Não faça Exame de Toque para rastrear Câncer de Próstata.

Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis

Exame Digital Retal para o Rastreio do Cancro da Próstata na Atenção Primária: Uma Revisão Sistemática e uma Meta-Análise

Os autores apontam que o exame de toque retal para rastreamento de câncer de próstata deve ser desencorajado na Atenção Primária (APS), dada a falta de evidências que apoiem ​​seu uso, de acordo com os resultados esta meta-análise publicada no Annals of Family Medicine.

O que já se sabe

Exames Retais Digitais para Rastreamento de Próstata de Rotina vinham sendo cada vez mais desencorajados, questionada sua inespecificidade, especialmente se comparados ao PSA, embora alguns subespecialistas indicassem PSA + Toque retal para aumentar a sensibilidade e especificidade de ambos.

Como o foco na discussão sobre triar ou não o câncer de próstata, independente do método, passou a ser preponderante, a discussão sobre este método (toque retal), ficou em segundo plano.

Exames de triagem devem ser seguros, baratos, socialmente acessíveis e culturalmente aceitáveis, e devem apresentar tanto sensibilidade e especificidade elevados, quanto valores preditivos positivo e negativo aceitáveis na população a ser triada, além de serem capazes de detectar a doença em um estágio pré-clínico tratável.

O que este estudo trouxe

A análise incluiu sete estudos que mediram a eficácia do toque retal na triagem para câncer de próstata no âmbito da APS, incluindo 9.241 pacientes que foram submetidos a toque retal por médicos gerais e, de acordo com os resultados do toque, uma biópsia subseqüente. Os estudos mostraram um alto risco de viés e a qualidade geral da evidência foi classificada como "muito baixa".

A partir dos resultados agrupados dos estudos, a sensibilidade do toque retal foi estimada em 0,51, com uma especificidade de 0,59 e um valor preditivo positivo de 0,41, ou seja, bastante insuficientes para cumprir qualquer critério de um exame de rastreio

Leia a tradução do Abstract: 

OBJETIVO Embora o exame de toque retal (ETR) seja comumente realizado para rastrear o câncer de próstata, os dados são limitados para apoiar seu uso na atenção primária. Esta revisão e meta-análise tem como objetivo avaliar a precisão do diagnóstico de toque retal na triagem para o câncer de próstata em ambientes de atenção primária.
MÉTODOS Pesquisou-se MEDLINE, Embase, DARE (Base de Dados de Resumos de Efeitos), Central Cochrane de Registros de Ensaios Controlados, Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e CINAHL (Índice Cumulativo de Enfermagem e Literatura em Saúde Associada) desde o seu início até junho de 2016. Seis revisores, em pares, examinaram de forma independente as citações para elegibilidade e extraíram os dados. Estimativas combinadas foram calculadas para sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) de toque retal em ambientes de atenção primária usando uma meta-análise de variância inversa. Usamos as diretrizes QUADAS-2 (Avaliação da Qualidade de Estudos de Precisão Diagnóstica 2) e GRADE (Avaliação de Graus de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) para avaliar o risco de viés e qualidade do estudo.
RESULTADOS Nossa pesquisa resultou em 8.217 estudos, dos quais 7 estudos com 9.241 pacientes foram incluídos após o processo de triagem. Todos os pacientes analisados ​​foram submetidos a toque retal e biópsia. A sensibilidade agrupada de ETR realizada por médicos de cuidados primários foi de 0,51 (IC 95%, 0,36-0,67; I2 = 98,4%) e a especificidade agrupada foi de 0,59 (IC 95%, 0,41 a 0,76; I2 = 99,4%). PPV agrupado foi de 0,41 (IC 95%, 0,31-0,52; I2 = 97,2%), e o VPN acumulado foi de 0,64 (IC 95%, 0,58-0,70; I2 = 95,0%). A qualidade das evidências avaliadas com o GRADE foi muito baixa.
CONCLUSÃO Dada a considerável falta de evidências que apóiem ​​sua eficácia, recomendamos que o desempenho rotineiro do ETR não seja rastreado para o câncer de próstata na atenção primária.

Leia o Original:

PURPOSE Although the digital rectal examination (DRE) is commonly performed to screen for prostate cancer, there is limited data to support its use in primary care. This review and meta-analysis aims to evaluate the diagnostic accuracy of DRE in screening for prostate cancer in primary care settings.
METHODS We searched MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, and CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) from their inception to June 2016. Six reviewers, in pairs, independently screened citations for eligibility and extracted data. Pooled estimates were calculated for sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of DRE in primary care settings using an inverse-variance meta-analysis. We used QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) and GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) guidelines to assess study risk of bias and quality.
RESULTS Our search yielded 8,217 studies, of which 7 studies with 9,241 patients were included after the screening process. All patients analyzed underwent both DRE and biopsy. Pooled sensitivity of DRE performed by primary care clinicians was 0.51 (95% CI, 0.36–0.67; I2 = 98.4%) and pooled specificity was 0.59 (95% CI, 0.41–0.76; I2 = 99.4%). Pooled PPV was 0.41 (95% CI, 0.31–0.52; I2 = 97.2%), and pooled NPV was 0.64 (95% CI, 0.58–0.70; I2 = 95.0%). The quality of evidence as assessed with GRADE was very low.
CONCLUSION Given the considerable lack of evidence supporting its efficacy, we recommend against routine performance of DRE to screen for prostate cancer in the primary care setting.

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

USPSTF recomenda MAPA para confirmação de Hipertensão Arterial

Draft Recommendation Statement

High Blood Pressure in Adults: Screening

Entenda:

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force - USPSTF) publicou um projeto de recomendação (sob consulta e aberto a comentários) de que a medida da pressão arterial ambulatorial deve ser usada para confirmar a pressão elevada antes de um paciente ser diagnosticado como hipertenso. A recomendação não se aplica aos casos que necessitem de terapia imediata.

Dispositivos de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) são máquinas portáteis pequenas que registram a pressão arterial em intervalos regulares durante 24 a 48 horas, enquanto os pacientes fazem suas atividades normais e enquanto eles estão dormindo. As medições são tipicamente tomadas a intervalos de 20 a 30 minutos. Dispositivos de medição da pressão inicial do sangue são aparelhos oscilométricos totalmente automatizados nos quais os registros de pressão arterial são feitos a partir da artéria braquial do paciente. Muitos destes dispositivos estão disponíveis para compra no varejo, e alguns foram submetidos a validação técnica de acordo com protocolos recomendados em cada país.

