Triagem de depressão na infância e adolescência

Screening for Child and Adolescent Depression in Primary Care Settings: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force

A USPSTF lança na versão eletrônica da Revista Pediatrics as recomendações 2009 para a triagem de depressão em crianças e adolescentes. A última revisão foi feita há sete anos.

As recomendações são de que adolescentes entre 12 e 18 anos sejam triados para depressão maior, porém desde que se possa oferecer acompanhamento, diagnóstico preciso e psicoterapia. Os autores revelam que a prevalência pontual de depressão em adolescentes na atenção primária varia de 9% a 21%.

Para a triagem são indicados tanto o Inventário de Depressão de Beck para atenção primária (Beck Depression Inventory-Primary Care) ou o Patient Health Questionnaire (PHQ) for Adolescents.

O tratamento recomendado e de maior eficácia é a psicoterapia, e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina também podem ser utilizados, embora aumentem o risco de suicídios e exijam monitoramento clínico contínuo durante seu uso.

Artigo Livre acesso na Pediatrics

PHQ-9 for CHILDREN & ADOLESCENTS

MFC na Imprensa

Nas últimas semanas tivemos algumas inserções interessantes de MFCs na imprensa, consolidando a especialidade. Veja a seguir:

Diretores da SBMFC e AMMFC no Jornal da Manhã de Uberaba



Presidente da SBMFC no TV Mulheres


PSF Pimenteiras (Blog)


MFC do BH Vida no Jornal do Sindicato dos Médicos

Acesso: Jornal Trabalho Médico

Saúde da Família no Jornal Gazeta do Povo (PR)
Entrevista com MFC da APrMFC

Médico de Família e Comunidade do Complexo do Alemão (RJ) fala sobre a escolha pela MFC na revista do CREMERJ:

Screening de Osteoporose é baixo na Pensilvania

Factors Associated with Osteoporosis Screening and Recommendations for Osteoporosis Screening in Older Adults

Estudo publicado em Março de 2009 no J Gen Intern Med demonstra que as taxas de recomendação e de screening de osteoporose permanecem baixas.

O estudo foi direcionado a pacientes ≥60 anos vivendo no leste da Pennsylvania. Foram preenchidos 1268 questionários enviados a 1830 adultos (69.3%). A população era branca (92.9%), mulheres (58.7%), e em sua maioria se consideravam com boa a excelente saúde (88.2%). Deles 47.6% afirmou que seu médico recomendou screening para osteoporose, e 62.6% relataram submissão ao screening.

Pacientes mais velhos tiveram menor probabilidade de recomendações, (OR, 0.87 a cada 5-anos de aumento na idade; 95% CI, 0.77–0.97) e indivíduos com fatores de risco (uso de esteróides acima de um mês, perda de estatura >2.54 cm, ou histórico de trauma de baixo impacto) não foram alvos prioritários de recomendações de screening em relação a indivíduos livres destas características. O uso de corticóide também não esteve relacionado com realização de screening.

No Brasil, onde a densitometria não é disponibilizada na rede pública, os resultados podem ser ainda piores. Embora aqui um artigo de economia da saúde aponte que a suplementação universal de cálcio e vitamina D podem ter melhores resultados que o screening universal.

Acesse o artigo (Oppen Access)

Artigo Economia da Saúde Osteoporose Brasil (Livre Acesso)

(Link já corrigido)

Boas Práticas e cessação do tabagismo

Self-reported smoking cessation activities among Swiss primary care physicians

Disponível no Biomed Central Primary Care (Oppen Access) pesquisa com 3385 médicos de APS suíços demonstrou o uso de nove intervenções para cessaçao do tabagismo. A literatura aponta que apenas Aconselhamento, farmacoterapia e terapia de grupo são intervenções cientificamente embasadas,

Neste estudo, optou-se por pontuar somente as intervenções baseadas em evidências, pontuando-as com 1 ponto, e considerando boas práticas médicas aquelas que, após análise multivariada logística, apresentaram escore superior a 1.

