Alternativas ao leite de vaca levam a baixos níveis de vitamina D em crianças.

Consumption of non–cow's milk beverages and serum vitamin D levels in early childhood

Entenda:

Beber leite de outras fontes que não o leite de vaca pode aumentar o risco para os baixos níveis séricos de vitamina D em crianças pequenas, de acordo com um estudo publicado on-line em 20 de outubro no Canadian Medical Association Journal.

A alergia alimentar surgiu como um tópico importante na saúde da criança, envolvendo várias intervenções para reduzir o risco de alergias alimentares, como fórmulas infantis para atrasar a introdução de alimentos sólidos.

Uma interessante revisão sistemática de maio 2014 publicada no jornal Allergy apontou que não houve evidência consistente de que mudar a dieta ou o uso de suplementos durante a gravidez poderia mudar o risco de alergia alimentar entre crianças consideradas como de risco médio ou de alto risco para alergia alimentar. Da mesma forma, leite de soja, ou atrasar a introdução de alimentos sólidos em crianças com mais de quatro meses tiveram benefício limitado na redução do risco de alergia.

A revisão apontou que entre as crianças com alto risco de alergia alimentar, houve evidências para evitar leite de vaca durante os primeiros quatro meses de vida e, em vez disso, a alimentação com fórmula de proteína ou caseína extensivamente ou parcialmente hidrolisada, quando necessário. O link para o estudo também se encontra a final dessa postagem.

Recentemente também, a Harvard School of Public Health (HSPH) em seu departamento de nutrição republicou as orientações sobre dieta saudável no seu portal, apontando que o “Prato de Comida Saudável” deve ter o mínimo de leite e derivados possível (uma a duas porções por dia). Traduzimos o gráfico de recomendações para o Português, conforme autorização de uso da HSPH sob o termo de cessão de direitos e uso da Universidade*:

Copyright © 2011, 2013, Harvard University. 

Por fim, é importante destacar, para melhor entendimento, que embora seja necessária a fortificação do leite de vaca com a vitamina D em alguns países, como nos Estados Unidos e no Canadá, a fortificação do leite não derivado de vaca é voluntária. O ponto de debate é que um dos maiores benefícios do leite de vaca é ser uma fonte primária importante de vitamina D para crianças.

O artigo:

O estudo trazido aqui avalia se o consumo de leites não bovinos pode resultar em mudanças nos níveis de vitamina D entre as crianças. Foi um estudo transversal de crianças entre 1 e 6 anos de idade recrutados a partir de 7 Unidades de Atenção Primária em consultas de puericultura entre dezembro de 2008 e setembro de 2013. Todas as unidades fazem parte da rede de trabalho da Faculdade de Medicina, do Departamento de Pediatria, e do Departamento de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de Toronto.

Todas as crianças completaram um histórico de saúde, incluindo as questões relativas ao consumo de leite não bovino, ou seja, derivados de soja, arroz, cabra, ou de outras fontes. Eles foram submetidos a exames físicos e de laboratório por níveis de 25-hidroxivitamina D [25 (OH) D]. Crianças com doença crônica foram excluídas da análise do estudo.

Os pesquisadores compararam os níveis séricos de [25 (OH) D] entre 2468 crianças que consomem leite de vaca e 363 crianças que bebem leite de cabra ou leite à base de plantas. Os pesquisadores coletaram dados por meio de medidas físicas, amostras de sangue, e entrevistas com os pais.

A média de idade dos participantes foi de 2,9 anos, e 52,6% do grupo consistia em meninos. O nível médio de vitamina D foi de 80 nmol / L em toda a população estudada, 81 nmol / L em pessoas que tomavam apenas leite de vaca (n = 1950), e 78 nmol / L no leite pessoas que tomavam apenas não bovino (n = 146) .

No entanto, o nível de vitamina D foi inferior a 50 nmol / L em 4,7% do que aqueles que bebiam apenas leite de vaca e em 11,0% daqueles que bebiam leite apenas não-bovino. Usando a análise de regressão logística, os pesquisadores descobriram que as crianças que bebiam apenas leite não-bovino eram quase três vezes mais susceptíveis que as crianças que bebem leite de vaca a níveis de vitamina D abaixo de 50 nmol / L.

No geral, em uma análise não ajustada, os pesquisadores descobriram uma diminuição de 3,1% (P = 0,005) em níveis de vitamina D para cada 250 mL xícara não consumida de leite de vaca.