A USPSTF faz recomendações sobre a eficácia dos serviços específicos de cuidados preventivos para pacientes sem sinais ou sintomas relacionados. Baseia suas recomendações sobre a evidência de ambos os benefícios e malefícios do serviço, e uma avaliação do equilíbrio e não considerar os custos da prestação de um serviço nesta avaliação.

A base de evidências para os benefícios do rastreio para a hipertensão arterial está bem estabelecida. A USPSTF afirmou sua recomendação para o rastreio de hipertensão em adultos de 18 anos ou mais (recomendação grau A) em 2003 e 2007. Evidências de revisões anteriores de boa qualidade apontaram que a triagem para hipertensão tem poucos danos maiores e fornece benefício substancial

O grau de recomendação da USPSTF em seu projeto de Guia de Prática Clínica

Entretanto, a evidência de revisões anteriores não abordou a precisão do diagnóstico de protocolos de medição de pressão arterial, nem identificou um padrão de referência para confirmação de medição. A força-tarefa observa que, em ensaios clínicos, de 5% a 65% dos pacientes com leituras de pressão sanguínea alta no escritório não foram diagnosticados com hipertensão após a monitorização ambulatorial. Portanto, além da medida da pressão arterial no consultório, o MAPA e a monitorização da pressão arterial em casa devem ser usados para confirmar o diagnóstico de hipertensão após triagem inicial.

Para a atual recomendação, a USPSTF examinou a acurácia diagnóstica da medida de consultório da pressão arterial, a monitorização ambulatorial da pressão arterial, e o monitoramento da pressão arterial domiciliar. 

A USPSTF também avaliou a acurácia do uso dessas medidas de pressão arterial e métodos para confirmar o diagnóstico de hipertensão. Além disso, a USPSTF revisou dados sobre intervalos de rastreio para o diagnóstico da hipertensão em adultos considerados ótimos. 

Além disso, como em 2007, a USPSTF recomenda o rastreamento para a hipertensão em todos os adultos com idade entre 18 e mais velhos. Mas agora, o grupo também oferece recomendações sobre intervalos de triagem, considerando como de maior risco adultos que tenham pressão arterial de 130-139 / 85-89 mm Hg, adultos com sobrepeso ou obesos, e Afro-americanos: 

• Adultos com maior risco de hipertensão e aqueles com 40 anos ou mais devem receber a avaliação anual. 
• Os adultos mais jovens sem fatores de risco podem ser rastreadas a cada 3 a 5 anos.

O projeto de recomendação é aberto a comentários do público no site da USPSTF, até 26 de janeiro, e o resumo da revisão das evidências foi publicada no Annals of Internal Medicine de dezembro. 

Acesse:

O link para o Projeto de Recomendação da A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos Estados Unidos (USPSTF) está disponível no link a seguir, em livre acesso:

Além disto, a revisão das evidências foi publicada no Annals of Internal Medicine de Dezembro, na forma de artigo, também disponível em livre acesso em:




Leia ainda:

Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de  hipertensão arterial?

Cobertura do blog sobre hipertensão arterial

Veja outras recomendações da USPSTF:

USPSTF de novo: NÃO a triagem rotineira do Câncer de Próstata - desta vez PSA

Triar ou não HIV? CDC x USPSTF

Questionaram o AAS para Prevenção Cardíaca Primária

USPSTF - Screening de Sífilis na Gravidez

Triagem de depressão na infância e adolescência

Por fim, eu destaco a seguinte orientação da USPSTF, que define muito bem a aplicação da MBE no mundo da vida:

A USPSTF reconhece que as decisões clínicas envolvem mais considerações do que provas isoladas. Os médicos devem entender a evidência, mas individualizar a tomada de decisões para o paciente ou situação específica. Da mesma forma, a USPSTF observa que a política e cobertura decisões envolvem considerações para além da evidência de benefícios clínicos e danos.

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Metformina e insuficiência renal: Revisão Sistemática aponta maior segurança no uso.

Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney DiseaseA Systematic Review

Entenda

Embora a metformina, talvez a mais popular medicação de diabetes tipo 2, normalmente não seja prescrita para as pessoas com doença renal, uma nova Revisão Sistemática publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA) mostra que a droga pode ser mais segura para esses pacientes do que se pensava.

A metformina tem sido usado nos Estados Unidos por duas décadas para ajudar a baixar os níveis glicêmicos em pessoas com diabetes tipo 2.  Porém, o Food and Drug Administration adverte que pessoas com doença renal não devem tomar o medicamento, pelo risco de acidose láctica, uma condição potencialmente grave. A análise das evidências publicada no JAMA porém, concluiu que não há nenhuma evidência de que esses pacientes tinham risco maior de acidose láctica do que as pessoas que não estavam tomando a droga.

Segundo os autores, a droga pode ser usada com segurança, desde que a função renal esteja estável e não gravemente prejudicada. E relatam que muitos médicos "sabem" que a metformina pode ser usado com precaução em pacientes que têm "problemas renais" leves ou moderados.

Como um número importante de médicos suspende a medicação na presença de doenças renal, o que invariavelmente acontece após a retirada é o descontrole glicêmico. Os autores do estudo entretanto ressaltam que a pesquisa não envolveu pacientes com doença renal grave e acrescentam que os pacientes com doença renal devem ser acompanhados mais proximamente se eles continuarem em uso de metformina. 

Opcionalmente, a dosagem da droga também pode ser ajustada dependendo do nível da função renal dos pacientes.

Leia o Abstract Traduzido:

Importância:  A metformina é amplamente vista como a melhor opção farmacológica inicial para diminuir as concentrações de glicose em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. No entanto, o medicamento é contra-indicado em muitos indivíduos com função renal prejudicada por causa de preocupações de acidose láctica.

Objetivo: Avaliar o risco de acidose láctica associada ao uso de metformina em indivíduos com função renal comprometida.

