periodicamente.

Secção 9. complicações microvasculares e Cuidados com os pés
Para orientar melhor aqueles com alto risco de complicações do pé, as Normas enfatizam que todos os pacientes com pés insensíveis, deformidades nos pés, ou uma história de úlceras nos pés tenham seus pés examinados a cada consulta.

Seção 11. Crianças e Adolescentes
Para refletir novas evidências sobre os riscos e benefícios do controle glicêmico rígido em crianças e adolescentes com diabetes, as Normas agora recomendam uma HbA1C alvo de < 7

Seção 12. Gestão da Diabetes na Gravidez
Esta nova seção foi adicionada às Normas para fornecer recomendações relacionadas à gravidez e diabetes, incluindo recomendações sobre o aconselhamento pré-concepção, medicamentos, as metas de glicose no sangue, e monitoramento.


Um artigo recente escrito por Médicos de Família sublinha alguns pontos em especial para os MFC:

A metformina é quase sempre o primeiro medicamento de escolha em pacientes com diabetes tipo 2. Mas se a metformina não conseguir controlar a glicemia, nem sempre é clara qual é a melhor escolha de uma segunda droga. Estudos em andamento ainda tentam responder a essa pergunta.

Outro ponto é que as evidências reforçaram que a HbA1C abaixo de 7 ainda é a recomendação geral, a menos em pacientes mais velhos ou tem mais complicações. A boa notícia para muitas pessoas é que há um rol maior de medicamentos que podem ser usados ​​sem causar hipoglicemia, tornando mais fácil para atingir a meta da HbA1C

As recomendações da ADA apontam ainda que os descendentes asiáticos começam a desenvolver diabetes com pesos menores, ou seja, que o sobrepeso e obesidade não são "one-size-fits-all" e que para estas pessoas, um índice de massa corporal (IMC) de 23 está acima do peso ideal. Descendentes de asiáticos têm um maior risco de diabetes com peso menor é porque a sua gordura tende a depositar em torno de seus órgãos internos - conhecido como a gordura visceral - elevando o risco de resistência à insulina, um precursor da diabetes tipo 2. Por esta razão, a ADA recomenda que tipo 2 diabetes triagem em asiático-americanos deve começar quando seu IMC é de 23 ou superior, em vez de 25.

Por fim, o artigo dos MFC destacou o risco de doença cardíaca: Pessoas com qualquer diabetes (tipo 1 e tipo 2) têm um risco significativamente maior de desenvolver doenças cardíacas e a ADA recomendou o início do uso de estatinas em diabéticos acima de 40 anos, mesmo sem o colesterol elevado. Ou, seja, a visão é que se existe diabetes, existe risco cardiovascular. E se existe diabetes em pessoas entre 40 e 75 anos, existe a indicação formal de uma estatina.


Concluindo: 

O maior desafio no tratamento de pessoas com diabetes tipo 2 é o acúmulo de fatores de risco ao longo dos anos (as pessoas em geral vêm de uma a duas décadas de vida pouco saudável). A partir das diretrizes, fica mais fácil descobrir quais os medicamentos indicar, mas o desafio continua sendo cuidar de uma condição crônica, com foco na mudança de comportamento. 

Com as diretrizes, a ADA consegue dar um passo maior rumo a individualização do tratamento, o que de forma alguma substitui o juízo criterioso de cada caso e a decisão compartilhada. Quem é Médico de Família já sabe:

1) Método clínico Centrado na Pessoa;
2) Educação em saúde com foco na mudança de comportamento; e
3) Entender as crenças do paciente para saber qual o ponto a se abordar. 


Leia ainda:
Recomendações da ADA para abordagem de crianças com DM1.
P4: Diabetes frequentemente sobretratada em idosos
Medicina de Familia: Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência) 
P4: Metformina para prevenção de Diabetes


Acesse:

Acesso ao suplemento da ADA e todos os seus capítulos:


Acesso em especial aos artigos da ADA de maior destaque:

http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S3.full
http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S4.full


Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com