"Entre as crianças que bebiam os dois tipos de leite, para cada xícara adicional de leite de vaca não consumida foi associado com uma redução de 5% nos níveis de 25-hidroxivitamina D", escrevem os pesquisadores. Ou seja, o consumo de leite de não bovino foi inversamente relacionado com o consumo total de leite de vaca.

O principal resultado do estudo foi a relação entre o consumo de leite não-bovino e os níveis de 25(OH)D. Este resultado foi ajustado para dar conta variáveis demográficas, índice de massa corporal, consumo de alimentos e outro suplemento dietético, pigmentação da pele e nível de atividade ao ar livre. Os autores não declararam relações financeiras relevantes.

Consumo de derivados não-bovinos
pode se relacionar a hipovitaminose D

Implicações Clínicas:

Evitar o leite de vaca durante os primeiros 4 meses de vida por uma alimentação com fórmula de proteína ou caseína extensivamente ou parcialmente hidrolisada, quando necessário pode prevenir alergias alimentares entre crianças pequenas. 

No entanto, usar leite de soja ou atrasar a introdução de alimentos sólidos em crianças com mais de quatro meses oferece benefício limitado na redução do risco de alergia, e recentemente a iniciativa The Health Eating Plate recomendou a redução das necessidades de consumo de leite de vaca e derivados, ficando as fontes de vitamina D cada vez mais restritas. 

O consumo de leite não-bovino poderia ser encarado como uma alternativa, mas o estudo atual demonstra que evitar o leite de vaca em crianças jovens resulta em menor concentração sérica média de 25 (OH) D e um maior risco de deficiência de vitamina D.

Acesse:

Estudo do CMAJ:

Estudo da Allergy (livre acesso):

Havard Nutition Source: The Health Eating Plate

Leia também o resumo (traduzido) do artigo:

Cenário:A fortificação de bebidas de leite não bovino com vitamina D é voluntário na América do Norte. O efeito do consumo de bebidas de leite não bovino sobre os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D em crianças não é clara. Estudou-se a associação entre o consumo de leite bovino e não bovino e os níveis de 25-hidroxivitamina D em crianças de idade pré-escolar saudáveis. Explorou-se também se o consumo de leite de vaca modificou esta associação e analisou-se a associação entre o consumo de leite não bovino e consumo de leite de vaca.
Métodos:Neste estudo transversal, que recrutou crianças 1-6 anos de idade freqüentando regularmente consultas de puericultura programadas. As respostas à pesquisa, e as medidas antropométricas e laboratoriais foram coletadas. A associação entre o consumo de leite de vaca e não bovino e os níveis de 25-hidroxivitamina D foi testada por meio de regressão linear múltipla e regressão logística. Consumo de leite de vaca foi explorado como modificador de efeito usando um termo de interação. A associação entre a ingestão diária de leite de vaca e não bovino foi explorada por meio de regressão linear múltipla.
Resultados:Um total de 2.831 crianças foram incluídas. A interacção entre o leite não bovino e o consumo de leite de vaca foi estatisticamente significativa (p = 0,03). Bebidas de leite não bovino foram associadas com uma diminuição / L de 4,2 nmol no nível de 25-hidroxivitamina D por 250 mL xícara consumida entre as crianças que também beberam o leite de vaca (p = 0,008). Crianças que bebem apenas leite não bovino estavam em maior risco de ter um nível de 25-hidroxivitamina D abaixo de 50 nmol / L do que as crianças que bebem leite de vaca apenas (odds ratio de 2,7, 95% intervalo de confiança 1,6-4,7).
 Interpretação:O consumo de bebidas de leite não bovino foi associada com a diminuição dos níveis séricos de 25-hidroxivitamina D no início da infância. Esta associação foi modificado pelo consumo de leite de vaca, o que sugere um trade-off entre o consumo de leite de vaca enriquecido com níveis mais altos de vitamina D e do leite de vaca não com menor teor de vitamina D.

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com


*The Healthy Eating Plate image on this Web site is owned by Harvard University. It may be downloaded and used without permission for educational and other non-commercial uses with proper attribution, including the copyright notification and credit line:

Para maiores informações sobre The Healthy Eating Plate, ver The Nutrition Source, Department of Nutrition, Harvard School of Public Health, em www.thenutritionsource.org, e Harvard Health Publications, em www.health.harvard.edu.