Busca de Evidências: Em julho de 2014, foram pesquisados o MEDLINE e Cochrane para artigos em língua Inglesa relativas à metformina, doença renal, e acidose láctica em humanos entre 1950 e junho de 2014. Foram excluídos os comentários, cartas, editoriais, relatos de casos, pequenas séries de casos, e manuscritos que não dizem respeito diretamente à área de tópico ou que preencheram outros critérios de exclusão. De um original de 818 artigos, 65 foram incluídos nesta revisão, incluindo estudos de farmacocinética / metabólicas, grande série de casos, estudos retrospectivos, meta-análises, e um ensaio clínico.

Resultados: Embora a metformina tenha excreção renal, os níveis da droga geralmente permanecem dentro do intervalo terapêutico e as concentrações de lactato não estão substancialmente aumentado quando usada em pacientes com doença renal crônica leve a moderada (taxa de filtração glomerular estimada, 30-60 mL / min por 1,73 m2). A incidência global de acidose láctica em usuários de metformina variou entre os estudos de cerca de 3 por 100 000 pessoas-ano até 10 por 100 000 pessoas-ano e geralmente foi indistinguível da taxa basal no conjunto da população com diabetes. Os dados que sugerem um risco aumentado de acidose láctica em doentes tratados com metformina com doença renal crônica são limitados e não há estudos randomizados controlados realizados para testar a segurança de metformina em pacientes com função renal prejudicada significativamente. Estudos de base populacional demonstram que a metformina pode ser prescrita com as diretrizes vigentes, que sugerem um risco renal em até 1 em 4 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que, na maioria dos relatórios, não está associada com o aumento das taxas de acidose láctica. Estudos observacionais sugerem um benefício potencial da metformina sobre os resultados macrovasculares, mesmo em pacientes com contra-indicações renais prevalentes para a sua utilização.
 Conclusões e Relevância: A evidência disponível suporta expansão cautelosa do uso de metformina em pacientes com doença renal crônica leve a moderada, tal como definido pela taxa de filtração glomerular, com reduções de dosagem adequados e acompanhamento cuidadoso da função renal.

Plus:

A Filtração Glomerular (FG) pode ser calculada pela depuração da creatinina em urina coletada no período de 24 horas ou, alternativamente, pode ser estimada a partir da creatinina sérica utilizando-se as fórmulas de Cockroft-Gault ou do estudo MDRD, já amplamente empregadas em vários estudos inclusive no Brasil. 

As fórmulas que estimam a FG estão disponibilizadas em programas para computadores manuais e nas páginas de internet da Sociedade Brasileira de Nefrologia e na National Kidney Foundation, mas boa parte dos profissionais de saúde ainda não tem acesso e necessitam fazer o cálculo manual da FG. 

A Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) desenvolveu  duas tabelas - uma para cada sexo - com o cálculo estimado da FG. As tabelas foram elaboradas a partir do cálculo estimado da FG empregando-se a fórmula simplificada do estudo MDRD, apresentando as FG calculadas a partir dos valores de creatinina sérica entre 0,5 e 5,0mg/dL e em indivíduos na faixa etária entre 18 e 80 anos, com os 5 estágios da doença renal identificados com cores diferentes, o que facilita o encaminhamento imediato dos pacientes para acompanhamento nefrológico.

O acesso ao artigo da UFJF no Jornal Brasileiro de Nefrologia está a seguir. 


Acesse o artigo original em:

Obs: Não está sob livre acesso.

Acesse as tabelas da UFJF em:

Leia mais sobre Diabetes em:

Recomendações da ADA para abordagem de Crianças com Diabetes Tipo 1

ADA recomenda valores alvo de HbA1c mais rigorosos para Crianças com Diabetes Tipo 1

Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência) (Orientações da American College of Physicians (ACP) sobre tratamento oral da diabetes tipo 2)

Mais informação sobre o risco de diabetes com estatinas

Informação publicada originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Prostatectomia radical vs. conduta expectante: riscos e benefícios

ORIGINAL ARTICLE

Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Early Prostate Cancer

Follow- Up de 18 anos de Prostatectomia radical versus conduta expectante em Câncer de Próstata de diagnóstico precoce aponta para menor mortalidade e maiores complicações, mas apenas em adultos com menos de 65 anos.

Prostatectomia está associada com menor mortalidade de câncer de próstata do que a espera vigilante, mesmo depois de quase 20 anos de follow -up , de acordo com resultados de longo prazo do Scandinavian Prostate Cancer Group Study Número 4 , publicado no New England Journal of Medicine.

Cerca de 700 homens com câncer de próstata precoce foram randomizados para prostatectomia radical ou espera vigilante . A incidência cumulativa de mortalidade específica da doença em 18 anos foi reduzida no grupo da cirurgia em relação ao grupo de observação (18% vs 29%). A redução foi significativa apenas para homens com menos de 65 anos, nos quais foi necessário operar quatro homens para evitar uma morte por câncer de próstata.

Entre os homens com 65 anos ou mais velhos não houve diferença significativa quanto a mortalidade, mas a prostatectomia foi associada a riscos significativamente mais baixos para metástases e necessidade de terapia paliativa.

Em termos de morbidade , os grupos apresentaram taxas semelhantes de disfunção erétil ( aproximadamente 80% ), mas o grupo da cirurgia teve uma maior incidência de incontinência urinária que o grupo de vigilância e espera (41% vs 11%).

É importante lembrar que este artigo deve integrar uma grande meta-análise feita pela Biblioteca Cochrane e pela US Preventive Services Task Force (USPSTF) para avaliar se há alguma modificação significativa nas evidências de morbi-mortalidade da doença.

Leia o Abstract traduzido:

JUSTIFICATIVA
A prostatectomia radical reduz a mortalidade entre os homens com câncer de próstata in situ, no entanto, questões importantes sobre benefício a longo prazo permanecem.