De 55% que responderam aos questionários, a maioria tinham mais de 40 anos (88%), eram homens (79%), e residiam em áreas urbanas (74%). Seventeen percent reported being smokers. A maioria dos médicos prescreveu terapia de reposição nicotínica (84%), bupropiona (65%), ou realizaram aconselhamento (70%). Recomendaram acupuntura 26% , hipnose 8%, relaxamento 7%, e material de autoaujda 24%. Um escore de boa prática clínica foi atingido por 85% dos respondentes.

O único preditor de boas práticas foi ter recebido um programa de treinamento de cessação do tabagismo. (odds ratio: 6.24 , 95% CI 1.95-20.04).

No Brasil, o INCA e a ABRASCO promovem capacitações para que profissionais possam fazer terapia cognitiva e utilizar medicamentos e reposição nicotínica nas Unidades de Saúde.

Acesso ao artigo (BMC Primary Care)

Acesso ao sítio do Instituto Nacional do Câncer (INCA)

Diagnóstico de Pessoas Vivendo com Problemas de Alcoolismo

Primary Care Validation of a Single-Question Alcohol Screening Test

Recentemente o National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) lançou artigo publicado no J Gen Intern Med, publicado em 12/03/2009.

O artigo está em Livre Acesso, e o site do NIAAA tem material interessante sobre o tema. O "single screening question"recomendado identifica com precisão o uso nocivo de alcool em pacientes da Atenção Primária. Os dados são de um estudo cross-seccional.

O screening se compõe de uma pergunta: "How many times in the past year have you had X or more drinks in a day?" (X = 5 para homens e 4 para mulheres). Foi definida como resposta positiva para o screen "mais de uma vez".

Como comparação, foi utilizada uma entrevista diagnóstica que revelava a presença de uso nocivo ou o método do calendário demonstrando o risco de consumo.

O artigo disponível e a seguinte literatura pode ser acessada:

Artigo Oppen Access

Guideline (2005) do NIAAA
Blog da UNIAD (Unidade Pesquisa Alcool e Drogas)/Unifesp (Contém escalas padronizadas)

Carne vermelha e mortalidade geral

Meat Intake and Mortality
A Prospective Study of Over Half a Million People

Estudo publicado no Archives of Internal Medicine deste mês de março aponta relação entre o alto consumo de carne vermelha (ou processada) e mortalidade geral.

Através de estudo prospectivo, uma coorte de meio milhão de pessoas (Health–AARP, anteriormente conhecida como American Association of Retired Persons) , foram analisados os óbitos sob o viés do consumo de carne.

Os autores encontraram relação direta entre este comportamento e maior mortalidade geral, mortalidade por câncer e mortalidade por doenças cardiovasculares.

Acesso ao artigo (oppen access)

Mais controvérsias sobre o Screening de Cancer de Prostata

Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial (US)
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study (EU)

Dois artigos de livre acesso publicados no New England Journal of Medicine colocam mais lenha na fogueira da medicina preventiva.

Enquanto os americanos não encontraram qualquer diferença quanto a mortalidade de pacientes comparando triagem anual x cuidados usuais (embora estes pudessem incluir o screening). Por outro lado os europeus encontraram menor mortalidade por cancer de próstata em um grupo de triagem em relação a controles, mesmo com o grupo de triagem apresentando mais casos deste tipo de tumor que o grupo controle.

A decisão compartilhada com o paciente parece ainda ser a melhor conduta. Os editorialistas do Journal Alerts da WONCA (Organização Mundial de Associações Nacionais de Clínicos) discutem: No artigo estadunidense "There was so much screening in the control group that the small difference in outcomes seen in the EU study would not have been detectable". Já no europeu, "These results are pretty comparable to those of screening for breast cancer with mammography in women."

Artigo Screening em estadunidenses

Artigo Screening em europeus

Dieta é tudo igual?

Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates
Four Different Diets — Four Similar Results

Dietas com variadas proporções de proteínas, carboidratos e lípides levaram ao mesmo nível e duração da perda de peso, em estudo do New England Journal of Medicine.

