domingo, 22 de fevereiro de 2015

Corticóides em Pneumonia grave

Effect of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response 

A Randomized Clinical Trial

O uso de corticosteróides por via intravenosa pode levar a melhores resultados entre os pacientes hospitalizados com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave e respostas inflamatórias elevadas, segundo estudo clínico randomizado publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA). 

Entenda:

Os corticosteróides são agentes imunomoduladores de escolha: são baratos e universalmente disponíveis, tem um perfil de efeito adverso bem conhecido, não requerem a monitorização de níveis de droga, e agem exatamente como age a resposta orgânica ao stress.

A pneumonia adquirida na comunidade, por definição, é a infecção aguda do parênquima pulmonar em um indivíduo que a adquiriu na comunidade, ou seja, aquela que se manifesta antes ou dentro das primeiras 48 a 72 horas de internação.

A PAC pode ser avaliada quanto a sua gravidade pelo PSI (Pneumonia Severity Index), que constitui-se numa série de fatores demográficos, clínicos e laboratoriais, ou pelo sistema CURB-65: 
C = confusão mental – minimental < 8; 
U = uréia > 7 mmol/L; 
R (respiratory rate) ≥ 30/min)
B (blood pressure) = PA sistólica < 90 mmHg ou diastólica ≤ 60 mmHg).
65 - idade superior a 65 anos. 


Esse último tem valor preditivo negativo (VPN) em torno de 97% para o diagnóstico de pneumonia grave.  

Corticosteróides têm sido utilizados para uma vasta variedade de doenças médicas. Seu uso para doenças agudas sempre foi controverso, sendo igualmente polêmica sua indicação em situações de pneumonia adquirida na comunidade, choque séptico, e a síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).




O que este estudo traz:


Cerca de 120 adultos com pneumonia grave e os níveis de proteína C-reativa acima de 150 mg / L na admissão foram randomizados para receber metilprednisolona IV (0,5 mg / kg a cada 12 horas) ou placebo durante 5 dias, com início dentro do prazo de 36 horas de internação. Todos os pacientes também receberam antibióticos.

 O desfecho primário - um composto de itens de falha de tratamento - ocorreu menos frequentemente com esteróides do que com placebo (13% vs. 31% dos pacientes). Esta diferença deveu-se a uma redução na progressão radiográfica em 3-5 dias com metilprednisolona. A mortalidade hospitalar não diferiu entre os grupos.

 Os autores defendem que, se replicados, esses achados apoiariam o uso de corticosteróides como tratamento adjuvante nesta população clínica. 

E eles estão certos: é necessário, por exemplo, confirmar que menos progressão radiográfica (um dos elementos definidores de sucesso ou falha no tratamento) pode de fato levar a uma menor mortalidade. Ou seja, que os desfechos que realmente importam na abordagem das PAC (como óbito, tempo de internação, necessidade de CTI ou morbidade associada) sejam medidos, e não desfechos intermediários (de melhora radiológica)


Leia o resumo traduzido:

Importância
 Em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, falência de tratamento está associado à resposta inflamatória excessiva e piores resultados. Os corticosteróides podem modular a liberação de citocinas nesses pacientes, mas o benefício desta terapia adjuvante permanece controverso.


Objetivo

  Avaliar o efeito de corticosteróides em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave e resposta inflamatória associada alta.


Design, Ambiente, e os participantes

  Multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, realizado em três hospitais de ensino de espanhol envolvendo pacientes tanto com pneumonia adquirida na comunidade grave e uma alta resposta inflamatória, que foi definido como um nível de proteína C-reativa superior a 150 mg / L no momento da admissão. Os pacientes foram recrutados e acompanhados de junho de 2004 a fevereiro de 2012.


Intervenções

  Os pacientes foram randomizados para receber um bolus intravenoso de 0,5 mg / kg por 12 horas de metilprednisolona (n = 61) ou placebo (n = 59) durante 5 dias iniciados dentro de 36 horas de internação.


Principais resultados e Medidas

  O desfecho primário foi a falha do tratamento (desfecho composto de fracasso precoce definido como [1] deterioração clínica indicada pelo desenvolvimento de choque [2], necessidade de ventilação mecânica invasiva não está presente na linha de base, ou [3] a morte dentro de 72 horas de tratamento; ou desfecho composto de falha do tratamento final definido como [1] progressão radiográfica, [2] persistência de insuficiência respiratória grave, [3] o desenvolvimento de choque [4], necessidade de ventilação mecânica invasiva não está presente na linha de base, ou [5] entre a morte 72 horas e 120 horas após o início do tratamento, ou ambos falha do tratamento precoce e tardia). A mortalidade hospitalar foi um resultado secundário e eventos adversos foram avaliados.


Resultados

  Houve menos falha do tratamento entre os pacientes do grupo de metilprednisolona (8 pacientes [13%]), em comparação com o grupo placebo (18 pacientes [31%]) (P = 0,02), com uma diferença entre os grupos de 18% (95% Cl, 3% a 32%). O tratamento com corticosteróides reduziu o risco de falha do tratamento (odds ratio, [IC 95%, 0,14-0,87] 0,34; P = 0,02). A mortalidade hospitalar não diferiu entre os dois grupos (6 pacientes [10%] no grupo de metilprednisolona vs 9 pacientes [15%] no grupo placebo, p = 0,37); a diferença entre os grupos foi de 5% (IC de 95%, 6% para 17%). A hiperglicemia ocorreu em 11 pacientes (18%) no grupo de metilprednisolona e em 7 pacientes (12%) no grupo de placebo (P = 0,34).


Conclusões e Relevância

  Entre os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave e resposta inflamatória inicial elevada, o uso agudo de metilprednisolona em comparação com placebo diminuiu a falha de tratamento. Se replicados, esses achados apoiariam o uso de corticosteróides como tratamento adjuvante nesta população clínica.


Registro do estudo: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00908713


Acesse o artigo:




Saiba mais:

Para saber mais sobre PSI e CURB-65, a SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA tem uma revisão de 2011 interessante:


Bem como a Diretriz Clínica (de 2009): 








Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com