quinta-feira, 26 de fevereiro de 2015

P4: Metformina para prevenção de Diabetes?

Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program

Os benefícios de Metformina para a prevenção do diabetes parecem ser limitados aos pacientes de maior risco, de acordo com uma análise dos dados do estudo do Programa de Prevenção de Diabetes, publicado no British Medical Journal (BMJ). 


Entenda:

Já foi aventado o uso de metformina até mesmo para a prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2 em pessoas com qualquer história familiar. Aliás, a metformina já foi tão bem elogiada ao ponto de termos endocrinologistas brincando com o fato, dizendo que Metformina deveria fazer parte do café da manhã, ou que tudo que termina com "ina" em Diabetes é bom. 

Exageros a parte (mesmo porque o risco de acidose lática ainda não foi descartado e a excreção é renal), desde 2002 sabe-se que a prevenção com metformina reduz a incidência de diabetes em pessoas de alto risco, embora seja menos eficaz que a intervenção direcionada ao estilo de vida. E tem-se a clara noção de que pacientes de alto risco podem se beneficiar mais.  Veja o link ao final dessa postagem

A American Diabetes Association no início de 2015 reforçou esta recomendação: o uso da metformina para a prevenção da diabetes tipo 2 pode ser considerado em pacientes com intolerância a glicose (nível A de evidência), glicemia de jejum alterada (nível E), ou uma Hemoglobina glicada entre 5,7-6,4%  (nível E), especialmente para aqueles com IMC > 35 kg / m2, com idade < 60 anos e mulheres com diabetes mellitus gestacional prévia (nível A). Veja o link para as recomendações sobre prevenção da ADA ao final dessa postagem


O que este estudo aponta:

Parece que ao se pesar danos e benefícios, somente nos pacientes de maior risco se beneficiariam do uso de metformina preventiva da Diabetes Mellitus. 

Os pesquisadores estudaram mais de 3000 pacientes com alto risco de diabetes tipo 2 que haviam sido escolhidos aleatoriamente para receberem tratamento com metformina, uma intervenção de estilo de vida, ou placebo. 

Os participantes foram divididos em quartis de risco de base de acordo com fatores como a glicose plasmática em jejum e os níveis de hemoglobina A1c. 

Durante cerca de 3 anos de seguimento, a terapia de metformina foi associado a uma redução do risco absoluto de 21% para diabetes entre os pacientes no quartil mais elevado de risco de base (número necessário para tratar para prevenir um caso, 4,6); pacientes nos quartis mais baixos experimentado pouco benefício. A intervenção de estilo de vida também beneficiou o grupo de maior risco a mais, mas os benefícios foram vistos nos quartis mais baixos também. 


Características
1º quartil (n=766)
2º quartil (n=766)
3º quartil (n=766)
4º quartil (n=766)
Todos (n=3064)
Risco de DM2
Probabilidade prevista, IC
1.1-9.5%
9.5-15.1%
15.1-27.0%
27.0-99.8%
Probabilidade prevista, média
6.9%
12.0%
20.1%
44.6%
20.9%
Taxa real observada de conversão para DM2
Taxa observada, média (eventos)
7.1% (46)
13.7% (88)
23.4% (155)
42.9% (297)
21.9% (586)
Taxa grupo placebo, média (eventos)
8.3% (19)
17.8% (37)
29.1% (73)
59.6% (140)
29.1% (269)
Taxa da Metformina, média (eventos)
9.6% (21)
14.9% (32)
24.4% (53)
38.2% (86)
21.9% (192)
Taxa das mudanças no estilo de vida, média (eventos)
3.4% (6)
8.6% (19)
15.5% (29)
31.3% (71)
14.8% (125)
Efeito das intervenções
Hazard ratio, metformina (IC 95%) (versus placebo)
1.07 (0.57 a 2.01)
0.79 (0.49 a 1.28)
0.82 (0.57 a 1.18)
0.44 (0.33 a 0.59)
0.67 (0.55 a 0.81)
Hazard ratio, intervenções no estilo de vida (IC 95%) (versus placebo)
0.30 (0.12 a 0.75)
0.45 (0.26 a 0.79)
0.43 (0.28 a 0.67)
0.34 (0.25 a 0.46)
0.42 (0.34 a 0.52)

O quadro acima - uma tradução e explicação do mesmo quadro do artigo - demonstra claramente que, embora no global de pessoas sob risco de DM2 a metformina funcione como fator de prevenção, ao se estratificar em quartis, somente as pessoas no quartil mais elevado, ou seja, aquelas em maior risco, se beneficiam claramente do uso de metformina, não cruzando a linha entre a redução do risco e a inoquidade. Com isso, pode-se pensar em reduzir o supratratamento - overtreatment - e tornar a prevenção de diabetes muito mais eficiente, eficaz e centrado no paciente. 



Leia também:
Medicina de Familia: Metformina e insuficiência renal: maior segurança no uso.
Medicina de Familia: Terapia Oral para DM-2 baseada em evidências  



Veja o Resumo traduzido:


Objetivo

Determinar se alguns participantes do Programa de Prevenção de Diabetes eram mais ou menos susceptíveis de beneficiar de metformina ou de um programa de modificação do estilo de vida estruturado.


Projeto
Análise post hoc do Programa de Prevenção de Diabetes, um estudo randomizado controlado.

Cenário
Pacientes ambulatoriais.

Participantes
3060 pessoas sem diabetes, mas com evidência de metabolismo da glicose prejudicada.

Intervenção
Grupos de intervenção receberam metformina ou um programa de modificação do estilo de vida com os objetivos de perda de peso e atividade física.

Parâmetro principal
Desenvolvimento de diabetes, estratificado pelo risco prévio de desenvolvimento de diabetes de acordo com um modelo de previsão de risco de diabetes.

Resultados
Dos 3.081 participantes com alteração no metabolismo da glicose no início do estudo, 655 (21%) evoluíram para diabetes dentro de uma mediana 2,8 anos de seguimento. O modelo de risco de diabetes teve boa discriminação (estatística C = 0,73) e calibração. Embora a intervenção de estilo de vida variasse desde uma maior redução do risco absoluto de seis vezes no quartil de mais alto risco do que no quartil de menor risco, os pacientes no quartil de risco ainda tiveram benefício substancial (redução de risco absoluto em três anos de 4,9% v 28.3% no quartil mais alto risco; números necessário para tratar (NNT) de 20,4 e 3,5, respectivamente). O benefício da metformina, no entanto, foi observado quase inteiramente em pacientes no quartil topo de risco de diabetes. Nenhum benefício foi visto no quartil de menor risco. Os participantes do maior quartil de risco médio de três anos tiveram  21,4% de redução do risco absoluto (NNT de 4.6).

Conclusões
Os pacientes com alto risco de diabetes têm variação substancial na sua probabilidade de receber benefício de tratamentos para prevenção de diabetes. Usando este conhecimento pode diminuir o overtreatment e fazer a prevenção de diabetes muito mais eficiente, eficaz e centrado no paciente, desde que a tomada de decisão seja baseada em uma ferramenta de predição de risco precisa.


Acesse:

Artigo do BMJ (Free) 





Saiba mais:

NEJM: Redução na incidência de DM2 com metformina ou mudanças no estilo de vida




Recomendações da ADA para prevenção da DM2 (2015):






 Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com