MÉTODOS
Entre 1989 e 1999, foram distribuídos aleatoriamente 695 homens com câncer de próstata precoce para a espera vigilante ou prostatectomia radical, cujo seguimento durou até o final de 2012. Os pontos finais primários no Scandinavian Prostate Cancer Group Study Número 4 ( SPCG -4 ) foram a morte por qualquer causa , morte por câncer de próstata, e o risco de metástases. Os desfechos secundários incluíram o início da terapia de privação de androgênio .
RESULTADOS
Durante 23,2 anos de acompanhamento, 200 dos 347 homens no grupo de cirurgia e 247 dos 348 homens no grupo de vigilância e espera morreram. Das mortes, 63 no grupo de cirurgia e 99 no grupo de vigilância e espera foram devido ao câncer de próstata , o risco relativo foi de 0,56 (95% intervalo de confiança [ IC], 0,41-0,77 , P = 0,001), e a diferença absoluta foi de 11,0 pontos percentuais ( 95% CI, 4,5 a 17,5 ) . O número necessário para tratar (NNT) para evitar uma morte tinha 8 anos. Um homem morreu após a cirurgia no grupo de prostatectomia radical. Terapia de privação de androgênio foi utilizado em menos pacientes submetidos à prostatectomia (diferença de 25,0 pontos percentuais, 95% IC, 17,7-32,3 ) . O benefício da cirurgia em relação à morte por câncer de próstata foi maior em homens com menos de 65 anos de idade (risco relativo de 0,45) e naqueles com câncer de próstata de risco intermediário (risco relativo de 0,38) . No entanto, a prostatectomia radical foi associada com um risco reduzido de metástases entre homens mais velhos ( risco relativo, 0,68 , P = 0,04).

CONCLUSÕES
O acompanhamento prolongado demonstrou uma redução significativa na mortalidade após a prostatectomia radical, o número necessário para tratar para evitar uma morte continuou a diminuir quando o tratamento foi modificado de acordo com a idade no momento do diagnóstico e risco de tumor. Uma grande proporção de sobreviventes a longo prazo do grupo de vigilância e espera não ter exigido qualquer tratamento paliativo . ( Financiado pela Swedish Cancer Society e outros. )

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em
http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência)

Orientações da American College of Physicians (ACP) sobre tratamento oral da diabetes tipo 2

Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians

O Colégio Americano de Medicina atualizou suas diretrizes baseadas em evidências para o tratamento oral de diabetes tipo 2.

As principais recomendações, publicadas na revista Annals of Internal Medicine, foram: incluir tratamento oral quando a dieta, exercício, perda de peso e não melhoraram a hiperglicemia, utilizar a metformina como droga de escolha para monoterapia inicial a menos que contra-indicada, incluir um segundo agente oral se metformina e estilo de vida não controlarem a hiperglicemia.

Estas são as recomendações e seus respectivos graus:

• Recomendação 1: ACP recomenda adicionar a terapia farmacológica oral em pacientes diagnosticados com diabetes tipo 2, quando modificações de estilo de vida, incluindo dieta, exercício e perda de peso, não conseguiram melhorar de forma adequada a hiperglicemia (Grau: forte recomendação; evidência de alta qualidade).
• Recomendação 2: ACP recomenda que os médicos prescrevam a monoterapia com metformina para o tratamento farmacológico inicial da maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (Grade: forte recomendação; evidência de alta qualidade).
• Recomendação 3: ACP recomenda adicionar um segundo agente oral à metformina para o tratamento de pacientes com hiperglicemia persistente quando as modificações de estilo de vida e monoterapia com metformina não conseguem controlar a hiperglicemia (Grau: forte recomendação, evidência de elevada qualidade)

Os autores ressaltam que nenhuma terapia de combinação é recomendada em detrimento de outra, mas alguns estudos indicam que a metformina associada a outro agente geralmente tem melhor eficácia do que outras monoterapias ou outras terapias de combinação.

Orientações estão disponíveis em livre acesso no Annals of Internal Medicine (PDF):

Publicado originalmente por Leonardo Savassi

Mais informação sobre o risco de diabetes com estatinas

Uma nova análise de três grande ensaios clínicos com atovarstatina, sugerem que o risco de incidência de diabetes pela uso de estatinas, parece ser dose dependente e relacionado com a força com que o colesterol foi reduzido por essa estatina (por excemplo: quanto mais poderosa a estatina maior o risco de desenvolver diabetes. Contudo, os pesquisadore insistem que o benefício ainda supera o risco. Vejam o texto completo a seguir.

More data on diabetes risk with statins

March 30, 2011 | Sue Hughes

San Francisco - A new analysis of three major trials with atorvastatin (Lipitor, Pfizer) has suggested that the risk of new-onset diabetes with statins appears to be dose dependent and related to the strength of cholesterol lowering achieved with the statin—ie, the more powerful the statin, the higher the risk of diabetes [1].

But the authors, as well as other experts, stress that the benefits of statin treatment still clearly outweigh the risks in patients with coronary or cerebrovascular disease.

This latest analysis, published in the April 5, 2011 issue of the Journal of the American College of Cardiology, was conducted by a team led by Dr David Waters (San Francisco General Hospital, CA).

He explained to heartwire that last year's meta-analysis of statin studies showed a small increase (HR 1.09) in new-onset diabetes in patients taking statins vs those on placebo. But other clinical predictors were not examined, and only one of the 13 trials in this analysis involved atorvastatin, compared with six with pravastatin and three with rosuvastatin (Crestor, AstraZeneca).

Waters et al wanted to look at the risk of diabetes specifically with atorvastatin, and they did this with data from three large studies—TNT (comparing 80 mg and 10 mg/day of atorvastatin in patients with stable coronary disease), IDEAL (atorvastatin 80 mg vs simvastatin 20 mg/day in post-MI patients) and SPARCL (atorvastatin 80 mg/day vs placebo in patients with a recent stroke or transient ischemic attack).

Results showed that atorvastatin 80 mg was associated with an increased risk of new-onset diabetes compared with placebo in the SPARCL study, and in the other two trials atorvastatin 80 mg was associated with a trend toward more diabetes than lower doses of either atorvastatin or simvastatin.

Frequency of new onset diabetes (%) in SPARCL, TNT, and IDEAL

Trial	Atorvastatin 80 mg	Control	HR (95% CI)	P
SPARCL	8.71	6.06	1.37 (1.08-1.75)	0.011
TNT	9.24	8.11	1.10 (0.94-1.29)	0.226
IDEAL	6.40	5.59	1.19 (0.98-1.43)	0.072

Waters commented: "We verified what was seen in the Lancet meta-analysis. We found a small increase in risk of developing diabetes with atorvastatin vs placebo, and a trend toward a greater effect with higher doses or more powerful statins."

But he noted that they could also predict which patients would develop diabetes from traditional risk factors—fasting blood sugar, body-mass index, hypertension, and elevated triglycerides. "If patients had all four of these risk factors, they had a 25% risk of developing diabetes. If they had none of these risks factors, their risk was just 2%. That is not surprising, as we know these factors predict new onset diabetes."

"Not a big deal"

Waters told heartwire: "The biggest point I want to emphasize about this study is that patients should not stop taking statins because they are afraid of developing diabetes. I do not think this is a big deal. If they have a history of heart disease or stroke, statins will reduce their risk of a new event by a huge amount. Compared with their risk of a cardiovascular event, their risk of developing diabetes is paltry."

He continued: "I would advise patents to keep taking their statins and do other things to lower their risk of diabetes—lose weight, control blood pressure, and exercise. The risk of diabetes with these drugs is quite low—lower than with beta blockers, diuretics, niacin, and steroids."

In the paper, Waters et al note that the authors of the recent meta-analysis calculated that treating 255 patients with a statin for four years would induce one case of new-onset diabetes but would prevent 5.4 coronary deaths or MIs for each mmol/L reduction in LDL cholesterol. "This benefit would be greater if strokes and coronary revascularizations were included. The benefits of statin treatment thus far outweigh the risks, particularly because it is uncertain as to whether new-onset diabetes itself increases risk," they write.

"This will not alter my use of statins"

Commenting on the study for heartwire, Dr Roger Blumenthal (Johns Hopkins Medical Institute, Baltimore, MD) was not overly concerned about these latest results. "The important point to emphasize is that the event rate in persons with new-onset diabetes on atorvastatin was considerably less than those patients who had diabetes at the start of the trial and was essentially no different from those who did not develop diabetes during the trial. Similarly, those subjects in ALLHAT who developed diabetes on a thiazide did not experience a higher CVD event rate," he said. "I emphasize to patients that the benefits of statins far outweigh their risks. If patients do a better job at increasing their exercise and improving their exercise habits, their glucose levels likely will improve. This will not alter my use of statins," Blumenthal added.

Metabolic-syndrome patients need aggressive statin treatment

Dr William Boden (University at Buffalo Schools of Medicine and Public Health) also said he would not read too much into this study. "At most, there is an association—not causality—of high-dose atorvastatin and new-incident type 2 diabetes. To me, what really comes across is that the substrate for developing new-onset diabetes is the existence of metabolic syndrome."

Boden further pointed out that the NCEP ATP III guidelines advocate aggressive treatment with statins in patients with metabolic syndrome. "We usually seek to achieve the optional, more aggressive LDL target of <70 mg/dL in these patients. Thus, one would expect that more patients with metabolic syndrome would be treated with high-dose atorvastatin to achieve this more stringent LDL target. So, then, it shouldn't be surprising that there is an association between high-dose atorvastatin and the development of diabetes in these patients—because they are at much higher risk for developing diabetes in the first place."

He added: "All this means to me is that one needs to be vigilant for observing whether patients with metabolic syndrome go on to develop type 2 diabetes. Given the robust findings across multiple primary- and secondary-prevention trials of statins showing that these agents decrease death, MI, stroke, and vascular disease, I would strongly argue the net clinical benefit of statins in such patients far, far outweighs the <10% risk of developing diabetes, and such patients are even more compelling candidates for aggressive risk-factor control and intervention with aggressive statin therapy."

Waters has consulted for Anthera, Aegerion, Cortria, CSL, Genentech, Pfizer, and Roche; received honoraria from Bristol-Myers Squibb and Pfizer; participated in clinical trials sponsored by Biosante, Merck Schering-Plough, Pfizer, and Roche; and owns stock options in Anthera. Three of the coauthors are Pfizer employees.

Source

1. Waters DD, Ho JE, DeMicco DA, et al. Predictors of new-onset diabetes in patients treated with atorvastatin. Results from 3 large randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57:1535-1545. Publicado originalmente por Ricardo Alexandre de Souza em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

20 anos de acompanhamento e nenhum benefício para o screening de próstata.

Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up
[BMJ]

São cada vez mais volumosas as evidências de que não se deve rastrear todos os homens para tumor de próstata. Apesar de amplamente realizado, o screening não parece trazer benefícios, além dos potenciais danos. A US Preventive Services Task Force, por exemplo, mantém há mais de uma década a recomendação de que a triagem não traz mais benefícios que danos.

Em outras palavras, "nem toda prevenção é boa".

Precisamos, entretanto, manter em mente que rastreamento se refere a exames aplicáveis a quaisquer pessoas e realizados sem qualquer outra razão que não a própria indicação de rastreamento. O que não significa dizer que pacientes com queixas ou sintomas específicos não devam ser avaliados.

O estudo
Para avaliar se o rastreamento do câncer de próstata câncer de próstata reduz a mortalidade específica, foi conduzido um estudo de base populacional randomizado controlado pelo Departamento de Urologia da cidade de Norrköping, e dos Registros da Região Sudeste de Câncer de Próstata da Suécia. O estudo foi publicado no British Medical Journal.

Foram listados todos os homens com idades entre 50-69, na cidade de Norrköping, na Suécia, identificados no Cadastro Nacional de População (n = 9.026) em 1987. Da população do estudo, 1.494 homens foram alocados aleatoriamente para ser analisados, através da inclusão de cada sexto homem a partir de uma lista de datas de nascimento. Estes homens foram convidados a serem examinados a cada terceiro ano de 1987-1996. Nas primeiras duas ocasiões foi feito apenas o exame de toque retal. A partir de 1993, foi associado o teste do antígeno prostático específico, com 4,0 mg/L como corte. Na quarta vez (1996), apenas os homens com idades entre 69 ou sob no momento do inquérito foram convidados.

Os desfechos analisados foram: a) os dados sobre o estágio do tumor, grau, e tratamento; b) mortalidade específica por câncer de próstata até 31 de Dezembro de 2008. Nas quatro sessões 1987-1996 o comparecimento foi 1161/1492 (78%), 957/1363 (70%), 895/1210 (74%) e 446/606 (74%), respectivamente.

Resultados e conclusão dos autores
Houve 85 casos (5,7%) de câncer de próstata diagnosticado no grupo rastreado e 292 (3,9%) no grupo controle. A razão de risco de morte por câncer de próstata no grupo de rastreio foi de 1,16 (intervalo de confiança 95% 0,78-1,73). Em uma análise de risco proporcional de Cox, comparando a sobrevida específica de câncer de próstata no grupo de controle com os do grupo rastreado, a taxa de risco de morte por câncer de próstata foi de 1,23 (0,94-1,62, P = 0,13). Após o ajuste para idade no início do estudo, a taxa de risco foi de 1,58 (1,06-2,36, P = 0,024).

Os autores concluíram que após 20 anos de seguimento, a taxa de morte por câncer de próstata não diferiram significativamente entre os homens no grupo de rastreio e os do grupo controle.

Livre acesso ao artigo (gratos ao BMJ):



Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Jornal denuncia: 56,7% dos autores de diretrizes AMB têm conflitos de interesse

Médicos ligados à indústria ditam regras de conduta

Diretrizes da AMB são feitas por médicos que têm conflitos de interesse (patrocínio e até mesmo ações das companias farmacêuticas). Chega ao cúmulo da diretriz da AMB sobre disfunção erétil ter todos os autores com conflitos, segundo a Folha de São Paulo.

Isto pode até não ser ilegal, mas é imoral. E engorda (os bolsos de alguns).

MÉDICOS DE FAMÍLIA (MFCs) não são bajulados por representantes de laboratório, não tem viagens pagas pelas farmacêuticas, se ocupam de 85% de todos os problemas de saúde e a sua Sociedade Científica (SBMFC) também não tem patrocínio da indústria farmacêutica. Seriam profissionais idealmente indicados para, ao menos participarem das diretrizes que envolvam qualquer doença, problema de saúde ou motivo de consulta em ambulatório.

Se a idéia do cardiologista Jadelson de Andrade* vingar (o governo destinar uma verba para a produção de diretrizes clínicas formuladas por pessoas isentas de conflitos), seríam os MFCs os contratados.

Resta saber se as coorporações permitiriam isto e se, caso os MFCs brasileiros tivéssemos a autonomia dos GPs ingleses, não passaríamos a ser a bola da vez da indústria, recebendo os presentinhos que hoje são dados aos fazedores de protocolos? Manteríamos a nossa atual neutralidade e autonomia?

#ficaapergunta

Fonte: Site Zaroio.com.br (foto linkada diretamente do site)

* coordenador das diretrizes da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia)

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com
Fonte: FSP
http://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/870060-medicos-ligados-a-industria-ditam-regras-de-conduta.shtml

Estudos patrocinados pelos laboratórios tem viés de achados positivos

Revisão sugere viéses no estudo de drogas: estudos financiados pela indústria mais propensos a ter resultados positivos do que outros estudos.

Os estudos pagos pela indústria farmacêutica são mais propensos a publicar resultados favoráveis a medicamentos que aqueles financiados pelas fontes sem nenhum interesse financeiro nos resultados.

Pesquisadores do Hospital Infantil de Boston revisaram 546 ensaios com drogas realizados entre 2000 e 2006, listados no ClinicalTrials.gov, um registro de ensaios clínicos do governo estadunidense baseado na Web. Os estudos incluíram cinco tipos de medicamentos: medicamentos para baixar o colesterol, antidepressivos, antipsicóticos, os inibidores da bomba de protons, e vasodilatadores.

Os estudos financiados pela indústria farmacêutica relataram resultados positivos sobre o medicamento em questão em 85 % das análises , em comparação com 50% para ensaios financiados pelo governo e 72% para aqueles financiados por organizações sem fins lucrativos ou não-governamenais, de acordo com o relatório publicado em agosto no Annals of Internal Medicine.

Os pesquisadores também descobriram que os estudos sem fins lucrativos e/ou não-governamentais que receberam contribuições do fabricante da droga eram mais prováveis de relatar os resultados positivos do que aqueles sem links com a indústria - 85% versus 61%.

Apenas 32% dos ensaios financiados pela indústria publicaram os resultados no prazo de dois anos após a conclusão do ensaio clínico, em comparação com 54% dos estudos financiados pelo governo e 56% dos sem fins lucrativos / não-governamentais.

Os investigadores chamaram atenção para maior informação ao público no início dos ensaios clínicos, a fim de reduzir a possibilidade de viés em suas conclusões.

Mais uma vez, chamamos a atenção neste espaço para a leitura das entrelinhas, ou seja, dos conflitos de interesses de pesquisadores. Geralmente escritos nas "letras miúdas" dos artigos científicos ou apresentados rapidamente nos slides de congressos, elas fazem toda a diferença na hora do profissional decidir sobre a mudança de sua conduta. Desconfie, desconfie e desconfie.

Matéria do Medline Plus "Understanding Medical Research Update":

Acesso ao abstract (não livre-acesso):

(Alguns artigos no Ann Int Med se tornam disponíveis após 6 meses)

FONTE: Hospital Infantil de Boston, 02 de agosto de 2010, nota de imprensa.
CRÉDITOS: Robert Preidt, Segunda-feira, 2 ago 2010 (notícia de HealthDay
URL da página: * (http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/news/fullstory_101743.html

Esta notícia não estará disponível no MedlinePlus após 31/10/2010*

Tratamento sintomático das caimbras musculares

Assessment: Symptomatic treatment for muscle cramps (an evidence-based review)

Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Uma linha-guia da Academia Americana de Neurologia (AAN) sobre o tratamento sintomático das cãimbras musculares foi publicada no periódico Neurology.

Desde 2006, quando o Food and Drug Administration (FDA) alertou para o risco do uso de sulfato de quinina e seus derivados no tratamento de cãibras musculares, as opções de tratamento para pacientes com cãibras musculares se tornaram muito limitadas. Assim, a AAN realizou uma revisão sistemática das evidências cientíicas para o tratamento sintomático de cãibras musculares.

De 563 artigos analisados, 24 preencheram os critérios de inclusão (estudos prospectivos avaliando a eficácia do tratamento de cãibras musculares como desfecho primário ou secundário).
Foram recuperados estudos Classe I demostrando a eficácia dos derivados da quinina para o tratamento de cãibras musculares, mas com benefício modesto e relato de efeitos adversos em estudos prospectivos e relatos de caso.

Para cada um dos seguintes tratamentos, há apenas um estudo de classe II para apoiar seu uso no tratamento das cãibras musculares: Naftidrofuryl, vitaminas do complexo B, lidocaína e diltiazem.

Assim, a AAN recomenda:

1) Embora eficaz (Nível A), derivados do quinino deve ser evitados na abordagem das cãibras musculares devido ao potencial de toxicidade, restringindo-se seu uso para pacientes selecionados, levando-se em conta os potenciais efeitos colaterais.
2) Vitaminas do complexo B, Naftidrofuryl, e bloqueadores dos canais de cálcio, como diltiazem possivelmente são eficazes e podem ser considerados na abordagem das cãibras musculares (evidência nível C).
3) Mais estudos são necessários para identificar agentes eficazes e seguros para o tratamento de cãibras musculares.

Trata-se de um artigo interessante para MFCs, que lidam diariamente com sinais e sintomas inespecíficos, sendo a cãimbra um deles, especialmente em doenças nas fases iniciais, ainda pouco diferenciadas. Lembrando que é importante ter em mente as possíveis causas secundárias destes sintomas, tais como doenças renais e da tireóide.

Acesso o artigo:

Uma citação para reflexão

“Sejamos nós profissionais (de medicina) ou leigos, não costumamos atribuir à Medicina a rápida elevação da média de vida – 20 anos na época de Cristo, 29 em 1750, 45 em 1900 e 70 anos hoje? Não costumamos atribuir a Pasteur e a Koch, ás vacinas, à quimioterapia e aos antibióticos a regressão das doenças infecciosas e a progressão da longevidade? Não é para nós uma evidência que o estado de saúde de um povo depende do número de médicos e de leitos de hospital de que dispõe, da quantidade de cuidados e de remédios que consome? Pois bem: tudo isso é mentira. A eficácia da medicina é e sempre foi reduzida! Já é hora de considerá-la em suas devidas proporções.
Um estudo de Winkelstein e French mostrou que a tuberculose matava 700 pessoas em cada 100.000 habitantes na Europa e na América no começo do século passado. Em 1882, ano em que Koch descobriu o bacilo, a tuberculose já regredira em 50 por cento. Em 1910, quando foram criados os primeiros sanatórios, a tuberculose regredira em 75 por cento. E, em seguida, nem a técnica do peneumotórax, introduzida em 1930 nem a quimioterapia, adotada depois de 1945, nem os antibióticos, aplicados com sucesso por volta de 1950 tiveram efeitos sensíveis na quedada curva.
Enfim, a regressão da tuberculose não se deve à Medicina (e consequentemente aos conhecimentos de sues fundamentos, isto é, à patologia). Apesar de contarem com a mesma observação e os mesmos cuidados médicos, os pobres continuam a contrair a tuberculose quatro vezes mais do que os ricos. De fato, a Medicina aperfeiçoou tratamentos cada vez mais eficazes; mas a batalha foi essencialmente ganha fora de sua área.”

UBRACH, Sully. Medicina e Patologia. In: MORAIS, J.F. Regis de. (org.). Construção Social da enfermidade. São Paulo, Editora Cortez & Moraes LTDA, 1978(p.147).

Vitamina D reduz quedas, e "quem" afirma isto é uma Meta-análise do BMJ

Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials

Meta-análise publicada no BMJ com o objetivo de testar a eficácia da suplementação de vitamina D e forma ativa da vitamina D, com ou sem cálcio, na prevenção de quedas entre idosos.

Fontes de dados:
Medline, o registo central de Cochrane de ensaios controlados, BIOS, Embase até agosto de 2008 para artigos relevantes. Outros estudos foram identificados através da consulta especialistas clínicos, bibliografias e resumos. Entramos em contato com autores de dados adicionais quando necessário.

Métodologia de revisão:
Somente ensaios controlados duplo-cegos randomizados de indivíduos idosos (idade média de 65 anos ou mais) que receberam uma dose oral definida de suplemento de vitamina D (vitamina D3 (colecalciferol) ou vitamina D2 (ergocalciferol)) ou uma forma ativa da vitamina D (1 (alpha)-D3 hidroxivitamina (1 (alpha)-hydroxycalciferol) ou 1,25-D3 dihidroxivitamina (1,25-dihydroxycholecalciferol)), bem como o evento "queda" suficientemente especificado na avaliação foram considerados para inclusão.

Resultados:
Oito ensaios controlados randomizados (n = 2426) de suplementação de vitamina D preencheram os critérios de inclusão. Observou-se heterogeneidade entre os ensaios para a dose de vitamina D (700-1000 UI / dia vs. 200-600 UI / dia, P = 0,02) e concentração obtida de 25-hidroxi-vitamina D3 (25 (OH)D: < 60 nmol/l vs. ≥ 60 nmol/l, P = 0,005). Altas doses suplementares de vitamina D reduziram o risco de queda em 19% (risco relativo (RR) 0,81, 95% CI 0,71-0,92, n = 1921 em sete estudos), enquanto no soro as concentrações de D 25 (OH) de 60 nmol / l ou mais resultaram em uma redução de quedas em 23% (RR conjunto: 0,77, 95% IC 0,65 a 0,90). Quedas não foram notavelmente reduzidos por baixas doses suplementares de vitamina D (RR conjunto: 1,10, 95% CI 0,89-1,35, n = 505 a partir de dois ensaios), ou por concentrações séricas de 25-hidroxi-vitamina D com menos de 60 nmol / l (pooled RR 1,35 , 95% CI 0.98 a 1.84). Dois ensaios controlados randomizados (n = 624) da forma ativa da vitamina D preencheram os critérios de inclusão, e ela reduziu o risco de queda em 22% (RR conjunto: 0,78, 95% CI 0.64 a 0,94).

Conclusões:
Suplementação de vitamina D na dose de 700-1000 IU por dia reduz o risco de quedas entre os indivíduos com mais de 19% e um grau semelhante de formas ativas de vitamina D. Doses de suplementação de vitamina D com menos de 700 UI de soro ou 25 D-hidroxivitamina concentrações inferiores a 60 nmol / l, não podem diminuir o risco de queda entre os indivíduos mais velhos.

Acesse:

Níveis pressóricos alvo: abaixo de 140x90 mmHg?

Treatment blood pressure targets for hypertension

Revisão Sistemática da Cochrane de 2009 recuperou artigos que avaliaram o impacto de níveis pressóricos inferiores a 135x85 mmHg na morbidade e mortalidade dos pacientes.

Foram selecionados 7 estudos com qualidade suficientes para a Revisão Sistemática e Meta-análise, com população total estudada de 22.000 pessoas. Os artigos selecionados comparavam o impacto dos dois níveis pressóricos na morbidade e mortalidade.

Foram eleitos como desfechos mortalidade global, Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral, Insuficiência Cardíaca Congestiva, Eventos cardiovasculares maiores, ou doença renal terminal.

A meta-análise não aponta diferença no Risco Relativo para morbidade ou mortalidade entre os dois grupos, para todos os desfechos. Uma análise de sensibilidade em relação a Diabetes Mellitus e doença renal crônica também não demonstrou diferenças entre os dois grupos, embora este não seja o objetivo desta meta-análise e, sendo assim, os autores estão revendo sistematicamente os níveis pressóricos alvo nestes dois grupos.

Acesse o artigo

Artigo original na íntegra: Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Tomo a liberdade de publicar um artigo histórico na íntegra. Como ele é de acesso gratuito no sítio da BMJ, mas necessita de um cadastro, facilito e já o coloco aqui em baixo. Este artigo apresenta uma importância crucial, já que é um dos primeiros a falar sobre o assunto e possui uma visão, até certo ponto, imparcial. Boa leitura.


BMJ 1996;312:71-72 (13 January)
Editorials

Evidence based medicine: what it is and what it isn't It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence

Evidence based medicine, whose philosophical origins extend back to mid-19th century Paris and earlier, remains a hot topic for clinicians, public health practitioners, purchasers, planners, and the public. There are now frequent workshops in how to practice and teach it (one sponsored by the BMJ will be held in London on 24 April); undergraduate1 and postgraduate2 training programmes are incorporating it3 (or pondering how to do so); British centres for evidence based practice have been established or planned in adult medicine, child health, surgery, pathology, pharmacotherapy, nursing, general practice, and dentistry; the Cochrane Collaboration and Britain's Centre for Review and Dissemination in York are providing systematic reviews of the effects of health care; new evidence based practice journals are being launched; and it has become a common topic in the lay media. But enthusiasm has been mixed with some negative reaction.4 5 6 Criticism has ranged from evidence based medicine being old hat to it being a dangerous innovation, perpetrated by the arrogant to serve cost cutters and suppress clinical freedom. As evidence based medicine continues to evolve and adapt, now is a useful time to refine the discussion of what it is and what it is not.
Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. By best available external clinical evidence we mean clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient centred clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.
Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients.
This description of what evidence based medicine is helps clarify what evidence based medicine is not. Evidence based medicine is neither old hat nor impossible to practice. The argument that "everyone already is doing it" falls before evidence of striking variations in both the integration of patient values into our clinical behaviour7 and in the rates with which clinicians provide interventions to their patients.8 The difficulties that clinicians face in keeping abreast of all the medical advances reported in primary journals are obvious from a comparison of the time required for reading (for general medicine, enough to examine 19 articles per day, 365 days per year9) with the time available (well under an hour a week by British medical consultants, even on self reports10).
The argument that evidence based medicine can be conducted only from ivory towers and armchairs is refuted by audits from the front lines of clinical care where at least some inpatient clinical teams in general medicine,11 psychiatry (J R Geddes et al, Royal College of Psychiatrists winter meeting, January 1996), and surgery (P McCulloch, personal communication) have provided evidence based care to the vast majority of their patients. Such studies show that busy clinicians who devote their scarce reading time to selective, efficient, patient driven searching, appraisal, and incorporation of the best available evidence can practice evidence based medicine.
Evidence based medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients' choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision. Similarly, any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient's clinical state, predicament, and preferences, and thus whether it should be applied. Clinicians who fear top down cookbooks will find the advocates of evidence based medicine joining them at the barricades.
Some fear that evidence based medicine will be hijacked by purchasers and managers to cut the costs of health care. This would not only be a misuse of evidence based medicine but suggests a fundamental misunderstanding of its financial consequences. Doctors practising evidence based medicine will identify and apply the most efficacious interventions to maximise the quality and quantity of life for individual patients; this may raise rather than lower the cost of their care.
Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions. To find out about the accuracy of a diagnostic test, we need to find proper cross sectional studies of patients clinically suspected of harbouring the relevant disorder, not a randomised trial. For a question about prognosis, we need proper follow up studies of patients assembled at a uniform, early point in the clinical course of their disease. And sometimes the evidence we need will come from the basic sciences such as genetics or immunology. It is when asking questions about therapy that we should try to avoid the non-experimental approaches, since these routinely lead to false positive conclusions about efficacy. Because the randomised trial, and especially the systematic review of several randomised trials, is so much more likely to inform us and so much less likely to mislead us, it has become the "gold standard" for judging whether a treatment does more good than harm. However, some questions about therapy do not require randomised trials (successful interventions for otherwise fatal conditions) or cannot wait for the trials to be conducted. And if no randomised trial has been carried out for our patient's predicament, we must follow the trail to the next best external evidence and work from there.
Despite its ancient origins, evidence based medicine remains a relatively young discipline whose positive impacts are just beginning to be validated,12 13 and it will continue to evolve. This evolution will be enhanced as several undergraduate, postgraduate, and continuing medical education programmes adopt and adapt it to their learners' needs. These programmes, and their evaluation, will provide further information and understanding about what evidence based medicine is and is not.

Professor NHS Research and Development Centre for Evidence Based Medicine, Oxford Radcliffe NHS Trust, Oxford OX3 9DU
Clinical tutor in medicine Nuffield Department of Clinical Medicine, University of Oxford, Oxford
Director of research and development Anglia and Oxford Regional Health Authority, Milton Keynes
Professor of medicine and clinical epidemiology McMaster University, Hamilton, Ontario Canada
Clinical associate professor of medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, USA
David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson
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