Nos EEUU: uso inadequado de aspirina para prevenção primária de DCV.

Frequency and Practice-Level Variation in Inappropriate Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease 
Insights From the National Cardiovascular Disease Registry’s Practice Innovation and Clinical Excellence Registry 


Entenda: 

 O uso de aspirina para prevenção primária de eventos cardiovasculares permanece no foco da discussão. 

 A eficácia e segurança da aspirina na prevenção primária de Infarto foi largamente estudada e revisões sistemáticas apontam que eventos coronários maiores  são reduzidos em 18% com a aspirina, mas à custa de um aumento de 54% no risco de sangramento maior. Para cada 2 principais eventos coronários prevenidos pela aspirina profiláctica, há um grande sangramento extracraniano. 

 O benefício da aspirina acaba sendo anulado pelo risco de sangramento, especialmente porque este risco está também fortemente ligado ao risco isquêmico. Mas a prevenção primária com aspirina continua sendo aplicada, não só por causa de sua cardioproteção mas também porque há novas evidências de quimioproteção contra o câncer (veja link para cobertura do Blog ao final).

 As orientações atuais são de que seu uso é inapropriado como prevenção primária caso o risco cardiovascular em 10 anos (Framingham) seja inferior a 6%, conforme recomendação:

 a) da US Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2009;
 b) da American Heart Association (AHA) em 2011; 
 c) do Food and Drug Administration (FDA) de 2014; e
 d) da European Society of Cardiology (ESC)/ Working Group on Thrombosis.

Obs: 
1) A USPSTF recomenda aspirina apenas se há risco superior a 10% nos próximos 10 anos;
2) os links dos estudos acima estão disponibilizados ao final dessa postagem.

Outro ponto é que com o barateamento das estatinas e outras drogas, e com o fato delas já produzirem redução substancial do risco cardiovascular em muitos pacientes, o benefício da aspirina se tornou ínfimo ou nulo.

 Entretanto, uma evidência científica não se transforma automaticamente em uma boa prática clínica. Tanto é que, segundo este estudo publicado no Journal of American College of Cardiology (JACC), um número significativo de pessoas estaria recebendo aspirina de maneira inadequada para a prevenção primária de eventos cardiovasculares.

 O que este estudo traz: 

 Embora antes amplamente indicada, as recomendações para o uso de aspirina para a prevenção primária se restringem a pessoas que têm um risco moderado a alto de eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos (risco de 6% ou mais).

 Usando dados de registro de cerca de 70.000 pacientes que receberam aspirina para fins de prevenção primária, os pesquisadores calcularam que 11,6% apresentaram um risco de 10 anos abaixo de 6% e estavam submetidos ao uso de aspirina. 

 A comparação das características basais dos pacientes classificados como uso Inapropriado x Apropriado de Aspirina para a prevenção primária de doença cardiovascular encontra-se traduzida na tabela abaixo:

	Inapropriado (n = 7,972)	Apropriado (n = 60,836)	Valor de p
Idade (anos)	49.9 ± 11.3	65.9 ± 11.8	< 0.001
Masculino	1,619 (20.3)	28,840 (47.4)	< 0.001
Etnia
Branca	3,936 (49.4)	32,534 (53.5)	< 0.001
Negra	535 (6.7)	3,593 (5.9)	< 0.001
Hispânica	106 (1.3)	644 (1.1)	< 0.001
Tipo de Provedor			0.132
Médico	7,591 (96.2)	57,788 (96.5)
Enfermeira	251 (3.2)	1,679 (2.8)
Outro	52 (0.7)	438 (0.7)
Tipo de Seguro de Saúde
Privado	5,444 (68.3)	35,347 (58.1)	< 0.001
Medicare	1,130 (14.2)	30,467 (50.1)	< 0.001
Nenhum	521 (6.5)	2,239 (3.7)	< 0.001
Comorbidades
Diabetes	344 (4.3)	13,753 (22.6)	< 0.001
Hipertensão	4,689 (58.8)	51,817 (85.2)	< 0.001
Dislipidemia	5,465 (68.6)	50,136 (82.4)	< 0.001
Tabagismo	1,631 (20.5)	30,024 (49.4)	< 0.001
Medicações
Inibidor de ECA	1,474 (18.5)	22,428 (36.9)	< 0.001
BRA	808 (10.1)	13,588 (22.3)	< 0.001
Beta-bloqueador	2,406 (30.2)	28,168 (46.3)	< 0.001
Bloqueador Canais de Ca	726 (9.1)	13,738 (22.6)	< 0.001
Diuréticos	1,662 (20.8)	23,846 (39.2)	< 0.001
Estatinas	3,789 (47.5)	37,104 (61.0)	0.001

Os valores são média ± DP para idade e n (%) para os demais.

