sábado, 28 de fevereiro de 2009

Risk-prediction model for future atrial fib deepens hopes for primary prevention February 27, 2009

Comentário: Evidências deste tipo devem ser observadas com cautela, dada a diferença entre populações, mas podem ser tomadas como referência. O interessante deste estudo é a robustez e as variáveis simples utilizadas para predição do resultado.

Framingham, MA- Investigators from the longitudinal study bearing this city's name have devised a risk-factor scoring system that allows individual patients without atrial fibrillation (AF) to predict their risk of developing the arrhythmia over 10 years [1].
Based on follow-up data from >4000 members of the Framingham cohort, the scoring system could potentially help "individuals or their physicians understand what their specific risk is over 10 years using simple risk factors that are easily assessed in a primary-care office, things that don't cost a lot [to identify or measure]," observed Dr Emelia J Benjamin (Boston University, MA) for heartwire.
A number of individual risk factors for AF have been proposed, but Benjamin says this is probably the first time they've been combined into this kind of system for predicting a person's absolute risk.
She is senior author on the report outlining the system, which appears in the February 28, 2009 issue of the Lancet with lead author Dr Renate B Schnabel (Johannes Gutenberg-University, Mainz, Germany).
Benjamin acknowledges that the AF-risk scores are currently likely to be more useful in a research setting than in clinical practice; there aren't any accepted treatments for preventing AF that have randomized, controlled trial support.
"We know a tremendous amount about how to prevent coronary heart disease. But the lifetime risk of atrial fib is about one in four, similar to the lifetime risk of heart failure, and we really know very little about how to prevent the onset of atrial fibrillation," she said.
On the other hand, there is tantalizing observational evidence that patients on statins or ACE inhibitors or those with high intake of omega-3 fatty acids may be at reduced risk of developing AF. It might be reasonable, then, to explore those possible treatments in primary-prevention trials, which traditionally are conducted first in high-risk populations, Benjamin notes.
The scoring system could make a contribution there, she said. "At least now we can say who's at increased risk of atrial fibrillation, and now we can talk about individual risk rather than aggregate risk. I think this sets up those types of trials."
According to an accompanying editorial from Drs David B Brieger and S Ben Freedman (University of Sydney, Australia), "primary prevention of atrial fibrillation has not been on our radar; even secondary prevention of the arrhythmia has not been recommended," since randomized trials have failed to show it superior to rate control for most patients [2].
"Thus, we have accepted that, in many settings, atrial fibrillation is an unavoidable evil and we are preoccupied with preventing complications, such as heart failure and stroke"—although, they write, changes may be in store given recent results of the ATHENA trial [3], in which secondary prevention of AF with the drug dronedarone significantly improved clinical outcomes.
"That effective primary prevention for this condition should have the same effect seems intuitive," Brieger and Freedman write. The AF-risk prediction model from Schnabel et al "is the first step in that direction."
Of 4764 persons aged >45 and without AF examined as part of the longitudinal study between 1968 and 1987, 10% developed AF over 10 years of follow-up.
In multivariate analyses, baseline patient features significantly and most closely related to future AF included age, sex, body-mass index, systolic blood pressure, treatment for hypertension, electrocardiographic PR interval, clinically important cardiac murmur, and heart failure. Devised from those risk factors, the scoring system assigned, for example, more points with advancing age (according to different scales for men and women) and more points the younger patients are at diagnosis of heart failure or a clinically important murmur.
Score totals of 5 or 8 indicated 6% or 16% 10-year risks for AF, respectively, for example, and a score of >10 meant a >30% risk. According to the system, 1% of patients in the cohort <65>65 years had >15% risks for AF, the group reports.
They validated the prediction model in a later cohort of 5152 Framingham participants also followed for 10 years. Incorporation of M-mode echocardiographic parameters from this second cohort didn't greatly improve the overall risk-prediction model.
Echocardiography, Benjamin said, "didn't particularly help with the average patient, but that's not to say that it can't be helpful in a specific context. Of 18 clinical subgroups that we looked at, the only ones in which it looked helpful were patients with established valvular disease or heart failure."
There are ways the scoring system could conceivably be of help to patients now, she proposed. For example, "for a patient at increased risk, say one with heart failure or who is obese or older, it might be worthwhile teaching them how to take their pulse, for example. What you don't want is for them to go into atrial fib and have the first manifestation be stroke."