800 adultos randomizados entre 4 dietas, todos com o mesmo nível de desbalanço entre calorias x linha de base de consumo , foram acompanhados por dois anos. Os resultados foram similares entre os quatro grupos. A maior perda ocorreu nos primeiros 6 meses.

Acesse o artigo (oppen access)

A necessidade de pesquisa na APS

Neste artigo discute-se a necessidade de pesquisa em APS, inclusive comparando com determinadas diferenças entre as diferentes clínicas.

Em 1972 a Cochrane definiu que a NHS deveria se pautar pela ciência. Uma das formas de isso ser feito era a evidência médica, mas quais as limitações e características deste processo?

Se você é pesquisador da área ou trabalhador, não deixe de ler este artigo! De fundamental importância.

Clique aqui, para baixar o artigo.

Médico de Família como Líder de Equipe de APS

Family Physicians as Team Leaders: “Time” to Share the Care

Este interessante artigo de Livre Acesso foi publicado no Preventing Chronic Disease, publicação do Centers for Disease Control (CDC), sob livre acesso.

O artigo discute o papel do MFC sob a ótica do número de pacientes e o tempo do médico. Segundo os autores, o tempo para o cuidado de uma população de 2500 pacientes por MFC seria de 21,7 horas por dia, incluindo o tempo dedicado a atendimento da demanda.

Por isto, são recomendadas equipes de Atenção Primária (como as nossas ESF), contendo enfermeiras, nutricionistas, educadores em saúde, dentre outros (ampliada, então).

Visite o artigo no site do CDC

(Créditos pela divulgação: Eno de Castro Filho, MFC, na lista da SBMFC)

Epilepsia no primeiro ano de vida

Epilepsias y síndromes epilépticos durante el primer año de vida

Artigo da Revista de Neurología (Espanha) traz revisão retrospectiva de casos de epilepsia no primeiro ano de vida, realizada no ano de 2007

Os autores encontraram:

Idade média: 6,3 meses.

Etiologia:
- sintomática - 40 casos (66,7%)
- criptogenica - 16 casos (26,7%)
- idiopática - 4 casos (6,7%).

Diagnóstico sindrômico:
- Síndrome de West (30%)
- epilepsias focais sintomáticas (23,3%)
- epilepsias ligadas a síndromes específicos (16,7%)

Déficit de aprendizado em 82,5% dos casos.

Sendo assim, na casuística (60 pacientes), a maioria das epilepsias evoluem para deterioração neuropsicológica e/ou refratariedade terapêutica, levando a transtornos cognitivos importantes. Um acompanhamento especializado é recomendado pelos autores.

Livre acesso ao artigo da Rev. Neurol. (um registro necessário para o Livre Acesso)

Aspirina e Doença Cardiovascular: USPSTF

Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

Publicadas sob livre acesso no Annals of Internal Medicine as recomendações da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) a respeito do uso de Aspirina para prevenção de Doenças Cardiovasculares.

As recomendações:

1. Encorajar homens entre 45-79 anos a usar aspirina quando os benefícios da redução do IAM suplantarem os ganhos do risco potencial de hemorragia do TGI (A recommendation) ;
2. Encorajar mulheres entre 55-79 anos a usar aspirina quando os benefícios da redução do IAM suplantarem os ganhos do risco potencial de hemorragia do TGI (A recommendation) ;
3. A evidência é insuficiente para medir riscos x benefícios em ambos os sexos em idade maior ou igual a 80 anos. (I statement);
4. Não encorajar o uso de aspirina para prevenção de doença cardiovascular em mulheres abaixo de 55 anos e homens abaixo de 45 anos. (D recommendation).

Acesse o artigo no Ann Int Med.

O estado da pesquisa em APS

O estado da pesquisa em Atenção Primária, escrito pelo editor de Lancet, mostra como a área de APS precisa aprimorar sua qualidade de pesquisa e compreensão sobre o tema.

