sábado, 28 de fevereiro de 2015

Desfechos clínicos dos betabloqueadores para IAM: meta-análise

Clinical Outcomes with β-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomized Trials

Estudo publicado no Am J Med. 2014 de outubro de 2014 questionou o uso de Beta-bloqueadores para o Infarto Agudo do Miocárdio.


Entenda:


O Infarto Agudo do Miocardio (IAM) é uma das condições cardiológicas mais comuns em todo o mundo, resultante de uma série de fatores de risco como sedentarismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes, tabagismo e stress, que se agrava ao longo da idade.

As síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI) incluem a angina instável e o próprio IAM

Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediária ou baixa de apresentarem SIMI sem supradesnível do segmento ST, como na tabela a seguir:

 (clique para ampliar)

E todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem eventos cardíacos maiores (Ver a tabela a seguir).

(clique para ampliar)

Pacientes com IAM ou suspeita de SIMI devem realizar eletrocardiograma (ECG), idealmente em até 10 minutos após a chegada do paciente ao hospital e o ECG deve ser repetido nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6 horas.


Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SIMI na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6-9 horas após (preferencialmente 9-12 horas após o início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. O CK-MB massa e troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha de acordo com os seguintes critérios: 

  1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução. 
  2. Valor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que o limite superior da normalidade em 2 amostras sucessivas; valor máximo de CK-MB acima de 2 vezes o limite máximo da normalidade em 1 ocasião, durante as primeiras horas após o evento. 

Na ausência de CK-MB ou troponina, CK total acima de 2 vezes o limite superior pode ser utilizado, mas este biomarcador é consideravelmente menos satisfatório do que a CKMB.


 Um resumo de indicações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para exames está no quadro a seguir:


Indicação de exames no IAM e SIMI

  1.  ECG: na admissão e no mínimo mais um em até 6 horas. 
  2. Marcadores bioquímicos: na admissão, 6-9 horas, opcional na 4a hora e 12a hora.
  3. Ergometria: pacientes de baixo risco, após 6 horas de observação e em até 12 horas. 
  4. Ecocardiografia: afastar outros diagnósticos ou suspeita de complicação 
  5. Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia ou cintigrafia miocárdica): como alternativa à ergometria

Quanto ao tratamento, uma forma de lembrar a indicação inicial da abordagem medicamentosa do IAM é o acróstico MONAB (ou MONAB-C) que indicariam as medidas iniciais para o tratamento do infarto:


  • Morfina em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência C) ou benzodiazepínicos em pacientes de alto risco (nível de evidência: C)
  • Oxigênioterapia em pacientes com risco intermediário e alto (nível de evidência: C)
  • Nitrato em pacientes com risco intermediário e alto (nível de evidência: C).
  • AAS em todos pacientes. (nível de evidência: A) e adição de clopidogrel ao AAS em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência: A).
  • Beta-bloqueadores VO em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência: B)
  • Captopril (inibidores da ECA) em pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabete melito (nível de evidência: A), ou em todos pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência B), sendo bloqueadores dos receptores da angiotensina II opções para pacientes de risco intermediário e alto com contraindicação aos inibidores da ECA (nível de evidência: C).


Frente a estas recomendações, o estudo a seguir traz novas evidências ao questionar o "B" - ou seja - os Beta bloqueadores - na abordagem do IAM. 


O que este artigo traz:

Os autores realizaram uma revisão sistemática sobre a eficácia dos beta-bloqueadores no IAM nas épocas pré-reperfusão e reperfusão, após excluir ensaios que não se enquadrassem na avaliação dos beta-bloqueadores no IAM (por exemplo, estudos que comparassem um beta-bloqueador com outro). 


Ao avaliar os períodos pré-reperfusão e reperfusão os autores concluem que o efeito da era pré-reperfusão na redução da mortalidade ocorria apenas na era pré-reperfusão, perdendo seu efeito na era da reperfusão (quando o objetivo primordial passou a ser reperfundir rápido para preservar músculo).

Além disso, os autores apontam que a redução da morbidade (IAM e angina) se deu as custas de mais insuficiência cardíaca congestiva, mais choque cardiogênico e com um número considerável de descontinuação do tratamento. 

Ou seja, ao se centrar as evidências na era da reperfusão precoce, os efeitos dos Beta-bloqueadores parecem ser diminutos e contrabalançados por riscos, o que torna na verdade seus benefícios pouco importantes, ainda mais que o desfecho mais importante (mortalidade) parece suplantado pela introdução da reperfusão precoce/ inicio precoce do AAS e estatinas. 

Aos poucos, então o MONAB-C vai voltando a ser apenas MONA. 


Veja o Abstract Traduzido:

TEMA:Existe um debate sobre a eficácia dos β-bloqueadores no infarto do miocárdio e sua duração de uso necessária  na prática contemporânea.
MÉTODOS:Foi realizado um MEDLINE / EMBASE / pesquisa CENTRAL para ensaios clínicos randomizados avaliando β-bloqueadores em infarto do miocárdio com pelo menos 100 pacientes cadastrados. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa. A análise foi realizada em ensaios estratificando a era da reperfusão (mais de 50% de reperfusão ou recebendo aspirina / estatina) ou ensaios da era pré-reperfusão.
RESULTADOS:Sessenta ensaios com 102.003 pacientes preenchiam os critérios de inclusão. Nos ensaios de infarto agudo do miocárdio, uma interação significativa (P interaction = 0,02) foi observada tal que β-bloqueadores reduziu a mortalidade na era pré-reperfusão (relação de taxa incidente [TIR] = 0,86; 95% intervalo de confiança [IC], 0,79-0,94), mas não na era da reperfusão (IRR 0,98; 95% CI, 0,92-1,05). Na era pré-reperfusão, β-bloqueadores reduziram a mortalidade cardiovascular (IRR 0,87; 95% CI, 0,78-0,98), infarto do miocárdio (IRR 0,78; 95% CI, 0,62-0,97) e angina (IRR 0,88; 95% CI , 0,82-0,95), não havendo diferença para outros desfechos. Na era da reperfusão, β-bloqueadores reduzida infarto do miocárdio (IRR 0,72; 95% CI, 0,62-0,83) (número necessário para tratar para beneficiar [NNTB] = 209) e angina (IRR 0,80; 95% CI, 0,65-0,98) (NNTB = 26) à custa de aumento na insuficiência cardíaca (IRR 1,10; 95% CI, 1,05-1,16) (número necessário para tratar de prejudicar [nnª] = 79), choque cardiogênico (IRR 1,29; IC 95%, 1,18 -1,41) (nnª = 90), e descontinuação da droga (IRR 1,64; 95% CI, 1,55-1,73), sem nenhum benefício para outros desfechos. Benefícios para infarto do miocárdio recorrente e angina na era da reperfusão pareceram ser de curto prazo (30 dias).
CONCLUSÕES:Na prática contemporânea do tratamento do infarto do miocárdio, β-bloqueadores não têm nenhum benefício na mortalidade, mas reduzem o infarto do miocárdio recorrente e angina (de curto prazo) à custa de aumento de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e descontinuação da droga. Os autores das diretrizes deveriam reconsiderar a força de recomendações para β-bloqueadores pós-infarto.


Saiba mais:
Beta bloqueadores para IAM em pessoas com DPOC!!!
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Níveis pressóricos alvo: abaixo de 140x90 mmHg?


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Leia também:

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST:




Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com