Fonte: http://www.theheart.org/article/945057.do
Artigo original: Schnabel RB, Sullivan LM, Levy D, et al. Development of a risk score for atrial fibrillation (Framingham Heart Study): a community-based cohort study. Lancet 2009; 373:739-745.

terça-feira, 24 de fevereiro de 2009

Cancer de Mama reduz marcadamente após cessar terapia hormonal

Breast Cancer after Use of Estrogen plus Progestin in Postmenopausal Women - NEJM
(ou The continuing saga of WHI)

Um seguimento do Women's Health Initiative (WHI), aquele mesmo que gerou polêmica quanto a terapia de reposição hormonal em 2002, demonstra que a cessação da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) leva a queda acentuada nos casos de Câncer de Mama.

Após o estudo de 2002, o uso de TRH nos Estados Unidos caiu, e subsequentemente a incidência de Câncer de mama, sugerindo uma relação causa-efeito. Os autores analisaram os resultados do WHI e os números relativos ao Câncer de Mama.

Eles verificaram que havia menos diagnósticos de Câncer de Mama no grupo recebendo estrógeno + progesterona que no grupo recebendo placebo nos primeiros anos de estudo, mas o número de diagnósticos aumentaram ao longo dos 5-6 anose de intervenção.

O risco caiu rapidamente após a cessação do uso de medicações, com uma frequência similar de mamografias nos dois grupos, em um período de 2 anos, sugerindo mais uma vez uma relação direta entre TRH e Câncer de Mama.

O artigo não é de livre acesso, mas o New England propicia um período de 21 dias de teste para livre acesso a sua página.

Acesse o artigo.

segunda-feira, 23 de fevereiro de 2009

USPSTF e Screening de Cancer de Pele

Recomendações e racionalidade: As Recomendações da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), sua razoabilidade, e a evidência científica se direcionam para ações preventivas no contexto da atenção primária.

A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) conclui que a evidência é insuficiente (recomendação I) para preconizar ou contra-indicar o screening para câncer de pele através de exame completo corporal para detecção precoce de melanoma, carcinoma basocelular ou espinocelular.

Dentre as conclusões:

- Os benefícios do screening não estão comprovados mesmo em pacientes de alto risco.
- MFCs devem se manter alertas para lesões de pele com características de malignidade no contexto de exames físicos por outros motivos (vide abaixo).
- A USPSTF não examinou os desfechos relacionados a pesquisa de pacientes com síndromes familiares, tais como a síndrome FAM-M (familial atypical mole and melanoma)

As características de malignidade incluem lesões com assimetria, irregularidade de bordas e de coloração, variação de cores e diâmetro maior que 6 mm, ou lesões de modificação rápida, que devem ser biopsiadas.

Acesse as recomendações no site guidelines.gov (livre acesso).

Acesse o artigo publicado no Ann Int Med (livre acesso).

quinta-feira, 19 de fevereiro de 2009

Comportamento de médicos residentes altamente profissionais

A preceptoria de residência médica é hoje uma realidade para a medicina de família, que mais e mais se expande como base do nosso sistema de saúde. Este estudo americano aponta características que predizem a má-prática profissional.

Comportamentos não-profissionais na escola médica predizem consequências negativas com o profissionalismo durante a residência. Este estudo objetiva apontar quais são estes comportamentos.


Para baixar o artigo, clique aqui.