Implementação das Diretrizes de Triagem lipídica em crianças na APS

Implementation of Lipid Screening Guidelines in Children by Primary Pediatric Providers
J Pediatr. 2014; 164; 572-576

ENTENDA:

As diretrizes publicadas em 2011 para triar o perfil lipídico de crianças de 9-11 anos e 17-21 anos apontam que se deveria promover a triagem universal em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos. Parte dos motivos para esta recomendação foi de que o rastreamento com base apenas na história familiar poderia não triar até metade de todas as crianças com níveis elevados de lipídios.

As diretrizes estão publicadas no seguinte artigo:

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-S256.

A entidade Bright Futures - que traz boas recomendações e análises baseadas em melhores evidências - também endossou a triagem em:

Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2008. http://brightfutures.aap.org/ Accessed July 1, 2014.

[Os links para estes artigos e outros de interesse estão ao final desta postagem]

Para determinar a adesão dos trabalhadores a esta recomendação, um estudo publicado no The Journal of Pediatrics entrevistou 548 profissionais de Minnesota (taxa de resposta de 39%) sobre o seu conhecimento das orientações e comportamentos de teste. Os entrevistados incluíram pediatras (36,7%), médicos de família (37%), clínicos gerais (11%), enfermeiros (5,5%), paramédicos (1,6%), e subspecialistas pediátricos (5,3%). Apenas 16% dos entrevistados trabalhava em uma universidade ou ambiente acadêmico.

Os resultados apontaram que:

• 16% dos entrevistados realizava triagem lipídica universal,
• 50% rastrevam com base em qualquer história familiar ou fatores de risco do paciente,
• 34% não realizavam triagem lipídico em crianças.

Aproximadamente dois terços dos entrevistados não estavam familiarizados com os valores normativos para estudos laboratoriais lipídico pediátricos. Preocupações financeiras não foram consideradas barreiras ao rastreio lipídico, e os entrevistados identificaram falta de familiaridade com as orientações (31%) e desconforto ao abordar distúrbios lipídicos (42%) como as barreiras mais prevalentes em realizar o rastreio lipídico universal.

A princípio, pode parecer que mais provedores de saúde estão resistentes à decisão sobre a implantação da triagem lipídica universal. A maioria não tinha familiaridade com a gestão da clínica dos distúrbios lipídicos, e 57% deles se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças. 

Os autores lamentam que, tendo em conta os seus resultados, a prevalência de triagem lipídica universal agora não variou significativamente em relação a encontrada em estudos entre 1988 e 1995. Por outro lado, identificaram vários pontos de alavancagem que poderiam melhorar a prática:

• As orientações 2011 precisariam ser reforçadas para prestadores de cuidados pediátricos.
• Haveria necessidade de mudar a logística para rastreio universal na idade de 9-11 anos (independentemente da história familiar)
• A obtenção fora do jejum, dos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL) como o primeiro teste de rastreio poderia ajudar a implementação.
• O rastreio também deveria ser recomendado para crianças menores, com uma história familiar positiva de um evento cardiovascular precoce ou se a criança é obesa ou hipertensos.

DISCUSSÃO:

A triagem universal foi motivo de debate em vários canais científicos. No MEDSCAPE, por exemplo, foi ressaltado que o painel de NHLBI não incluiu o custo em sua análise, desde o custo do próprio teste de laboratórioaté o de todas as intervenções posteriores a um teste positivo, para fina de avaliação do custo-efetividade da triagem universal.

Outro ponto refere-se a tão reforçada aqui "prevenção quaternária", ou seja, avaliar o dano potencial que pode causar às crianças. A triagem universal teria o viés de encontrar "anomalias fisiológicas" e criar a doença em pessoas saudáveis para tratá-las. Se a triagem universal for implantada, os debatedores do MEDSCAPE apontam que cerca de 20% -50% das crianças terão testes positivos que exigem, no mínimo, o reteste, e que crianças geralmente felizes e saudáveis agora têm uma doença, com toda a carga de ansiedade e estresse familiar relacionados. Além disso, mulheres têm em média níveis de lipídios mais elevados e a idade-alvo de 9-11 anos é uma faixa muito vulnerável, em termos de potencial para transtornos alimentares. 

