segunda-feira, 5 de janeiro de 2015

Implementação das Diretrizes de Triagem lipídica em crianças na APS

Implementation of Lipid Screening Guidelines in Children by Primary Pediatric Providers
J Pediatr. 2014; 164; 572-576


ENTENDA:

As diretrizes publicadas em 2011 para triar o perfil lipídico de crianças de 9-11 anos e 17-21 anos apontam que se deveria promover a triagem universal em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos. Parte dos motivos para esta recomendação foi de que o rastreamento com base apenas na história familiar poderia não triar até metade de todas as crianças com níveis elevados de lipídios.

As diretrizes estão publicadas no seguinte artigo:
Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-S256. 

A entidade Bright Futures - que traz boas recomendações e análises baseadas em melhores evidências - também endossou a triagem em:
Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2008. http://brightfutures.aap.org/ Accessed July 1, 2014.

[Os links para estes artigos e outros de interesse estão ao final desta postagem]

Para determinar a adesão dos trabalhadores a esta recomendação, um estudo publicado no The Journal of Pediatrics entrevistou 548 profissionais de Minnesota (taxa de resposta de 39%) sobre o seu conhecimento das orientações e comportamentos de teste. Os entrevistados incluíram pediatras (36,7%), médicos de família (37%), clínicos gerais (11%), enfermeiros (5,5%), paramédicos (1,6%), e subspecialistas pediátricos (5,3%). Apenas 16% dos entrevistados trabalhava em uma universidade ou ambiente acadêmico.

Os resultados apontaram que:
  • 16% dos entrevistados realizava triagem lipídica universal,
  • 50% rastrevam com base em qualquer história familiar ou fatores de risco do paciente,
  • 34% não realizavam triagem lipídico em crianças.

Aproximadamente dois terços dos entrevistados não estavam familiarizados com os valores normativos para estudos laboratoriais lipídico pediátricos. Preocupações financeiras não foram consideradas barreiras ao rastreio lipídico, e os entrevistados identificaram falta de familiaridade com as orientações (31%) e desconforto ao abordar distúrbios lipídicos (42%) como as barreiras mais prevalentes em realizar o rastreio lipídico universal.

A princípio, pode parecer que mais provedores de saúde estão resistentes à decisão sobre a implantação da triagem lipídica universal. A maioria não tinha familiaridade com a gestão da clínica dos distúrbios lipídicos, e 57% deles se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças. 

Os autores lamentam que, tendo em conta os seus resultados, a prevalência de triagem lipídica universal agora não variou significativamente em relação a encontrada em estudos entre 1988 e 1995. Por outro lado, identificaram vários pontos de alavancagem que poderiam melhorar a prática:
  • As orientações 2011 precisariam ser reforçadas para prestadores de cuidados pediátricos.
  • Haveria necessidade de mudar a logística para rastreio universal na idade de 9-11 anos (independentemente da história familiar)
  • A obtenção fora do jejum, dos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL) como o primeiro teste de rastreio poderia ajudar a implementação.
  • O rastreio também deveria ser recomendado para crianças menores, com uma história familiar positiva de um evento cardiovascular precoce ou se a criança é obesa ou hipertensos.


DISCUSSÃO:

A triagem universal foi motivo de debate em vários canais científicos. No MEDSCAPE, por exemplo, foi ressaltado que o painel de NHLBI não incluiu o custo em sua análise, desde o custo do próprio teste de laboratórioaté o de todas as intervenções posteriores a um teste positivo, para fina de avaliação do custo-efetividade da triagem universal.

Outro ponto refere-se a tão reforçada aqui "prevenção quaternária", ou seja, avaliar o dano potencial que pode causar às crianças. A triagem universal teria o viés de encontrar "anomalias fisiológicas" e criar a doença em pessoas saudáveis para tratá-las. Se a triagem universal for implantada, os debatedores do MEDSCAPE apontam que cerca de 20% -50% das crianças terão testes positivos que exigem, no mínimo, o reteste, e que crianças geralmente felizes e saudáveis agora têm uma doença, com toda a carga de ansiedade e estresse familiar relacionados. Além disso, mulheres têm em média níveis de lipídios mais elevados e a idade-alvo de 9-11 anos é uma faixa muito vulnerável, em termos de potencial para transtornos alimentares. 