(Por Ricardo Alexandre)

quarta-feira, 18 de fevereiro de 2009

Consenso Espanhol para diagnóstico e tratamento do adulto com primeira crise epilética em contexto de urgência

Guía de práctica clínica de consenso de la Sociedad Andaluza de Epilepsia para el diagnóstico y tratamiento del paciente con una primera crisis epiléptica en situaciones de urgencia

A Revista de Neurología, da Espanha, lança o consenso da Sociedade Andaluza para diagnósico e tratamento do paciente com uma primeira crise epilética em situações de urgência.

Foi realizada revisão científica utilizando filtros de evidência científica no Medline, Tripdatabase, Biblioteca Cochrane Plus e DARE. A partir daí os autores.

O protocolo inclui 3 fases: diagnóstico da epileptogenicidade, integração crise/ quadro clínico e planejamento terapeutico, através de um algorítimo de decisão. As ferramentas fundamentais de cada fase são anamnese/ exame físico (fase 1) e exames complementares (fase 2), a partir das quais se elabora um esquema de decisão terapêutica.

O consenso está em espanhol e tem livre acesso mediante registro gratuito.

Acesso ao Artigo.

(Leonardo Savassi)

quarta-feira, 11 de fevereiro de 2009

Guidelines sobre Opióides para pacientes não acometidos por Câncer

Guidelines on Opioids in Noncancer Pain Issued

A American Pain Society e a American Academy of Pain Medicine lançam 25 recomendações no Journal of Pain.

Dentre elas:

- Antes de iniciar Terapia crônica com opióides, médicos deveriam realizar história e exame físico e medir o risco de abuso de substâncias;
- Médicos devem monitorar os pacientes para documentar o nível de funcionalidade e efeitos adversos;
- Pacientes com história de abuso de drogas deveriam receber terapia com opióides somente se puderem ser frequentemente monitorados.
- Pacientes em terapia opióide devem ter e identificar um médico responsável pelo seu cuidado global (nota: no caso o MFC é aquele que mais se aplica a esta responsabilidade).

Além disto, o Food and Drug Administration estadunidense (FDA) anunciou a necessidade de restringir o uso de opióides.

Guidelines in the Journal of Pain (Livre)
Site do FDA: risk evaluation for opioids (Livre)

Physician's First Watch - cobertura sobre as restrições do FDA sobre a prescrição de opióides (Livre)


(Leonardo Savassi)

quarta-feira, 4 de fevereiro de 2009

Uma visão econômica da prevenção de doenças

A prevenção de doenças sempre foi a opção e argumentação favorita da promoção em saúde. Os economistas argumentam que o dinheiro gasto em prevenção não poupa nada. Quem está certo?

Um artigo da JAMA discorre sobre isso.

Clique aqui para baixar.

Necessidade de rever a forma de se fazer protocolos

Artigo no JAMA sobre a necessidade de revisitar a forma como os protocolos estão sendo feitos.

Clique aqui para baixar.

terça-feira, 3 de fevereiro de 2009

Prevalência de fatores de risco para DCV em um município brasileiro

Jan 29, 2009
Prevalência de fatores de risco para doenças cardiovasculares entre homens de uma população urbana do Sudeste do Brasil

from Cadernos de Saúde Pública
O monitoramento dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares vem sendo indicado em todo o mundo. Nesse sentido, o objetivo do estudo foi estimar a prevalência de tabagismo, sobrepeso/obesidade, atividade física insuficiente, hipertensão arterial e pressão arterial limítrofe entre homens adscritos à Estratégia Saúde da Família em área urbana de Juiz de Fora, Minas Gerais, Região Sudeste do Brasil. Foi realizado um inquérito domiciliar com 217 homens, entre 20 e 49 anos, selecionados por meio de amostragem sistemática baseada em listagem de moradores desta faixa etária. O sobrepeso/obesidade foi o fator de risco de maior freqüência (43,3%; IC95%: 36,6-50,2). Os sedentários e irregularmente ativos fisicamente totalizaram 28% (IC95%: 22,2-34,6). O consumo de cigarros era hábito de 25,3% (IC95%: 19,7-31,7) da população. Foram classificados como hipertensos 24% (IC95%: 18,4-30,2) dos entrevistados e 19,4% (IC95%: 14,3-25,2) com pressão arterial limítrofe. A simultaneidade de dois ou mais fatores de risco foi encontrada em 45,2% da população. A magnitude das prevalências sugere que é preciso intensificar as estratégias de promoção de saúde voltadas para a população masculina.

