Implementação das Diretrizes de Triagem lipídica em crianças na APS

Implementation of Lipid Screening Guidelines in Children by Primary Pediatric Providers
J Pediatr. 2014; 164; 572-576

ENTENDA:

As diretrizes publicadas em 2011 para triar o perfil lipídico de crianças de 9-11 anos e 17-21 anos apontam que se deveria promover a triagem universal em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos. Parte dos motivos para esta recomendação foi de que o rastreamento com base apenas na história familiar poderia não triar até metade de todas as crianças com níveis elevados de lipídios.

As diretrizes estão publicadas no seguinte artigo:

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-S256.

A entidade Bright Futures - que traz boas recomendações e análises baseadas em melhores evidências - também endossou a triagem em:

Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2008. http://brightfutures.aap.org/ Accessed July 1, 2014.

[Os links para estes artigos e outros de interesse estão ao final desta postagem]

Para determinar a adesão dos trabalhadores a esta recomendação, um estudo publicado no The Journal of Pediatrics entrevistou 548 profissionais de Minnesota (taxa de resposta de 39%) sobre o seu conhecimento das orientações e comportamentos de teste. Os entrevistados incluíram pediatras (36,7%), médicos de família (37%), clínicos gerais (11%), enfermeiros (5,5%), paramédicos (1,6%), e subspecialistas pediátricos (5,3%). Apenas 16% dos entrevistados trabalhava em uma universidade ou ambiente acadêmico.

Os resultados apontaram que:

• 16% dos entrevistados realizava triagem lipídica universal,
• 50% rastrevam com base em qualquer história familiar ou fatores de risco do paciente,
• 34% não realizavam triagem lipídico em crianças.

Aproximadamente dois terços dos entrevistados não estavam familiarizados com os valores normativos para estudos laboratoriais lipídico pediátricos. Preocupações financeiras não foram consideradas barreiras ao rastreio lipídico, e os entrevistados identificaram falta de familiaridade com as orientações (31%) e desconforto ao abordar distúrbios lipídicos (42%) como as barreiras mais prevalentes em realizar o rastreio lipídico universal.

A princípio, pode parecer que mais provedores de saúde estão resistentes à decisão sobre a implantação da triagem lipídica universal. A maioria não tinha familiaridade com a gestão da clínica dos distúrbios lipídicos, e 57% deles se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças. 

Os autores lamentam que, tendo em conta os seus resultados, a prevalência de triagem lipídica universal agora não variou significativamente em relação a encontrada em estudos entre 1988 e 1995. Por outro lado, identificaram vários pontos de alavancagem que poderiam melhorar a prática:

• As orientações 2011 precisariam ser reforçadas para prestadores de cuidados pediátricos.
• Haveria necessidade de mudar a logística para rastreio universal na idade de 9-11 anos (independentemente da história familiar)
• A obtenção fora do jejum, dos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL) como o primeiro teste de rastreio poderia ajudar a implementação.
• O rastreio também deveria ser recomendado para crianças menores, com uma história familiar positiva de um evento cardiovascular precoce ou se a criança é obesa ou hipertensos.

DISCUSSÃO:

A triagem universal foi motivo de debate em vários canais científicos. No MEDSCAPE, por exemplo, foi ressaltado que o painel de NHLBI não incluiu o custo em sua análise, desde o custo do próprio teste de laboratórioaté o de todas as intervenções posteriores a um teste positivo, para fina de avaliação do custo-efetividade da triagem universal.

Outro ponto refere-se a tão reforçada aqui "prevenção quaternária", ou seja, avaliar o dano potencial que pode causar às crianças. A triagem universal teria o viés de encontrar "anomalias fisiológicas" e criar a doença em pessoas saudáveis para tratá-las. Se a triagem universal for implantada, os debatedores do MEDSCAPE apontam que cerca de 20% -50% das crianças terão testes positivos que exigem, no mínimo, o reteste, e que crianças geralmente felizes e saudáveis agora têm uma doença, com toda a carga de ansiedade e estresse familiar relacionados. Além disso, mulheres têm em média níveis de lipídios mais elevados e a idade-alvo de 9-11 anos é uma faixa muito vulnerável, em termos de potencial para transtornos alimentares. 