E por fim há a necessidade de se debater os riscos potenciais do tratamento, seja pela função renal, sejam pelos riscos de rabdomiólise. Se 200.000 crianças passam a ser candidatas ao tratamento medicamentoso na triagem universal, são necessários dados de longo prazo sobre o uso de estatinas em crianças, e os dados existentes são de 2-3 anos, a partir de ensaios em crianças com hipercolesterolemia familiar - ou seja, dados de curto prazo.

Pode-se aqui defender uma mudança de paradigma no tratamento da dislipidemia na infância, como o resultado dos exames sendo mais um argumento clínico para indicar a prática de atividades físicas e uma dieta saudável, mas isto não é o que o guideline aponta como padrão-ouro no tratamento. 

Quanto ao estudo de Minnesota, chama a atenção o fato de que os profissionais da atenção primária tiveram menos preocupação com a prevenção quaternária e mais falta de conhecimento ou dificuldade de abordar as novas diretrizes.  

Dois corolários da prevenção quaternária me parecem claros aqui: 
  • O primeiro é de que "tudo que é universal faz mal". Obviamente, essa não é uma regra "100%", pois a vacinação universal e alguns testes de rastreio realmente parecem ser eficazes na prevenção de cânceres e doenças crônicas. Porém, é preciso ao menos entender que tudo que é universal deve ser visto com muita cautela, sob a ótica tanto da Medicina Baseada em Evidências, quanto da Economia da Saúde. 
  • O segundo é o de diferenciar fatores de risco de doenças. "Mongering diseases" é um termo que sugere que há doenças que são "produzidas" para fins secundários. A dislipidemia, assim como hipertensão, deveria ser encarada como um fator de risco, e não como uma doença em si, tendo em vista que o desfecho final é a prevenção de eventos cardiovasculares, e não a redução dos lípides em si. 



LEIA O RESUMO TRADUZIDO

Objetivo Avaliar a sensibilização e implementação de diretrizes lipídicas entre prestadores de cuidados pediátricos primários.
Desenho do estudo Uma pesquisa online foi administrada a prestadores de atenção primária pediátrica (n = 1488): pediatras, medicina de família / clínica geral, e paramédicos (enfermeiros e outros) em Minnesota. O levantamento foi realizado durante 12 semanas em 2012-2013. Um questionário de múltipla escolha foi utilizado para avaliar as atitudes de conhecimento, de triagem e de gestão dos participantes em relação a orientações lipídicas pediátricos.
Resultados A taxa de resposta global foi de 39% (n = 548 de 1402 de sucesso e-mails). Os entrevistados eram principalmente pediatras e Médicos de Família (37% cada), seguidos por clínicos gerais (11%) e praticantes avançados (enfermeiros, 5,5%; assistentes do médico, 1,6%). Embora 74% dos prestadores acreditavam que a triagem e tratamento de lipídios reduziria futuro risco cardiovascular, 34% não realizou a triagem, 50% rastreada seletivamente, e apenas 16% realizaram a triagem universal. Pediatras eram mais propensos a cumprir, com 30% de realizar a triagem universal e 41% a realização da triagem seletiva. Entre as barreiras percebidas para a triagem, os provedores relataram desconforto tratar distúrbios lipídicos (43%) e falta de familiaridade com as diretrizes de triagem (31%). A maioria (83%) se sentia desconfortável com a gestão dos distúrbios lipídicos, e 57% se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças.
Conclusão Estes dados reforçam a necessidade de educar mais os profissionais de saúde e fornecer informações facilmente acessíveis sobre o exame e tratamento de distúrbios lipídicos infância.

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Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com