E por fim há a necessidade de se debater os riscos potenciais do tratamento, seja pela função renal, sejam pelos riscos de rabdomiólise. Se 200.000 crianças passam a ser candidatas ao tratamento medicamentoso na triagem universal, são necessários dados de longo prazo sobre o uso de estatinas em crianças, e os dados existentes são de 2-3 anos, a partir de ensaios em crianças com hipercolesterolemia familiar - ou seja, dados de curto prazo.

Pode-se aqui defender uma mudança de paradigma no tratamento da dislipidemia na infância, como o resultado dos exames sendo mais um argumento clínico para indicar a prática de atividades físicas e uma dieta saudável, mas isto não é o que o guideline aponta como padrão-ouro no tratamento. 

Quanto ao estudo de Minnesota, chama a atenção o fato de que os profissionais da atenção primária tiveram menos preocupação com a prevenção quaternária e mais falta de conhecimento ou dificuldade de abordar as novas diretrizes.  

Dois corolários da prevenção quaternária me parecem claros aqui: 

• O primeiro é de que "tudo que é universal faz mal". Obviamente, essa não é uma regra "100%", pois a vacinação universal e alguns testes de rastreio realmente parecem ser eficazes na prevenção de cânceres e doenças crônicas. Porém, é preciso ao menos entender que tudo que é universal deve ser visto com muita cautela, sob a ótica tanto da Medicina Baseada em Evidências, quanto da Economia da Saúde. 

• O segundo é o de diferenciar fatores de risco de doenças. "Mongering diseases" é um termo que sugere que há doenças que são "produzidas" para fins secundários. A dislipidemia, assim como hipertensão, deveria ser encarada como um fator de risco, e não como uma doença em si, tendo em vista que o desfecho final é a prevenção de eventos cardiovasculares, e não a redução dos lípides em si. 

LEIA O RESUMO TRADUZIDO

Objetivo Avaliar a sensibilização e implementação de diretrizes lipídicas entre prestadores de cuidados pediátricos primários.
Desenho do estudo Uma pesquisa online foi administrada a prestadores de atenção primária pediátrica (n = 1488): pediatras, medicina de família / clínica geral, e paramédicos (enfermeiros e outros) em Minnesota. O levantamento foi realizado durante 12 semanas em 2012-2013. Um questionário de múltipla escolha foi utilizado para avaliar as atitudes de conhecimento, de triagem e de gestão dos participantes em relação a orientações lipídicas pediátricos.
Resultados A taxa de resposta global foi de 39% (n = 548 de 1402 de sucesso e-mails). Os entrevistados eram principalmente pediatras e Médicos de Família (37% cada), seguidos por clínicos gerais (11%) e praticantes avançados (enfermeiros, 5,5%; assistentes do médico, 1,6%). Embora 74% dos prestadores acreditavam que a triagem e tratamento de lipídios reduziria futuro risco cardiovascular, 34% não realizou a triagem, 50% rastreada seletivamente, e apenas 16% realizaram a triagem universal. Pediatras eram mais propensos a cumprir, com 30% de realizar a triagem universal e 41% a realização da triagem seletiva. Entre as barreiras percebidas para a triagem, os provedores relataram desconforto tratar distúrbios lipídicos (43%) e falta de familiaridade com as diretrizes de triagem (31%). A maioria (83%) se sentia desconfortável com a gestão dos distúrbios lipídicos, e 57% se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças.
Conclusão Estes dados reforçam a necessidade de educar mais os profissionais de saúde e fornecer informações facilmente acessíveis sobre o exame e tratamento de distúrbios lipídicos infância.

ACESSO AO ARTIGO:

ACESSO AO GUIDELINE:

OU

ACESSO A RECOMENDAÇÃO DA BRIGHT FUTURES:





DOIS CONTRAPONTOS A TRIAGEM UNIVERSAL:



E TAMBÉM:





Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Overdiagnosis: Como a compulsão médica por diagnósticos pode ser danosa para crianças.

Overdiagnosis: How Our Compulsion for Diagnosis May Be Harming Children

Entenda o tema:

No âmbito da Atenção Primária (APS), a americana Barbara Starfield (na foto a esquerda, sendo entrevistada por um dos autores do blog) já apontava que os pacientes chegam muitas vezes em um estágio indiferenciado, com sinais e sintomas inespecíficos que muitas vezes não chegarão a um diagnóstico. Nestes casos, a demora permitida, ou espera programada - watchfull waiting - costuma ser uma boa estratégia para evitar iatrogenia.