Para baixar o artigo, clique aqui.

Efeito da crise de saúde da Indonésia, devido a crise econômica

Um artigo recomendado pelo Raphael Aguiar. Tem uma discussão muito interessante de como o sistema de saúde Indonésio apresentou piora da qualidade, quando em uma crise, o governo retirou o apoio financeiro da Atenção Primária Local.

Para baixar o artigo, clique aqui.

Sistemas de saúde e o direito a saúde

Este é um artigo muito importante por tratar da saúde internacional de forma ampla. Acredito que este artigo traga uma boa discussão em qualquer aula ou Grupo de Estudo em Saúde Internacional.
Há 60 anos, a Declaração Universal dos Direitos Humanos estabeleceu as bases para o direito ao mais alto padrão atingível de saúde. Este direito é fundamental para a criação de equidade dos sistemas de saúde. Temos o direito de identificar algumas características-tohealth dos sistemas de saúde, tais como um abrangente plano de saúde nacional, bem como propor 72 indicadores que refletem algumas destas características. Recolhemos os dados processados globalmente em 194 países para estes indicadores e dados nacionais para o Equador, Moçambique, Peru, Roménia e Suécia. Globalmente processados os dados não estavam disponíveis para 18 indicadores para qualquer país, sugerindo que as organizações que a obtêm esses dados dão insuficiente atenção para a direito para a saúde de recursos de saúde. Se eles estiverem disponíveis, os indicadores revelam que os sistemas de saúde precisam de ser melhoradas a fim de melhor compreender o direito à saúde. Nós fornecemos recomendações para os governos, organismos internacionais, organizações da sociedade civil, e outras instituições e sugerimos que estes indicadores e os dados, embora não seja perfeito, proporcionam uma base para o acompanhamento dos sistemas de saúde e realização progressiva do direito à saúde. Direito a saúde não são apenas boas características de gestão, a justiça, ou humanismo, são obrigações decorrentes da lei de direitos humanos.

http://rapidshare.com/files/207245173/Health_systems_and_the_right_to_health__an_assessment_of_194_countries.pdf

O ônus de encontros difíceis na Atenção Primária: Resultados do estudo de Minimização de erro e maximização de resultados

Burden of Difficult Encounters in Primary Care: Data From the Minimizing Error, Maximizing Outcomes Study

Perry G. An, MD; Joseph S. Rabatin, MD; Linda B. Manwell, MS; Mark Linzer, MD; Roger L. Brown, PhD; Mark D. Schwartz, MD; for the MEMO Investigators
Arch Intern Med. 2009;169(4):410-414.

Aproximadamente 1 de 6 consultas ambulatoriais são consideradas difíceis por médicos. 1 Encontros difícil é mais provável de ocorrer com pacientes que têm transtorno mental, presente com mais de 5 sintomas somáticos, hiperutilizadores de serviços de saúde, possuidor de uma lista de queixas, ou ter personalidade ameaçadora e abrasiva.2-7 Médicos afirmam que secretamente esperam que seus pacientes desafiadores não retornem e acham, geralmente, encontros difíceis são morosas e pessoalmente e profissionalmente insatisfatórios.4 Embora os atributos de desafiar os doentes estejam bem definidos na literatura, as características dos médicos envolvidos em um número elevado de encontros difíceis são menos compreendidos. Por exemplo, idade e anos de prática clínica foram inversamente correlacionadas com frequência de encontros difíceis em algumas investigações, mas outros estudos não encontraram tal relação.1, 6, 8-9 Subspeciality médicos, em comparação com médicos de família, são mais frustrados por encontros difíceis e sente-se mal preparados para administrá-los, 8, 10 ainda associações entre encontros difícil e os resultados para os paciente continuam a ser determinados. Procurou-se comparar os níveis de estresse, burnout, satisfação, pressão de tempo, a intenção de abandonar a prática, e de erros médicos entre médicos de atenção primária que relatam ter um elevado número de encontros difíceis com pacientes e aquelas que não.

Para baixar o artigo, clique aqui.

