quarta-feira, 2 de julho de 2014

Ponte de mamária e novos stents medicamentosos melhoram prognóstico de pessoas com angina estável

Até pouco tempo, as evidências clínicas apontavam o tratamento medicamentoso como a melhor opção para o tratamento das pessoas com doença arterial crônica estável. Um dos estudos mais citados tem sido o COURAGE, que não encontrou benefício da angiografia quando acrescentada ao tratamento conservador.

Recentemente a revista The BMJ publicou uma revisão sistemática com meta-análise em rede para comparar uma série de procedimentos invasivos com o tratamento conservador. Os autores concluíram que a cirurgia de revascularização e os mais recentes stents medicamentos reduzem a taxa de mortalidade, de infarto agudo do miocárdio, e de novas revascularizações, em comparação ao tratamento medicamentoso sem procedimento invasivo.


Essa não é a primeira revisão sistemática sobre o assunto, mas é a primeira a mostrar benefício dos procedimentos invasivos. É verdade que a revisão utilizou uma técnica estatística sofisticada, e por ser mais recente teve mais dados para analisar. Mas o principal motivo do achado é que os estudos mais recentes mostraram resultados melhores. A técnica cirúrgicas melhoraram, com a ênfase na utilização de artérias mamárias em vez da veias safena; e surgiram novos stents medicamentosos, com resultados clínicos superiores aos antigos.

Dilatação coronariana por balão (sem colocação de stent), stents metálicos simples, e stents medicamentos antigos continuaram não mostrando benefício em estudos clínicos recentes.

Os autores tomaram o cuidado de verificar se o modelo estatístico estava adequado aos dados, e de realizar análises de sensibilidade analisando subconjuntos dos estudos. De uma forma geral, os resultados foram robustos; a principal diferença foi que, nos estudos mais recentes, os resultados da cirurgia de revascularização foram superiores aos dos estudos mais antigos.

Pessoalmente, eu estava um pouco preocupado pelos autores terem utilizado análise bayesiana, mas a distribuição prévia que eles utilizaram foi minimamente informativa, de forma que aumentou um pouco a precisão das estimativas sem introduzir viés importante. O suplemento online tem os dados da análise frequentista, cujos resultados foram essencialmente os mesmos.

Talvez a maior preocupação com este estudo é que alguns autores tiveram recentemente uma relação bem estreita com várias empresas da área da saúde, inclusive fabricantes de dispositivos de uso médico. No entanto, a pesquisa foi realizada com financiamento universitário, e boa parte dos autores não tinham conflitos de interesse.

Além disso, os estudos clínicos incluídos na revisão não incluíram pessoas muito doentes, de forma que para elas não podemos ter tanta certeza do que é melhor.

Em geral me preocupo com o fato de dispositivos médicos serem ainda menos testados do que os medicamentos antes de serem aprovados para comercialização. Por isso mesmo, geralmente é melhor não ser o primeiro a adotar alguma novidade. Mas, nesse caso, me parece que a questão está bem resolvida. Usar os medicamentos corretos é indispensável, mas acrescentar uma cirurgia de vascularização ou uma angioplastia com stent medicamentoso de última geração parecem contribuir para evitar que a situação se agrave. Só não vale fazer qualquer procedimento, como aqueles que continuam não tendo benefício comprovado.

Publicado originalmente por Leonardo Ferreira Fontenelle em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com