terça-feira, 24 de fevereiro de 2015

P4: Propedêutica inadequada por imagem para cefaleia descomplicada dobrou em 10 anos!

Trends in the Ambulatory Management of Headache: Analysis of NAMCS and NHAMCS Data 1999–2010


A gestão da dor de cabeça tem sido discordante do que determinam os Guidelines - por exemplo, o uso de imagem avançada e encaminhamento para outros médicos - e essa discordância dobrou entre 1999 e 2010, de acordo com um estudo publicado no Journal of General Internal Medicine.


Entenda:

A cefaleia figura-se entre os doze principais motivos de consulta na Atenção Primária a Saúde (APS), sendo que até 70% da população terá ao menos um episódio de cefaleia durante um ano.

O manejo da cefaleia é eminentemente clínico e exames complementares são a exceção. Não apenas por uma questão de racionalidade de custos, mas porque o encaminhamento para exames pode adiar a atenção necessária. 

O Capítulo de Cefaleias do Tratado de MFC de Gusso e Lopes (2012) compila os seguintes sinais de alerta - "red flags" - que sugeririam a necessidade de propedêutica complementar ao invés de iniciar o tratamento:

  • Sinais de doenças sistêmicas graves (como meningismo, petéquias, confusão mental)
  • Sinais de alterações clínicas neurológicas
  • Início súbito ou recente e/ou associado a dor cervical
  • Início após 50 anos de idade 
  • História de trauma recente
  • Olho vermelho e papilas medianas, sugerindo glaucoma
  • Cefaleias progressivas
  • Cefaleias relacionadas ao esforço 


O aconselhamento para cefaleia exige medidas simples, de mudança de estilo de vida,  mesmo o tratamento pode ser feito sem uso de medicamentos em boa parte dos casos, ou com medicamentos simples. Assim, a necessidade de exames complementares é uma exceção. 




Veja também:
Medicina de Familia: "Migranea" em população rural cubana
Medicina de Familia: Cefaléia e abuso de medicação: cronicidade?


O que este estudo traz:

Usando dados de duas pesquisas nacionais (NAMCS e NHAMCS), os pesquisadores estudaram cerca de 9.400 consultas ambulatoriais específicas para dor de cabeça nesse período, o que tem representação para cerca de 144 milhões de consultas de norte-americanos. Pacientes com sintomas que sugeriram outros diagnósticos que não a dor de cabeça simples foram excluídos.

Aconselhamento de estilo de vida para prevenção de dor de cabeça - uma abordagem de primeira linha em diretrizes baseadas em evidências - caiu de 24% das consultas em 1999-2000 para 19% em 2009-2010. Ao mesmo tempo, a utilização de tomografia computadorizada e ressonância magnética aumentou (de 7% para 14%), assim como as referências a outros médicos (7% a 13%).



 Os resultados foram semelhantes em pacientes com enxaqueca versus dor de cabeça não-enxaqueca, e naqueles com cefaleia aguda versus cefaleia com sintomas crônicos. 

Ou seja, nos Estados Unidos os médicos estão cada vez mais solicitando exames de imagem avançados e referindo seus pacientes a outros médicos - subespecialistas focais - enquanto oferecem cada vez menos aconselhamento de estilo de vida a seus pacientes (o que provavelmente tem o maior potencial de resolução do problema).

A pergunta que me faço é... por que estamos sendo cada vez mais intervencionistas se as evidências nos mostram o contrário? 

Seria a tal "medicina defensiva"? ou reflexos de uma pior formação? ou ainda... seria o medo de errar "para menos" - mesmo sabendo que errar para mais é tão iatrogênico quanto?



Leia o abstract traduzido:

Fundo
Dor de cabeça é uma queixa freqüente e entre os motivos mais comuns para consultar um médico.

Objetivo
Caracterizar as tendências de 1999 a 2010, na gestão da dor de cabeça.

Projeto
Análise longitudinal de tendências.

Dados
Amostra nacionalmente representativa de consultas médicaspara dor de cabeça do National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) e do National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), excluindo consultas com "bandeiras vermelhas" (sinais de alerta), tais como déficit neurológico, câncer ou trauma.

Principais Medidas
Uso de imagem avançada (TC / MRI), opióides / barbitúricos e encaminhamentos para outros médicos (indicadores de orientação-discordantes), bem como aconselhamento sobre as modificações do estilo de vida e uso de medicações preventivas, incluindo verapamil, topiramato, amitriptilina, ou propranolol (guideline-concordante durante o período de estudo). Foram analisados os resultados por meio de regressão logística, o ajuste para as características do paciente e do médico, e ponderados para refletir estimativas populacionais estadunidenses. Além disso, resultados foram estratificados com base na enxaqueca versus não-enxaqueca, sintomas agudos versus crônicos, e se o clínico se auto-identificava como o médico da atenção primária.

Principais Resultados
Foram identificadas 9.362 consultas para dor de cabeça, o que é representativo de um número estimado de 144 milhões de visitas durante o período do estudo. Quase três quartos dos pacientes eram do sexo feminino, sendo a idade média de cerca de 46 anos. Uso de TC / MRI subiu de 6,7% de visitas em 1999-2000 para 13,9% em 2009-2010 (não ajustados, p < 0,001), e encaminhamentos para outros médicos aumentaram de 6,9% para 13,2% (p = 0,005). Em contraponto, o aconselhamento médico diminuiu de 23,5% para 18,5% (p = 0,041). O uso de medicamentos preventivos aumentou de 8,5% para 15,9% (p = 0,001), enquanto que opiáceos / barbitúricos permaneceram inalterados, em aproximadamente 18%. Tendências ajustadas foram semelhantes, assim como os resultados após estratificação por enxaqueca versus não-enxaqueca e apresentação aguda contra crônica. Médicos de cuidados primários tinham menor chance de encomendar TC / MRI (OR 0,56 [0,42, 0,74]).

Conclusões
Ao contrário do que muitas diretrizes, os médicos estão cada vez mais a encomenda de imagem avançado e referindo-se a outros médicos e, freqüentemente, oferecendo menos aconselhamento de estilo de vida a seus pacientes. A gestão da dor de cabeça representa uma oportunidade importante para melhorar o valor dos cuidados de saúde dos EUA.


Acesse:

Artigo do Journal of General Internal Medicine (o PDF está disponível para download):




Saiba mais:

Guideline do Institute of Clinical System Improvement (ISIC): 




Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com