Depressão e anti-depressivos ligados a risco de morte súbita

Um novo trabalho encontrou depressão maior aumentava o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular em mulheres que participaram do Nurses' Health Study [1]. O hazard ratios foi maior para eventos fatais e direcionados pela associação com depressão - em particular aqueles que usavam anti-depressivo - com morte súbita. Dr William Whang (Columbia University, New York, NY) relataram seus achados em Março/2009 do Journal of the American College of Cardiology.

Mas os autores concluem que, no momento, os benfícios do uso correto de anti-depressivos supera o risco de morte súbita. "The absence of proof that antidepressants might cause cardiac events is more relevant than conclusive proof that this effect is absent. Nevertheless, these findings are sufficiently sobering to warrant heightened clinical surveillance and to initiate studies to definitively address this relationship," disse Drs Sanjiv M Narayan e Murray B Stein (University of California, San Diego [UCSD]) no editorial que acompanha o artigo [2].


Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, et al. Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women. Results from the Nurses' Health Study. J Am Coll Cardiol 2009; 53:950-958

Narayan SM and Stein MB. Do depression or antidepressants increase cardiovascular mortality? The absence of proof might be more important than the proof of absence. J Am Coll Cardiol 2009; 53:959-961

Dryden J. Depression increases risk for heart disease more than genetics or environment [press release]. March 3, 2009. Available at: http://www.theheart.org/article/viewDocument.do?document=http%3A%2F%2Fmednews.wustl.edu%2Fnews%2Fpage%2Fnormal%2F13643.html%3FemailID%3D23300.

Sites importantes

Na busca pela melhor evidência, muitas vezes não é preciso procurar muito. Aqui vão alguns sites para nortear o conhecimento, mas é importante lembrar que as "evidências" (achados científicos) nem sempre são generalizáveis para a nossa realidade.

• Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica (artigo brasileiro)
• Portal de Evidências da BVS, brasileiro (sugestão da Juliana Santos)

• National Institute of Health

• Cochrane Collaboration

• Centre for evidence based medicine

• CHE (Centre for Health Evidence) (Canadense)

Artigo original na íntegra: Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Tomo a liberdade de publicar um artigo histórico na íntegra. Como ele é de acesso gratuito no sítio da BMJ, mas necessita de um cadastro, facilito e já o coloco aqui em baixo. Este artigo apresenta uma importância crucial, já que é um dos primeiros a falar sobre o assunto e possui uma visão, até certo ponto, imparcial. Boa leitura.


BMJ 1996;312:71-72 (13 January)
Editorials

Evidence based medicine: what it is and what it isn't It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence

Evidence based medicine, whose philosophical origins extend back to mid-19th century Paris and earlier, remains a hot topic for clinicians, public health practitioners, purchasers, planners, and the public. There are now frequent workshops in how to practice and teach it (one sponsored by the BMJ will be held in London on 24 April); undergraduate1 and postgraduate2 training programmes are incorporating it3 (or pondering how to do so); British centres for evidence based practice have been established or planned in adult medicine, child health, surgery, pathology, pharmacotherapy, nursing, general practice, and dentistry; the Cochrane Collaboration and Britain's Centre for Review and Dissemination in York are providing systematic reviews of the effects of health care; new evidence based practice journals are being launched; and it has become a common topic in the lay media. But enthusiasm has been mixed with some negative reaction.4 5 6 Criticism has ranged from evidence based medicine being old hat to it being a dangerous innovation, perpetrated by the arrogant to serve cost cutters and suppress clinical freedom. As evidence based medicine continues to evolve and adapt, now is a useful time to refine the discussion of what it is and what it is not.
Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. By best available external clinical evidence we mean clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient centred clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.
Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients.
This description of what evidence based medicine is helps clarify what evidence based medicine is not. Evidence based medicine is neither old hat nor impossible to practice. The argument that "everyone already is doing it" falls before evidence of striking variations in both the integration of patient values into our clinical behaviour7 and in the rates with which clinicians provide interventions to their patients.8 The difficulties that clinicians face in keeping abreast of all the medical advances reported in primary journals are obvious from a comparison of the time required for reading (for general medicine, enough to examine 19 articles per day, 365 days per year9) with the time available (well under an hour a week by British medical consultants, even on self reports10).
The argument that evidence based medicine can be conducted only from ivory towers and armchairs is refuted by audits from the front lines of clinical care where at least some inpatient clinical teams in general medicine,11 psychiatry (J R Geddes et al, Royal College of Psychiatrists winter meeting, January 1996), and surgery (P McCulloch, personal communication) have provided evidence based care to the vast majority of their patients. Such studies show that busy clinicians who devote their scarce reading time to selective, efficient, patient driven searching, appraisal, and incorporation of the best available evidence can practice evidence based medicine.
Evidence based medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients' choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision. Similarly, any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient's clinical state, predicament, and preferences, and thus whether it should be applied. Clinicians who fear top down cookbooks will find the advocates of evidence based medicine joining them at the barricades.
Some fear that evidence based medicine will be hijacked by purchasers and managers to cut the costs of health care. This would not only be a misuse of evidence based medicine but suggests a fundamental misunderstanding of its financial consequences. Doctors practising evidence based medicine will identify and apply the most efficacious interventions to maximise the quality and quantity of life for individual patients; this may raise rather than lower the cost of their care.
Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions. To find out about the accuracy of a diagnostic test, we need to find proper cross sectional studies of patients clinically suspected of harbouring the relevant disorder, not a randomised trial. For a question about prognosis, we need proper follow up studies of patients assembled at a uniform, early point in the clinical course of their disease. And sometimes the evidence we need will come from the basic sciences such as genetics or immunology. It is when asking questions about therapy that we should try to avoid the non-experimental approaches, since these routinely lead to false positive conclusions about efficacy. Because the randomised trial, and especially the systematic review of several randomised trials, is so much more likely to inform us and so much less likely to mislead us, it has become the "gold standard" for judging whether a treatment does more good than harm. However, some questions about therapy do not require randomised trials (successful interventions for otherwise fatal conditions) or cannot wait for the trials to be conducted. And if no randomised trial has been carried out for our patient's predicament, we must follow the trail to the next best external evidence and work from there.
Despite its ancient origins, evidence based medicine remains a relatively young discipline whose positive impacts are just beginning to be validated,12 13 and it will continue to evolve. This evolution will be enhanced as several undergraduate, postgraduate, and continuing medical education programmes adopt and adapt it to their learners' needs. These programmes, and their evaluation, will provide further information and understanding about what evidence based medicine is and is not.

Professor NHS Research and Development Centre for Evidence Based Medicine, Oxford Radcliffe NHS Trust, Oxford OX3 9DU
Clinical tutor in medicine Nuffield Department of Clinical Medicine, University of Oxford, Oxford
Director of research and development Anglia and Oxford Regional Health Authority, Milton Keynes
Professor of medicine and clinical epidemiology McMaster University, Hamilton, Ontario Canada
Clinical associate professor of medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, USA
David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson
British Medical Association. Report of the working party on medical education. London: BMA, 1995.
Standing Committee on Postgraduate Medical and Dental Education. Creating a better learning environment in hospitals. 1. Teaching hospital doctors and dentists to teach. London: SCOPME, 1994.
General Medical Council. Education committee report. London: GMC, 1994.
Grahame-Smith D. Evidence based medicine: Socratic dissent. BMJ 1995;310:1126-7. [Free Full Text]
Evidence based medicine; in its place [editorial]. Lancet 1995;346:785. [Medline]
Correspondence. Evidence based medicine. Lancet 1995;346:1171-2.
Weatherall DJ: The inhumanity of medicine. BMJ 1994;309;1671-2.
House of Commons Health Committee. Priority setting in the NHS: purchasing. First report sessions 1994-95. London: HMSO, 1995. (HC 134-1.)
Davidoff F, Haynes B, Sackett D, Smith R. Evidence based medicine: a new journal to help doctors identify the information they need. BMJ 1995;310:1085-6. [Free Full Text]
Sackett DL. Surveys of self-reported reading times of consultants in Oxford, Birmingham, Milton-Keynes, Bristol, Leicester, and Glasgow. In: Rosenberg WMC, Richardson WS, Haynes RB, Sackett DL. Evidence-based medicine. London: Churchill Livingstone (in press).
Ellis J, Mulligan I, Rowe J, Sackett DL. Inpatient general medicine is evidence based. Lancet 1995;346:407-10. [Medline]
Bennett RJ, Sackett DL, Haynes RB, Neufeld VR. A controlled trial of teaching critical appraisal of the clinical literature to medical students. JAMA 1987;257:2451-4. [Abstract]
Shin JH, Flaynes RB, Johnston ME. Effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993;148:969-76. [Abstract]