Convergências e divergências conceituais em práticas preventivas em saúde

Saiu no cadernos de Saúde Pública
Jan 29, 2009
Que empowerment, qual Promoção da Saúde?Convergências e divergências conceituais em práticas preventivas em saúde

from Cadernos de Saúde Pública
Os múltiplos sentidos conferidos ao empowerment podem aproximá-lo de abordagens tanto conservadoras quanto críticas de Promoção da Saúde. Em roupagem conservadora, empowerment é tomado como fenômeno essencialmente individual, baseado na provisão de informação, e como transferência externa de poder em nome do bem comum. Nessa perspectiva, não são consideradas as relações entre "empowerment psicológico" e "comunitário". Em abordagem crítica, empowerment é visto como fenômeno relacional, que só se manifesta no jogo dialético de conflitos de interesses entre sujeitos, grupos e classes sociais. Nessa perspectiva, "empowerment psicológico" e "comunitário" são tomados como níveis micro e macro de análise, e as transformações sociais como resultado de mudanças simultâneas nestes níveis. O uso da noção de empowerment sem reflexões críticas e análises políticas das relações de poder na sociedade dissemina visões vagas, românticas e homogêneas de comunidade. Portanto, assumir o caráter relacional do empowerment significa aceitar sua interdependência com a noção de participação, sem a qual não há transformação social. Sendo assim, deve-se adotar postura vigilante acerca das múltiplas formas que o empowerment pode assumir nos discursos da Promoção da Saúde.

RAS

Urgência e Saúde da Família

Saiu no Cadernos de Saúde Pública.
Jan 29, 2009
Prevalência e fatores associados ao uso inadequado do serviço de emergência: uma revisão sistemática da literatura

from Cadernos de Saúde Pública
Esta revisão sistemática objetivou medir a prevalência e fatores associados ao uso inadequado do serviço de emergência, em adultos. Foram incluídos 31 artigos publicados nos últimos 12 anos. A prevalência de uso inadequado variou principalmente entre 20 e 40% e foi diretamente associada à idade e nível econômico. Mulheres, pessoas sem co-morbidades, menor gasto em saúde, sem médico regular ou local regular de cuidado e que consultavam por conta própria também consultavam mais inadequadamente com risco relativo variando entre 1,12 e 2,42. Dificuldades de acesso à atenção primária à saúde, como dificuldade de agendamento, maior time de espera para consultar e o local de atenção primária ficar menos time aberto por dia, também estiveram associados com uso inadequado. Esta revisão indica que problemas no acesso à atenção primária à saúde são determinantes de uso inadequado. Assim, a atenção primária à saúde necessita realizar um acolhimento qualificado, com uma triagem eficiente de forma a atender rapidamente os casos que não podem esperar. Além disso, é preciso esclarecer a população acerca das situações em que devem procurar o serviço de emergência.

RAS

segunda-feira, 2 de fevereiro de 2009

FDA baniu analgésico propoxifeno (Darvon, Darvocet)

Conselheiros do Food and Drug Administraytion (FDA) recomendaram banir a droga propoxyphene — Darvon (R) , ou Darvocet (R) (em associação com paracetamol) — Associated Press.

Concluiu-se que o medicamento leva a pouco alívio da dor, com alto potencial de abuso. O FDA recebeu mais de 3000 relatos de problemas graves relacionados a droga, incluindo suicídio, dependencia e overdose.

Não se sabe ainda como o FDA atuará sobre as recomendações do grupo de trabalho.

Associated Press coverage of vote (Free)
AP preview of advisory panel meeting (Free)
Manufacturer briefing materials for advisory panel meeting (Free PDF)