E por fim há a necessidade de se debater os riscos potenciais do tratamento, seja pela função renal, sejam pelos riscos de rabdomiólise. Se 200.000 crianças passam a ser candidatas ao tratamento medicamentoso na triagem universal, são necessários dados de longo prazo sobre o uso de estatinas em crianças, e os dados existentes são de 2-3 anos, a partir de ensaios em crianças com hipercolesterolemia familiar - ou seja, dados de curto prazo.

Pode-se aqui defender uma mudança de paradigma no tratamento da dislipidemia na infância, como o resultado dos exames sendo mais um argumento clínico para indicar a prática de atividades físicas e uma dieta saudável, mas isto não é o que o guideline aponta como padrão-ouro no tratamento. 

Quanto ao estudo de Minnesota, chama a atenção o fato de que os profissionais da atenção primária tiveram menos preocupação com a prevenção quaternária e mais falta de conhecimento ou dificuldade de abordar as novas diretrizes.  

Dois corolários da prevenção quaternária me parecem claros aqui: 

• O primeiro é de que "tudo que é universal faz mal". Obviamente, essa não é uma regra "100%", pois a vacinação universal e alguns testes de rastreio realmente parecem ser eficazes na prevenção de cânceres e doenças crônicas. Porém, é preciso ao menos entender que tudo que é universal deve ser visto com muita cautela, sob a ótica tanto da Medicina Baseada em Evidências, quanto da Economia da Saúde. 

• O segundo é o de diferenciar fatores de risco de doenças. "Mongering diseases" é um termo que sugere que há doenças que são "produzidas" para fins secundários. A dislipidemia, assim como hipertensão, deveria ser encarada como um fator de risco, e não como uma doença em si, tendo em vista que o desfecho final é a prevenção de eventos cardiovasculares, e não a redução dos lípides em si. 

LEIA O RESUMO TRADUZIDO

Objetivo Avaliar a sensibilização e implementação de diretrizes lipídicas entre prestadores de cuidados pediátricos primários.
Desenho do estudo Uma pesquisa online foi administrada a prestadores de atenção primária pediátrica (n = 1488): pediatras, medicina de família / clínica geral, e paramédicos (enfermeiros e outros) em Minnesota. O levantamento foi realizado durante 12 semanas em 2012-2013. Um questionário de múltipla escolha foi utilizado para avaliar as atitudes de conhecimento, de triagem e de gestão dos participantes em relação a orientações lipídicas pediátricos.
Resultados A taxa de resposta global foi de 39% (n = 548 de 1402 de sucesso e-mails). Os entrevistados eram principalmente pediatras e Médicos de Família (37% cada), seguidos por clínicos gerais (11%) e praticantes avançados (enfermeiros, 5,5%; assistentes do médico, 1,6%). Embora 74% dos prestadores acreditavam que a triagem e tratamento de lipídios reduziria futuro risco cardiovascular, 34% não realizou a triagem, 50% rastreada seletivamente, e apenas 16% realizaram a triagem universal. Pediatras eram mais propensos a cumprir, com 30% de realizar a triagem universal e 41% a realização da triagem seletiva. Entre as barreiras percebidas para a triagem, os provedores relataram desconforto tratar distúrbios lipídicos (43%) e falta de familiaridade com as diretrizes de triagem (31%). A maioria (83%) se sentia desconfortável com a gestão dos distúrbios lipídicos, e 57% se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças.
Conclusão Estes dados reforçam a necessidade de educar mais os profissionais de saúde e fornecer informações facilmente acessíveis sobre o exame e tratamento de distúrbios lipídicos infância.

ACESSO AO ARTIGO:

ACESSO AO GUIDELINE:

OU

ACESSO A RECOMENDAÇÃO DA BRIGHT FUTURES:





DOIS CONTRAPONTOS A TRIAGEM UNIVERSAL:



E TAMBÉM:





Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Recomendações da AAP sobre Avaliação de Fraturas em crianças

Evaluating Children With Fractures for Child Physical Abuse

Os recentes avanços na compreensão das causas de fraturas tornaram mais fácil identificar vítimas de abuso infantil, de acordo com um relatório da Academia Americana de Pediatria (AAP). 