Revisão: Asma

Revisão do NEJM sobre Asma. Esta revisão trata, basicamente, da abordagem medicamentosa.



Para baixar o artigo, clique aqui.

A formação médica orientada para a APS

Documento da OPAS que visa discutir a Educação Médica para a APS na América Latina.

Com a intenção de colaborar com os países da OPAS e suas escolas de medicina a buscar caminhos conjuntos que permitam fortalecer as capacidades dos futuros médicos de compreensão do seu papel frente a necessidade crescente da população e contribuir com o desenvolvimento dos sistemas de saúde baseado na Atenção Primária.

Documento na língua de Cervantes.

Baixe o arquivo aqui.

Fatores de risco para fase terminal de Nefropatia

Fatores de risco para estágio final de nefropatias em um seguimento de 25 anos

Chi-yuan Hsu, MD, MSc; Carlos Iribarren, MD, PhD; Charles E. McCulloch, PhD; Jeanne Darbinian, MPH; Alan S. Go, MD
Arch Intern Med. 2009;169(4):342-350.

Por ser um estudo de coorte com 25 anos de seguimento, este estudo pode ser utilizado como evidência robusta e de qualidade. Durante o estudo, fatores de risco, novos e antigos, para nefropatias em fase final foram investigados.
Foram estudados 177.570 indivíduos de um sistema de saúde da Califórnia de 64 a 73 e depois seguidos até 2000.

Results Um total de 842 pessoas foram seguidas. Esta avaliação confirmou que fatores de risco conhecidos eram importantes, dentre eles: sexo masculino, idade avançada, proteinúria, diabetes mellitus, baixa escolaridade, raça afro-americana, hipertensão arterial, IMC e nível de creatinina sérica. Os dois fatores de risco potencialmente mais perigosos foram proteinuria excesso de peso.

Veja detalhes dos Hazard Ratio encontrados no estudo:
For proteinuria, the adjusted hazard ratios (HRs) were 7.90 (95% confidence interval [CI], 5.35-11.67) for 3 to 4+ on urine dipstick, 3.59 (2.82-4.57) for 1 to 2+ on urine dipstick, and 2.37 (1.79-3.14) for trace vs negative on urine dipstick. For excess weight, the HRs were 4.39 (95% CI, 3.38-5.70) for class 2 to class 3 obesity, 3.11 (2.51-3.84) for class 1 obesity, and 1.65 (1.39-1.97) for overweight vs normal weight. Furthermore, several independent novel risk factors for ESRD were identified, including lower hemoglobin level (1.33 [1.08-1.63] for lowest vs highest quartile), higher serum uric acid level (2.14 [1.65-2.77] for highest vs lowest quartile), self-reported history of nocturia (1.36 [1.17-1.58]), and family history of kidney disease (HR, 1.40 [95% CI, 1.02-1.90]).

Veja a conclusão do estudo:
Conclusions We confirmed the importance of established ESRD risk factors in this large cohort with broad sex and racial/ethnic representation. Lower hemoglobin level, higher serum uric acid level, self-reported history of nocturia, and family history of kidney disease are independent risk factors for ESRD.