O excelente Manual de Medicina de Família de Iann McWhinney traz um conceito extremamente relevante para os profissionais da APS. Segundo este autor, passamos seis anos na Faculdade de Medicina estudando como encaixar pacientes em caixinhas de diagnósticos, ou seja, com qual doença rotular o paciente. Pessoalmente, cunhei o termo médicos CIDistas - ou seja - caçadores de CID (Código International de Doenças) em pessoas para designar a situação em que sempre precisamos encaixar o paciente em uma caixinha de CID. Não por acaso na APS se advoga o uso do CIAP (Classificação Internacional da Atenção Primária) que determina motivos de contato (e não doenças) para classificar as consultas.

(Sugiro que você leia mais sobre CIAP nos links disponibilizados ao final deste post)

A Prevenção Quaternária é um conceito do MFC Belga Marc Jamoulle (foto a direita), que se alinha a estes princípios. Prevenção quaternária é o conjunto de acções que visam evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas como a sobremedicalização ou os "excessos preventivos".Quando há sinais ou sintomas e não há doenças, o melhor a fazer é Primum non nocere, ou seja, evitar a iatrogenia. Assim, o artigo publicado na Revista Pediatrics de setembro em livre acesso é um alento para os profissionais que atuam no atendimento a criança na Atenção Primária.

O "sobrediagnóstico" (Overdiagnosis) ocorre quando uma verdadeira anormalidade é descoberta, mas a detecção de anormalidade que não beneficia o paciente. Deve ser diferenciado de um diagnóstico errado, em que o diagnóstico é impreciso, e não é sinônimo de tratamento excessivo ou excesso de uso, em que o excesso de medicação ou procedimentos são fornecidos aos pacientes para ambos os diagnósticos corretos e incorretos.

A estrutura do artigo:

O termo Overdiagnosis para as condições ligadas a adultos ganhou grande reconhecimento ao longo dos últimos anos, liderado por realizações que certas iniciativas de rastreio, tais como os de câncer de mama e de próstata, que poderiam na verdade prejudicaras próprias pessoas que teoricamente se destinavam a proteger. No outono de 2014, realizou-se a segunda Conferência Internacional de Prevenção do Overdiagnosis e o British Medical Journal programou uma edição temática de sua revista. No entanto, o diagnóstico exagerado em crianças não foi tão bem descrito.

O artigo especial da Pediatrics visou aumentar a conscientização sobre a possibilidade de excesso de diagnósticos em pediatria, sugerindo que overdiagnosis podem afetar as condições comumente diagnosticado como déficit de atenção / hiperatividade, bacteremia, alergia alimentar, hiperbilirrubinemia, apnéia obstrutiva do sono e infecção do trato urinário.

Através destes e outros exemplos, os autores passaram a discutir porque overdiagnosis ocorre e como pode  prejudicar as crianças. Além disso, foram  consideradas as estratégias de investigação e de ensino, com o objetivo de melhor elucidar overdiagnosis pediátrico e atenuar sua influência.

O artigo foi publicado na revista Pediatrics 2014; 134: 1-11 e o link para o mesmo se encontra ao final deste post. Para trazer a discussão a tona, optamos por traduzir a tabela mais importante do artigo, sobre os possíveis casos de Overdiagnosis. 

Principais situações de overdiagnosis na infância:

TDAH – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade

As crianças abaixo de determinado nível de escolaridade são significativamente mais propensas que seus colegas mais velhos para receber um diagnóstico de TDAH. Embora esse fenômeno tenha sido rotulado como “overdiagnosis”, pode-se argumentar que "erro diagnóstico" seja mais apropriado (imaturidade é diagnosticada como TDAH).

Aspiração

O curso natural da aspiração detectada pelo estudo deglutição anatômica em lactentes neurologicamente normais é a resolução completa. Desconhece-se se fazer este diagnóstico beneficia crianças. A maior avaliação dos resultados para crianças encefalopatas descobriu que fundoplicaturas não reduziram o risco de hospitalização por doença respiratória.

Bacteremia

Em um ensaio de crianças entre 3-36 meses em uma unidade de emergência com febre 0,39°C foram tratadas 19 crianças com bacteremia com placebo (sem antibiótico). Dezoito crianças tiveram resolução espontânea de bacteremia em 48 horas e nenhuma desenvolveu morbidade grave (meningite, pneumonia, osso ou infecção da articulação, celulite).

Colelitíase

50% das crianças com diagnóstico de colelitíase em um estudo eram completamente assintomáticas no momento do diagnóstico, das quais 95% estavam livres de complicações no longo prazo acompanhamento.

A alergia alimentar

As crianças podem ter resultados positivos em testes IgE indicando a sensibilização, mas não necessariamente sofrerão de uma alergia clínica. Por exemplo, 17% das pessoas são sensibilizados a um alérgeno principal alimento, mas apenas 2,5% têm uma alergia alimentar clínica.

Refluxo gastroesofágico

O refluxo é comum nos primeiros 6 meses de idade, e quase completamente resolve-se aos 12 meses de idade, independente de quaisquer intervenções médicas. Um estudo randomizado não encontrou nenhum benefício para o tratamento de sintomas atribuídos à doença do refluxo gastroesofágico em recém-nascidos, mas a medicação aumentou o risco de infecções do trato respiratório inferior. No entanto, diagnósticos e tratamentos da doença do refluxo gastroesofágico, com medicação para crianças são comuns e crescentes.

Hiperbilirrubinemia

Não houve alteração na mortalidade por kernicterus entre 1979 e 2006, apesar do aumento da vigilância para hiperbilirubinemia, incluindo testes de bilirrubina e fototerapia.

Hipercolesterolemia

As diretrizes  de 2011 do National Heart, Lung, and Blood Institute recomendam a triagem universal para crianças de idade 9-11 e potencialmente beneficiariam 200 000 crianças para o tratamento, sem evidência clara para os danos e benefícios de diagnóstico e tratamento a longo prazo.

Hipoxemia na bronquiolite

As internações hospitalares para crianças com bronquiolite têm aumentado significativamente desde 1980, período que coincidiu com o aumento do uso da oximetria de pulso, mas a mortalidade por bronquiolite durante o mesmo período de tempo se mantém inalterada. A saturação de oxigênio muda tão pequena quanto 2% aumenta significativamente a decisão de admissão hospitalar, e o diagnóstico de hipoxemia por oximetria de pulso contínua prolonga a internação, mas não há provas de que o oxigênio suplementar para desaturações transitórias beneficia crianças.

Pesquisa da cadeia média da acil-coenzima A desidrogenase

Uma parte dos recém-nascidos identificados pela triagem neonatal talvez nunca experimentem sintomas de seu defeito enzimático. Estudos identificam recém-natos afetados, mas os irmãos mais velhos completamente assintomáticos de recém-nascidos identificados na triagem, e algumas mutações identificadas pela triagem neonatal têm perfis acilcarnitina que normalizaram ao longo do tempo.

Neuroblastoma

Uma porção de diagnósticos de neuroblastoma vai regredir sem tratamento. Triagem de crianças para o neuroblastoma (teste do olhinho) identifica mais casos de câncer em estágio inicial, mas não reduziram neuroblastoma em fase terminal ou sua mortalidade.

SAOS - apnéia obstrutiva do sono

Em um estudo, quase metade das crianças com SAOS randomizados para a espera vigilante (watchfull waiting) teve normalização completa dos seus achados polissonográficos  sete meses após a inscrição. O mesmo estudo não conseguiu demonstrar um benefício para o desfecho primário (atenção e funções) após a intervenção cirúrgica para SAOS. Taxas de amigdalectomia quase dobraram entre 1996 e 2006.. A proporção das que provavelmente são atribuíveis à indicação cirúrgica de SAOS  aumentou de 12% dos pacientes em 1970 para 77% em 2005.

Fratura de crânio

As crianças com fraturas isoladas do crânio têm excelentes resultados sem intervenção neurocirúrgica, mas elas são submetidos a repetição d a tomografia computadorizada e muitas vezes hospitalizadas.

ITU  -Infecção do trato urinário

De acordo com um estudo da Pediatric Research in Office Settings  de crianças jovens, febris, de 807 lactentes febris nunca testados ou tratados para a ITU, 61 teriam probabilidade de ter uma ITU com base na aplicação de preditores de ITU em crianças que foram submetidos a testes de urina. Das 807 crianças não inicialmente testadas ou tratadas, apenas duas foram posteriormente diagnosticadas com uma ITU, e nenhuma teve morbidade ou mortalidade imediata.

RVU - refluxo vesico-ureteral.

A maioria RVU, incluindo RVU de alto grau resolve com o tempo, e pouca ou nenhuma intervenção reduziu as taxas de RVU de cicatrizes renais ou insuficiência.

Fonte: adaptado e traduzido de : Eric R. Coon, Ricardo A. Quinonez,
Virginia A. Moyer & Alan R. Schroeder (2014)

Saiba mais:

Para saber mais sobre Prevenção Quaternária: 
Leia Marc Jamoulle

Para saber mais sobre o CIAP:

Afinal, o que é essa tal de CIAP?

Acesso ao artigo:

Leituras importantes:

Starfield B: Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Edited by UNESCO . Brasília, Brasil. Ministério da Saúde; 2002

Ian R. McWhinney; Thomas Freeman. Manual de Medicina de Família e Comunidade. 3ª Edição Porto Alegre: Artmed, 2010 472 p. ISBN: 9788536321257

WONCA. Classificação  Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). 2. ed. Florianópolis : Sociedade Brasileira de Medicina de  Família e Comunidade, 2009. 

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Probióticos efeitos na diarreia em pré-escolares e em sintomas funcionais do lactente

Prophylactic Use of a Probiotic in the Prevention of Colic, Regurgitation, and Functional Constipation. A Randomized Clinical Trial

Diarrhea in Preschool Children and Lactobacillus reuteri: A Randomized Controlled Trial

Entenda:

Um problema sempre frequente com os estudos que apoiam o uso profilático dos probióticos para a diarreia tem sido o uso de diferentes preparações. Os estudos trazidos aqui utilizaram  Lactobacillus reuteri 17938, a preparação utilizada em vários estudos anteriores, para uma análise mais consistente e padronizada.

Os estudos a seguir ampliam o rol de evidências a favor dos probióticos e com isto cada vez mais há elementos que favoreçam a prescrição dos mesmos como elementos de apoio para a redução de sintomas, ou mesmo de cura antecipada da doença diarreica aguda. 

Por outro lado, os probióticos parecem ter um papel importante em um dos grandes desafios dos primeiros meses, que são os distúrbios fisiológicos do lactente nos primeiros três meses: a cólica do lactente e o refluxo fisiológico. 

O Primeiro estudo: papel na diarreia aguda 
(Pediatrics, março de 2014). 

O primeiro estudo, prospectivo, foi realizado entre 2011 e 2012 em quatro creches no México e publicado na revista Pediatrics em março deste ano. As crianças foram aleatoriamente randomizadas, pais e investigadores foram cegados para o tratamento e as crianças estavam na faixa de 6-36 meses de idade, pelo menos 37 semanas de idade gestacional ao nascer, sendo excluídas as crianças com baixo peso ao nascer ou outras doenças crônicas que poderiam alterar as conclusões . Os dois braços do estudo tiveram 168 crianças. As crianças do grupo de intervenção receberam 5 gotas de Lactobacillus liofilizado suspensa em óleo. O placebo só incluiu a preparação de óleo, mas a aparência e sabor das formulações foram as mesmas. A preparação foi administrada pelos pais em primeira refeição da manhã da criança.

O resultado de interesse neste estudo foi uma comparação entre o número de dias com diarreia. Um "dia com diarreia" foi definido como qualquer período de 24 horas durante o qual a criança tinha 3 ou mais descargas fecais "moles ou líquidas." Dias com diarreia e vômitos foram excluídos. 

Foram avaliados outros desfechos (secundários), incluindo o número de dias com sintomas de infecção do trato respiratório, ausência na creche por motivo de doença, o uso de antibióticos, e uso de serviços de saúde. A intervenção durou 12 semanas, e as crianças foram acompanhadas por um período adicional de 12 semanas seguintes.

Os resultados foram avaliados pela conclusão dos pais de um diário de sintomas. Eles foram instruídos para chamar a equipe de investigação quando a criança tivesse diarreia, e os investigadores prescreveram soro de reidratação oral. Os pais também registraram relatos de sintomas respiratórios. Os pais e as crianças tinham visitas de acompanhamento mensais, momento em que os diários eram revisados e o registro dos sintomas realizado. 

O grupo de tratamento teve marcadamente menos dias de diarreia, com uma média de 0,32 dias de diarreia em comparação com 0,96 dias entre o grupo controle. O benefício pareceu se estender para o período de acompanhamento (13-24 semanas), quando as crianças não estavam mais recebendo qualquer preparação. 

Durante o período de acompanhamento, as crianças do grupo de tratamento tiveram 0,5 dias de diarreia, em média, em comparação com 1,1 dias de diarreia entre o grupo placebo. A duração média dos episódios de diarreia foi menor para as crianças ao grupo de tratamento, em 1,4 dias, em comparação com 2,5 dias entre o grupo placebo.

Episódios febris também foram menores entre os grupos de tratamento de crianças, que tinham 0,4 episódio de febre por criança durante o período de intervenção, em comparação com 1,1 episódios no grupo placebo. O benefício da redução da febre prorrogado em semanas 13-24. A maioria dos outros desfechos secundários, incluindo escola e absenteísmo ao trabalho dos pais, consultas médicas e atendimentos de urgência, também favoreceu o grupo de tratamento.

Na foto acima, diarreia com raias de sangue em lactente

O segundo estudo: papel nos sintomas gastrointestinais funcionais 
(JAMA Pediatrics, março de 2014).

Outro estudo foi avaliar o papel dos probióticos na redução dos sintomas gastrointestinais funcionais, incluindo cólica, publicado no Journal of the American Medical Association Pediatrics (JAMA Pediatrics, que antes era o Archives of Pediatrics and Adolescence Medicine)  na sua edição 168 (3), de março de 2014.

Os participantes foram 589 crianças alocadas aleatoriamente para receber também o L reuteri DSM 17938 ou placebo diariamente durante 90 dias, ou seja, o uso profilático do probiótico, tendo como desfechos medidos as medidas de redução de tempo diário chorando, regurgitação, e prisão de ventre durante os primeiros 3 meses de vida. 

O objetivo do estudo foi investigar se a suplementação oral com Lactobacillus reuteri DSM 17938 durante os primeiros 3 meses de vida pode reduzir o aparecimento da cólica, refluxo gastroesofágico e constipação em recém-nascidos e, assim, reduzir o "impacto socioeconômico" dessas condições. Para isto, foi realizado um ensaio clínico randomizado prospectivo, multicêntrico, duplo-cego,  e controlado por placebo em recém-nascidos (idade < 1 semana) nascidos em 9 unidades neonatais diferentes na Itália entre 1 de Setembro de 2010, e 30 de Outubro de 2012.

A análise de custo-benefício da suplementação de probiótico demonstrou que aos 3 meses de idade, a duração do tempo de choro foi significa (38 vs 71 minutos; P < 0,01), assim como o número médio de regurgitações por dia (2,9 vs 4,6; P < 0,01), e o número médio de evacuações por dia (4,2 vs 3,6; P < 0,01) para o L reuteri DSM 17938 e placebo. O uso de L reuteri DSM 17938 resultou em uma estimativa de economia por paciente de 88 € (US $ 118,71) para a família e um adicional de € 104 (US $ 140,30) para a comunidade.

Discussão

Ambos os estudos precisam ser replicados em outras populações, pela sua especificidade populacional (populações mexicana e italiana), mas os resultados muito semelhantes entre esses dois ensaios clínicos, duplo-cego, randomizados, que mostraram reduções substanciais na utilização de cuidados de saúde, além de reduções nos desfechos fisiológicos primários medidos. 

Embora ainda seja cedo para advogar sobre a prescrição universal de probióticos - tanto quanto ao uso na diarreia quanto nas alterações funcionais de lactentes - o conjunto desses estudos aumenta ainda mais a percepção de que eles têm um papel importante na moderação da doença diarreica, se não a erradica, e aparentemente há efeito na condição fisiológica da cólica do lactente. 

O que as evidências mostram hoje é que o uso de probióticos apresenta até o momento benefícios que suplantam os riscos - que são mínimos - ao menos na doença diarreica, e que o último fator impeditivo para seu uso em larga escala é o custo, somado a indisponibilidade na rede pública por exemplo do Brasil. 

Já para a cólica do lactente, a discussão é mais ampla, e demanda elementos da prevenção quaternária para debater a medicalização de uma condição fisiológica, por mais que ela incomode aos pais e ao próprio lactente. Estes fatores só aumentam, portanto, a necessidade de estudos de mais alta qualidade sobre probióticos, culminando em melhores evidências científicas. 

Acesso aos artigos:

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Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com