Em lactentes e crianças , abuso físico é responsável por 12 a 20 por cento das fraturas. No relatório clínico  “Evaluating Children With Fractures for Child Physical Abuse”, na Pediatrics de Fevereiro (publicado online em 27 de janeiro), a AAP descreve os recentes avanços na compreensão de que as fraturas são sugestivas de abuso, bem como aponta como ocorrem as fraturas e doenças médicas que podem fazer alguns ossos das crianças jovens mais propensos a fraturas. O relatório atualiza a versão anterior, publicada em 2006. 

Fratura do tarso do 2o dedo (Créditos: Leonardo Savassi)

De acordo com o relatório, fraturas de costelas em bebês e crianças pequenas têm uma alta probabilidade de ser causado pelo abuso , assim como lesões metafisárias clássicas, um tipo de fratura de ossos longos . Fraturas múltiplas, fraturas de diferentes estágios de cura, e fraturas de crânio complexas têm uma probabilidade moderada de serem causadas pelo abuso . No entanto, qualquer fratura pode ser causada pelo abuso, e é importante compreender os mecanismos de fraturas para determinar se uma fratura é causada por abuso ou outra causa.

Condições médicas pré-existentes e doenças ósseas podem tornar os ossos de uma criança mais vulnerável a fraturas. É importante obter uma história clínica completa , antecedentes familiares e sociais para determinar como uma lesão ocorreu. Irmãos de crianças que foram abusadas fisicamente também deve ser avaliados para maus-tratos. 

Sucintamente, estas são as principais recomendações para os médicos que avaliam as crianças:

1) compreender os mecanismos de fraturas para determinar se uma fratura é causada por abuso ou outra causa;

2) colher uma história médica completa, história familiar e história social para determinar como uma lesão ocorreu, como doença dos ossos e outras condições médicas pré-existentes que podem tornar os ossos de uma criança mais frágil ;

3) colher uma história cuidadosa da criança que tenha qualquer lesão e, em seguida, determinar se o mecanismo descrito e a gravidade e tempo são consistentes com o ferimento , e

4) avaliar irmãos de crianças que foram abusadas fisicamente.

Deve-se suspeitar que uma fratura pode ser resultado de abuso de crianças, nas seguintes circunstâncias:

a) Não há histórico de lesão, ou a história descrita não é consistente com o prejuízo sofrido.
b) O cuidador fornece histórias inconsistentes ou mudança de versões.
c) A fratura é motivo de consulta em uma criança fora do ambulatório (significa que o cuidador vai a um médico que não tem vínculo com a criança, como em pronto-socorros).
d) A fratura tem uma alta especificidade para o abuso de crianças, em bebês e crianças pequenas, que incluem: lesões clássicas metafisárias e em costelas, escapulares, no esterno e fraturas do processo espinhoso.
e) Existem múltiplas fraturas ou fraturas de diferentes idades.
f) A criança tem outras lesões suspeitas.
g) O cuidador procura o tratamento médico tardiamente.

Acesse o artigo em:

Acesse o Press Release da AAP aqui:

Publicado por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Academia Americana de Pediatria recomenda natação para crianças de 1 a 3 anos

AAP GIVES UPDATED ADVICE ON DROWNING PREVENTION

A Academia Americana de Pediatria (AAP) emitiu novas orientações sobre a prevenção de afogamento em crianças, tendo em conta os riscos decorrentes de piscinas infláveis e de novas evidências de que a instrução de segurança pode ser útil para crianças.

Em uma mudança nas orientações anteriores, a AAP não mais faz recomendações contra aulas de natação para crianças com idade entre, 1 a 3 anos porque há novas evidências de que a instrução pode ajudar a evitar algumas crianças se afogando.
Afogamento é a segunda principal causa de morte de crianças com idades entre 1-19 anos, e cerca de 1.100 crianças morreram vítimas de afogamento nos Estados Unidos em 2006. Os meninos e os adolescentes correm maior risco.