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Estado atual das redes sociais dos médicos

Estado atual das redes sociais dos médicos

adaptado de eHealth por John Sharp

Em um relatório da Manhattan Research discute-se a adoção de redes sociais por médicos. Claramente há um crescente número de redes disponíveis, o que potencialmente diminui seu impacto. Um inquérito mostrou que cerca de 60% dos médicos tem interesse em redes . Sermo e Medscape Physician Connect tem 100.000 membros cada, mas é incerto quantos deles são duplicados ou usuários exclusivos. Com qualquer rede social a afetividade deve ser medida pela atividade e não pelo número de membros. Mas o mais interessante dessa discussão toda é que geralmente os médicos que mais utilizam são:

• médicos da atenção primária;
• mulheres;
• possuem um PDA ou smartphone;
• Ficam online durante a consulta com o paciente ou logo depois; e
• são ligeiramente mais jovens que a média dos médicos.

Aqui no Brasil, com a iniciativa de prontuários eletrônicos em algumas prefeituras e estados, é bem possível que a atenção primária tenha o mesmo destaque.

Atividade física no lazer e mortalidade global

Total mortality after changes in leisure time physical activity in 50 year old men: 35 year follow-up of population based cohort

Uma coorte de 35 anos conduzida no município de Uppsala, na Suécia, acompanhou 2205 homens com 50 entre 1970-1973, que foram reexaminados nas idades de 60, 70, 77 e 82 anos, tendo como desfecho a mortalidade global, por qualquer causa.

A diferença de mortalidade entre grupos de baixa, média e alta atividade física em 1000 pessoas foi de 27.1, 23.6, and 18.4 respectivamente. Homens que aumentaram seu nível de atividade física entre 50 e 60 anos mantiveram uma maior taxa de mortalidade durante os primeiros cinco anos de acompanhamento, porém após 10 anos houve redução da mortalidade para o nível daqueles que se mantiveram em alta atividade física, em uma redução comparável àquela relacionada a cessação do tabagismo.

O artigo foi publicado no British Medical Journal de 05 de março de 2009 e encontra-se em livre acesso para leitura.

Acesse o artigo na íntegra

(Leonardo Savassi)

A violência nos grandes centros urbanos é viral?

A violência urbana é viral?

De acordo com um artigo publicado na New York Times magazine este pode ser o caso. O resumo da história é que o fundador da CeaseFire Foundation, Gary Slutkin, um médico epidemiólogo que pode 10 anos combateu doenças infecciosas na África. Ele diz que a que a violência mimetiza diretamente as doenças infecciosas como tuberculose e AIDS, e por aí vai, o tratamento, deveria então, mimetizá-la também: vá atrás dos mais infectados e para a infecção na sua fonte: “Para violência, estamos tentando interromper o próximo evento, a próxima transmissão, a próxima atividade violenta” Diz Slutkin recentemente. “A atividade violenta prediz a próxima atividade violenta, como uma infecção por HIV, prediz a próxima infecção e a TBC prediz a próxima TBC.” Slutkin quer mudar o nosso jeito de pensar a violência, de uma questão puramente moral (bem ou mal) para uma questão de saúde pública (comportamento saudável e não-saudável). Parece plausível que isto seja similar a nossa abordagem para o tomador de decisão no escritório, embora neste caso não gostaríamos de estimulá-la, mas controlá-la.

De qualquer maneira, a questão central é de efeito em rede, e em particular, o papel de atores hiper-conectados dentro desta rede. Pense desta forma: Se alguém pega um resfriado, mas só interage com algumas pessoas, a taxa de transmissão é lenta. Se, por outro lado, a pessoa doente abraça 100 pessoas/dia, bem, provavelmente, várias pessoas ficarão doentes. Substitua o resfriado pela predisposição para realizar atos violentos, e você compreenderá que nem todos tem a mesma predisposição para os efeitos da violência. Resume-se assim para lidarmos pelo menos com os pacientes críticos.

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