 As mulheres foram mais propensas que os homens a receber prevenção primária inadequada, e as pessoas que receberam aspirina inadequadamente eram 16 anos mais jovem, em média, do que aqueles que receberam aspirina de forma adequada. 

 Outro ponto relevante deste estudo é que, ao contrário da maioria dos ensaios clínicos que avaliaram a prevenção primária com aspirina em âmbitos de clínica geral, este avaliou a prática diária de ambulatórios de cardiologia. 

 Há diferença e esta é relevante porque quando a Atenção Primária trabalha como um bom filtro para os especialistas, os cardiologistas atendem principalmente pacientes com doença cardíaca sintomática, que estão além da prevenção primária, ou pacientes sem doença coronariana que vêem um cardiologista por outras razões, tais como dor atípica peito, arritmia ou insuficiência cardíaca, os riscos de eventos coronarianos diferem por exemplo do âmbito da Atenção Primária. 

 Ou seja, no Brasil, onde a APS não é filtro eficiente para especialistas, e tanto na saúde complementar quanto no sistema público há pessoas que são cuidadas por cardiologistas responsáveis pelo cuidado clínico geral e global, o risco de intervenções maiores baseadas em uma clínica voltada para doentes cardiovasculares se estabelece, e neste ponto o artigo vai exatamente ao encontro da nossa realidade. 

 Por fim, a demonstração de que possivelmente os colegas cardiologistas estão usando a aspirina de maneira errônea - com danos maiores que benefícios - é um claro exemplo de overtreatment (supratratamento) - que deve ser evitado. Ao menos em pacientes com risco de evento cardiovascular nos próximos 10 anos inferior a 6%. 

 Como a aspirina é um medicamento de compra livre de receita, a escolha do paciente (muito mais do que a determinação do provedor de saúde) pode contribuir para isto. É importante discutir os riscos e benefícios do uso de aspirina com os pacientes.

 Ressalta-se ainda que o benefício do uso de aspirina para a prevenção primária das doenças cardiovasculares em pacientes recebendo terapia com estatina deve ser avaliada, tendo em vista o exposto até aqui.

 Acesso ao Artigo:

Acesso ao artigo (livre via Periódicos CAPES):

Acesso ao Editorial sobre o artigo 

(Ou tente acesso via periódicos CAPES)


Cobertura do Blog Medicina de Família BR sobre Aspirina na Prevenção Primária de DCV:

Aspirina na prevenção primária de Doença Cardiovascular

13 Jan 2012

Medicina de Familia: AAS x prevenção cardiovascular primária

15 Jul 2011

Medicina de Familia: Aspirina para prevenção primária de pessoas com Diabetes

04 Jun 2010

Questionaram o AAS para Prevenção Cardíaca Primária

04 Nov 2009

Leia ainda:

Medicina de Familia: Benefícios da aspirina profilática para o câncer

13 Ago 2014

Links de interesse citados ao longo dessa postagem:

Acesso ao Statement de 2014 do FDA: 

Acesso ao Position Paper de 2014 da ESC:

Acesso ao Guideline da AHA:

Acesso as recomendações a USPSTF:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi no Blog http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Medicina Rural, Educação em Saúde e DCV: Esforço de 40 anos em condado rural previne doença cardiovascular

Community-Wide Cardiovascular Disease Prevention Programs and Health Outcomes in a Rural County, 1970-2010

Entenda:

Reduzir a continuação da elevada carga de morbidade cardiovascular doença (DCV), deficiência, a mortalidade, as disparidades, e os custos continua a ser um objetivo primordial de saúde pública. 

Espera-se acelerar as tendências demográficas favoráveis em comportamentos de saúde cardiovasculares e seus fatores e inverter as tendências adversas para ampliar ainda mais a redução das DCV nas últimas décadas 

Intervenções em toda a comunidade eficazes podem ser replicadas e ampliadas para maximizar o seu benefício para a saúde da população. A partir desta perspectiva, o artigo traz uma contribuição importante, descrevendo quatro décadas de experiência em prevenção de DCV em Franklin, condado do município de Maine.

Lago Wilson, em Franklin, condado rural de Maine
(Fonte: reprodução Google Maps)

O que este artigo traz:

O esforço de 40 anos em atividades de base comunitária - a partir de ações educativas individuais - em um distrito rural para prevenir a doença cardiovascular parece ter sido bem sucedido. 

Em um município com condado rural pobre, um programa de 40 anos para combater a doença cardiovascular parece ter reduzido as taxas de internação e de mortalidade em comparação com municípios semelhantes durante o mesmo período, segundo um estudo publicado no Journal of the American Medical Association (JAMA) (links ao final desta postagem).

No condado de Franklin, do município de Maine, começou-se um esforço global para reduzir o risco cardiovascular em 1970. O programa liderado pela comunidade, o que resultou em mais de 150 mil encontros de doentes, procurou ajudar os moradores de baixa elevada pressão arterial e colesterol, parar de fumar, melhorar suas dietas, e aumento sua atividade física.

Quando comparado com outros municípios o condado de Franklin, teve uma taxa de mortalidade total ajustado de renda menor do que o esperado após o início do programa. Houve uma queda semelhante na taxa de internação, resultando em uma redução de US 5,4 milhões em despesas hospitalares anualmente.

Além disso, o controle da pressão sanguínea aumentou de 18,3% em 1975 para 43,0% em 1978. de controle da hiperlipidemia aumentou de 0,4% em 1986 para 28,9% em 2010.

Os editorialistas apontaram que, embora não seja um estudo randomizado, os resultados parecem plenamente plausível dado que as intervenções individuais adotadas já tiveram evidência de sucesso anteriormente.

Leia o Abstract Traduzido:

Objetivo: Documentar os resultados de saúde associados a um programa de redução de risco cardiovascular integrada, global em Franklin County, Maine, uma comunidade rural de baixa renda.
Desenho, cenário, e participantes:Quarenta anos de estudo observacional envolvendo moradores em Franklin, condado do município de Maine, uma população de baixa renda rural de 22.444 pessoas em 1970, que utilizou como uma linha de base a década anterior, e comparação com as médias dos outros municípios do estado.
Programas a nível comunitário de intervenções orientadas para hipertensão, colesterol e tabagismo, bem como dieta e atividade física, patrocinado por múltiplas organizações comunitárias, incluindo o hospital e os médicos locais.
Principais resultados e Medidas: Participação dos residentes no município; detecção, tratamento e controle de hipertensão e hiperlipidemia; taxas de tabagismo; taxas de internação no período de 1994 a 2006, ajustados para a renda familiar média; e as taxas de mortalidade no período de 1970 a 2010, ajustadas pela renda familiar e idade.
Resultados: Mais de 150 000 contatos individuais com residentes do condado ocorreram ao longo de 40 anos. Ao longo do tempo, como foram adicionados programas de fatores de risco cardiovascular, os indicadores de saúde relevantes melhoraram. O controle da hipertensão teve um aumento absoluto de 24,7% (IC 95%, 21,6% -27,7%) de 18,3% para 43,0%, 1975-1978; o controle do colesterol elevado teve um aumento absoluto de 28,5% (IC 95%, 25,3% -31,6%) de 0,4% para 28,9%, de 1986 a 2010. As taxas de abandono ao tabagismo melhoraram de 48,5% para 69,5%, melhor do que as médias estaduais entre 1996-2000 (observada - prevista [O - E], 11,3%; IC95%, 5,5% -17,7%; P < 0,001); essas diferenças mais tarde desapareceram quando a taxa de cessação em Maine aumentaram. Hospitalizações no condado de Franklin per capita foram menores do que o esperado para o período avaliado, 1994-2006 (O - E, -17 descargas / 1000 habitantes; 95% CI -20,1 para -13,9; P < 0,001). Franklin foi o único condado de Maine com mortalidade ajustada consistentemente mais baixos do que o previsto durante os períodos 1970-1989 e 1990-2010 (O - E, -60,4 óbitos / 100 000; 95% CI, -97,9 para -22,8; P < 0,001 e -41,6 / 100 000; 95% CI, -77,3 para -5,8; P = 0,005, respectivamente).
Conclusões e Relevância:programas sustentados para toda a comunidade visando fatores de risco cardiovascular e alterações de comportamento para melhorar a saúde da população de Maine foram associados a reduções nas taxas de internação e de mortalidade acima de 40 anos, em comparação com o resto do estado. Mais estudos são necessários para avaliar a generalização de tais programas para outras populações US condado, especialmente as rurais, e para outras partes do mundo.

Acesse o artigo:

O abstract do artigo está disponível em:

Um editorial (também não está em livre acesso) está em:




Leia Mais sobre Medicina Rural:

Pesquisa Nacional de Saúde 2013: diferenças urbano x rural

Leia Mais sobre Educação em Saúde:

Intervenções educativas domiciliares para crianças com asma

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Um bom exemplo do que é validade externa de um artigo

Heart Screenings Yield More False-Positives Among Black Athletes

O screening ao qual atletas europeus devem ser submetidos para detectar possíveis problemas cardíacos antes de autorizados a participar em corridas deve incluir critérios específicos, sugere um novo estudo.

As diretrizes de triagem utilizados na Europa para interpretar os resultados de eletrocardiograma (ECG) são inteiramente baseadas em atletas brancos e poderiam identificar muitos atletas negros falsamente em risco de morte súbita cardíaca.

Estes falso-positivos poderiam desclassificar indevidamente atletas negros saudáveis.

A linha-guia da Sociedade Europeia de Cardiologia de triagem para os atletas foi revista em 2010, para reduzir os falsos positivos, mas estas revisões foram mais eficazes na redução de falsos positivos entre os brancos do que negros, sendo necessário desenvolver orientações específicas étnicas ao interpretar ECGs para fins de pré-participação, especificamente quando se trata de atletas negros.

Os pesquisadores, do Hospital St. George, da Universidade de Londres e do Instituto de Saúde e Pesquisa Médica, em Rennes, França, analisaram exames cardíacos realizados em 923 atletas negros, 1.711 atletas brancos e 209 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (principal causa de morte súbita em atletas jovens nos Estados Unidos).

O estudo revelou que, sob a revisão das diretrizes de 2010 europeus, 43 por cento dos atletas que participam negros, 13 por cento de atletas brancos e todos os pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica teria dito que precisavam de uma investigação mais aprofundada.

Apesar de uma melhoria a partir das diretrizes de 2005 - o que teria sinalizado de 60 por cento de atletas negros e 49 por cento dos atletas brancos no estudo - a pesquisa revelou critérios adicionais etnia-específicos, que teriam reduzido os falsos positivos ainda mais.

Depois de os investigadores desenvolveram novos critérios, os falsos positivos foram ainda menores, caindo de 43 por cento a 17 por cento em atletas negros e de 13 a 5 por cento em atletas brancos.

O estudo, apresentado no domingo durante o meeting anual do American College of Cardiology, em Chicago, destacou que exames cardíacos podem ser difíceis de interpretar já que o treinamento atlético muitas vezes provoca alterações no coração, que seriam consideradas anormais ou preocupante em uma pessoa que não era previamente um atleta .

Pesquisas e dados apresentados em reuniões médicas devem ser vistos como preliminares até sua publicação em um jornal peer-reviewed.

Leia mais no:

Fonte original: American College of Cardiology, news release, March 25, 2012

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Aspirina na prevenção primária de Doença Cardiovascular: Riscos sobrepõem os benefícios

Uma nova meta-análise, disse fornecer "a maior prova até agora sobre os efeitos mais amplos de tratamento com aspirina na prevenção primária" mostrou que os benefícios cardiovasculares são superados por um elevado risco de sangramento [1].

O autor sênior Dr. Kausik Ray (Universidade St George, de Londres, UK) comentou com heartwire: "Em uma base de rotina eu não recomendaria o uso de aspirina na prevenção primária e certamente não deve ser colocado em um comprimido composto para uso em massa.."

O presente estudo não encontrou uma redução significativa na mortalidade por câncer. No entanto, o principal autor de uma meta-análise anterior que mostrou uma redução na morte por câncer com aspirina diz que o acompanhamento no presente estudo não era bastante longo para mostrar tal efeito.

A nova análise, publicada online 09 de janeiro de 2012 na revista Archives of Internal Medicine, incluiu nove randomizados ensaios controlados com placebo com um total de 100 000 participantes. Os resultados mostraram que durante um seguimento médio de seis anos, tratamento com aspirina reduziu total de eventos cardiovasculares em 10%, impulsionado principalmente por uma redução não fatal, mas houve um aumento de 30% de risco de eventos hemorrágicos não trivial. O número necessário para tratar para prevenir um evento cardiovascular foi de 120, em comparação com 73 por causar um sangramento não-trivial.

Efeito da aspirina sobre os Resultados Vascular e não-vasculares ou Morte

Event	Odds ratio (95% CI)
Cardiovascular events	0.90 (0.85–0.96)
Nonfatal MI	0.80 (0.67–0.96)
Cardiovascular death	0.99 (0.85–1.15)
Cancer mortality	0.93 (0.84–1.03)
Nontrivial bleed	1.31 (1.14–1.50)

Benefício possíveis naqueles sob alto risco

Os autores concluem que os "benefícios modestos" e o aumento significativo no risco de sangramento não justificam o uso rotineiro da aspirina na prevenção primária da população. Eles dizem que é preciso mais estudo para identificar subconjuntos que podem ter um risco favorável / benefício. Eles notam que seus resultados sugerem um risco aumentado de sangramento não trivial em indivíduos recebendo diariamente (vs em dias alternados) e um tratamento com aspirina particularmente desfavorável relação risco / benefício para os indivíduos em risco inferior de base cardiovascular.

Um editorial que acompanha o documento sugere que a aspirina pode ser considerada em pacientes com um risco de CHD de mais de 1% ao ano [2], mas Ray disse que pensou que era uma "supersimplificação" dos resultados.

"Pode haver um benefício em indivíduos de alto risco, e há um caso para a medicina personalizada aqui. Mas nós mostramos que, como a taxa de eventos aumentou no grupo placebo, a redução da MI com a aspirina também aumentou, mas também fez o risco de hemorragia. o risco de sangramento é sempre maior do que os infartos prevenidos, mas depende se você acha que um IM não fatal é pior do que um sangramento significativo. Assim nós poderíamos fazer melhor se soubéssemos que iria sangrar e que teria um evento. I acho que precisamos de um escore de risco duplo como é feito para warfarin ".

Os resultados cardiovasculares a partir desta última análise estão em linha com as do 2009 Trialists Antitrombóticos (ATT) de colaboração, e não parece haver acordo sobre as conclusões sobre doenças do coração. Mas há menos consenso sobre o uso de aspirina para a prevenção do câncer.

Desacordo sobre os dados do CâncerO principal autor da análise do ano passado, mostrando uma redução na mortalidade por câncer com aspirina, o Dr. Peter Rothwell (University of Oxford, UK) comentou com heartwire: "Esta nova meta-análise apenas olha para os resultados globais do estudo, ea maioria dos estudos só tinha 3-4 anos de follow-up. Isso não é tempo suficiente para ver um grande efeito sobre a mortalidade por câncer. Em contraste, em nossa meta-análise publicada no ano passado, obtivemos dados de pacientes individuais e os pacientes seguidos a longo prazo após os ensaios terminaram , e desta forma nós fomos capazes de mostrar um efeito significativo e impressionante na mortalidade por câncer. "
Rothwell estima que são necessários pelo menos cinco anos para mostrar um efeito sobre as mortes por câncer ", mas após este ponto que você vê um grande efeito impressionante." Ele observou que o novo estudo também incluiu ambos os ensaios alternativos e aspirina diariamente, mas "todo o trabalho anterior sugeriu que a aspirina deve ser dada todos os dias para prevenir o câncer."
Ele acrescentou: "Os resultados são totalmente compatíveis com os nossos resultados Eles mostraram uma tendência à redução na mortalidade por câncer, o que acreditamos teria se tornado significativo se eles tinham de mais longo prazo de dados ou se eles olharam para os dados do paciente individual.."
Os jornais do Reino Unido foram hoje cheia de relatórios dizendo que não há benefício da aspirina na prevenção do câncer, exatamente o inverso das manchetes após estudo Rothwell saiu no ano passado. Rothwell diz que está preocupado com isso. "A mensagem de hoje que a aspirina não previne o câncer é prematura. O estudo atual não deve mudar aconselhamento sobre uso de aspirina como uma pessoa saudável. Ela não oferece qualquer informação adicional que ainda não sabe. Precisamos pensar tanto o risco de doenças cardíacas e câncer, e no risco geral de doença cardíaca está vindo para baixo, enquanto o risco de câncer está aumentando. Não parece ser um benefício de câncer com uso a longo prazo, por isso, se houver um histórico familiar de câncer de eu pensar em tomar aspirina . Temos mais estudos com dados individuais do paciente sair em breve que vai lançar mais luz sobre a questão. "

From Heartwire
Publicado traduzido originalmente por Ricardo Alexandre de Souza em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com