"Nem toda criança estará pronta para aprender a nadar com a mesma idade", segundo o autor das recomendações que foram lançadas em 24 de maio online e serão publicadas na edição de julho da revista Pediatrics. "As lições da natação pode ser uma parte importante da proteção global, que deve incluir barreiras nas piscinas e supervisão constante".

Novas evidências demostram que as crianças com idade entre 1 a 4 pode ser menos propensas a se afogar quando tiveram instrução de natação formal. Os estudos são pequenos, e não definem quais são as melhores formas de treinamento, e a AAP não está recomendando aulas de natação obrigatória para todas as idades das crianças 1-4 anos até o momento. Mas a nova orientação recomenda que os pais devem matricular uma criança individual em aulas de natação de acordo com a freqüência da exposição da criança à água, o desenvolvimento emocional, habilidades físicas, e ainda considerando problemas de saúde relacionados às infecções relacionadas a água e produtos químicos da piscina.

A AAP não recomenda programas de natação para crianças menores de 1 ano de idade, pois nenhum estudo científico ainda demonstrou que essas classes sejam eficazes segundo o documento. Leia:

Recomendações da AAP publicadas na revista Pediatrics

Relatório técnico, também publicado na Pediatrics

Foto: Leonardo Savassi (arquivo pessoal)

AAP mantém a recomendação contra natação em menores de um ano

A AAP apresenta ainda orientação específica para os pais:

1. Nunca - nem por um momento - deixar crianças pequenas sozinhas ou aos cuidados de outra criança, enquanto em banheiras, piscinas, spas e piscinas recreativas, ou perto de valas de irrigação ou água parada. Assentos de banho não pode substituir a supervisão de adultos. Esvaziar baldes de água e outros recipientes imediatamente após o uso. Para evitar afogamentos nas casas de banho, as crianças não devem ser deixados sozinhos no banheiro.
2. Supervisionar de perto as crianças e em torno da água. Com bebês, crianças e maus nadadores, um adulto deve estar na distância de um braço de comprimento. Com crianças mais velhas e bons nadadores um adulto deve se concentrar na criança e não distrair-se com outras atividades.
3. Se as crianças estão fora de casa, perguntar sobre a exposição à água e a proporção de adultos para crianças.
4. Se você tem uma piscina, instale uma cerca de quatro lados de pelo menos 4 metros de altura para limitar o acesso à piscina. A vedação deve ser dura para não ser levantada (não usar correntes) e ter uma trava automática do portão, de fechamento automático. As famílias podem considerar alarmes e piscina com cobertura rígida como níveis adicionais de proteção, mas que também não substituem uma cerca.
5. As crianças precisam aprender a nadar. A AAP recomenda aulas para a maioria das crianças de 4 anos e mais velhas. As aulas podem reduzir o risco de afogamento em crianças menores também, mas considerando-se que as crianças desenvolvem-se em ritmos diferentes, nem todas as crianças estarão prontas para nadar na mesma idade.
6. Os pais, cuidadores e proprietários da associação devem aprender procedimentos de reanimação.
7. Não usar aparelhos de natação do tipo bóias (como braçadeiras insufláveis) no lugar de coletes salva-vidas. Eles podem esvaziar e não são projetados para manter os nadadores seguros.
8. Todas as crianças devem usar um colete salva-vidas quando andar de barco. As crianças pequenas e não nadadoras também deve usar um em ocasiões em que estiverem à beira da água, como em um rio ou cais.
9. Os pais devem conhecer a profundidade da água e eventuais riscos subaquáticos antes de permitir que as crianças mergulhem. A primeira vez que você entrar na água, entre com os pés, não mergulhe.
10. Ao escolher um local aberto de água para as crianças nadarem, selecione um com salva-vidas. Os nadadores devem saber o que fazer em caso de correnteza (nadar paralelamente à costa até sair da corrente, então nadar para a costa).
11. Orientar adolescentes sobre o risco de afogamento quando o álcool está envolvido.

Leia o release da Academia Americana de Pediatria: