Metformina e insuficiência renal: Revisão Sistemática aponta maior segurança no uso.

Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and Kidney DiseaseA Systematic Review

Entenda

Embora a metformina, talvez a mais popular medicação de diabetes tipo 2, normalmente não seja prescrita para as pessoas com doença renal, uma nova Revisão Sistemática publicada no Journal of the American Medical Association (JAMA) mostra que a droga pode ser mais segura para esses pacientes do que se pensava.

A metformina tem sido usado nos Estados Unidos por duas décadas para ajudar a baixar os níveis glicêmicos em pessoas com diabetes tipo 2.  Porém, o Food and Drug Administration adverte que pessoas com doença renal não devem tomar o medicamento, pelo risco de acidose láctica, uma condição potencialmente grave. A análise das evidências publicada no JAMA porém, concluiu que não há nenhuma evidência de que esses pacientes tinham risco maior de acidose láctica do que as pessoas que não estavam tomando a droga.

Segundo os autores, a droga pode ser usada com segurança, desde que a função renal esteja estável e não gravemente prejudicada. E relatam que muitos médicos "sabem" que a metformina pode ser usado com precaução em pacientes que têm "problemas renais" leves ou moderados.

Como um número importante de médicos suspende a medicação na presença de doenças renal, o que invariavelmente acontece após a retirada é o descontrole glicêmico. Os autores do estudo entretanto ressaltam que a pesquisa não envolveu pacientes com doença renal grave e acrescentam que os pacientes com doença renal devem ser acompanhados mais proximamente se eles continuarem em uso de metformina. 

Opcionalmente, a dosagem da droga também pode ser ajustada dependendo do nível da função renal dos pacientes.

Leia o Abstract Traduzido:

Importância:  A metformina é amplamente vista como a melhor opção farmacológica inicial para diminuir as concentrações de glicose em pacientes com diabetes mellitus tipo 2. No entanto, o medicamento é contra-indicado em muitos indivíduos com função renal prejudicada por causa de preocupações de acidose láctica.

Objetivo: Avaliar o risco de acidose láctica associada ao uso de metformina em indivíduos com função renal comprometida.

Busca de Evidências: Em julho de 2014, foram pesquisados o MEDLINE e Cochrane para artigos em língua Inglesa relativas à metformina, doença renal, e acidose láctica em humanos entre 1950 e junho de 2014. Foram excluídos os comentários, cartas, editoriais, relatos de casos, pequenas séries de casos, e manuscritos que não dizem respeito diretamente à área de tópico ou que preencheram outros critérios de exclusão. De um original de 818 artigos, 65 foram incluídos nesta revisão, incluindo estudos de farmacocinética / metabólicas, grande série de casos, estudos retrospectivos, meta-análises, e um ensaio clínico.

Resultados: Embora a metformina tenha excreção renal, os níveis da droga geralmente permanecem dentro do intervalo terapêutico e as concentrações de lactato não estão substancialmente aumentado quando usada em pacientes com doença renal crônica leve a moderada (taxa de filtração glomerular estimada, 30-60 mL / min por 1,73 m2). A incidência global de acidose láctica em usuários de metformina variou entre os estudos de cerca de 3 por 100 000 pessoas-ano até 10 por 100 000 pessoas-ano e geralmente foi indistinguível da taxa basal no conjunto da população com diabetes. Os dados que sugerem um risco aumentado de acidose láctica em doentes tratados com metformina com doença renal crônica são limitados e não há estudos randomizados controlados realizados para testar a segurança de metformina em pacientes com função renal prejudicada significativamente. Estudos de base populacional demonstram que a metformina pode ser prescrita com as diretrizes vigentes, que sugerem um risco renal em até 1 em 4 pacientes com diabetes mellitus tipo 2 que, na maioria dos relatórios, não está associada com o aumento das taxas de acidose láctica. Estudos observacionais sugerem um benefício potencial da metformina sobre os resultados macrovasculares, mesmo em pacientes com contra-indicações renais prevalentes para a sua utilização.
 Conclusões e Relevância: A evidência disponível suporta expansão cautelosa do uso de metformina em pacientes com doença renal crônica leve a moderada, tal como definido pela taxa de filtração glomerular, com reduções de dosagem adequados e acompanhamento cuidadoso da função renal.

Plus:

A Filtração Glomerular (FG) pode ser calculada pela depuração da creatinina em urina coletada no período de 24 horas ou, alternativamente, pode ser estimada a partir da creatinina sérica utilizando-se as fórmulas de Cockroft-Gault ou do estudo MDRD, já amplamente empregadas em vários estudos inclusive no Brasil. 

As fórmulas que estimam a FG estão disponibilizadas em programas para computadores manuais e nas páginas de internet da Sociedade Brasileira de Nefrologia e na National Kidney Foundation, mas boa parte dos profissionais de saúde ainda não tem acesso e necessitam fazer o cálculo manual da FG. 

A Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF) desenvolveu  duas tabelas - uma para cada sexo - com o cálculo estimado da FG. As tabelas foram elaboradas a partir do cálculo estimado da FG empregando-se a fórmula simplificada do estudo MDRD, apresentando as FG calculadas a partir dos valores de creatinina sérica entre 0,5 e 5,0mg/dL e em indivíduos na faixa etária entre 18 e 80 anos, com os 5 estágios da doença renal identificados com cores diferentes, o que facilita o encaminhamento imediato dos pacientes para acompanhamento nefrológico.

O acesso ao artigo da UFJF no Jornal Brasileiro de Nefrologia está a seguir. 


Acesse o artigo original em:

Obs: Não está sob livre acesso.

Acesse as tabelas da UFJF em:

Leia mais sobre Diabetes em:

Recomendações da ADA para abordagem de Crianças com Diabetes Tipo 1

ADA recomenda valores alvo de HbA1c mais rigorosos para Crianças com Diabetes Tipo 1

Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência) (Orientações da American College of Physicians (ACP) sobre tratamento oral da diabetes tipo 2)

Mais informação sobre o risco de diabetes com estatinas

Informação publicada originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Tratamento sintomático das caimbras musculares

Assessment: Symptomatic treatment for muscle cramps (an evidence-based review)

Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology

Uma linha-guia da Academia Americana de Neurologia (AAN) sobre o tratamento sintomático das cãimbras musculares foi publicada no periódico Neurology.

Desde 2006, quando o Food and Drug Administration (FDA) alertou para o risco do uso de sulfato de quinina e seus derivados no tratamento de cãibras musculares, as opções de tratamento para pacientes com cãibras musculares se tornaram muito limitadas. Assim, a AAN realizou uma revisão sistemática das evidências cientíicas para o tratamento sintomático de cãibras musculares.

De 563 artigos analisados, 24 preencheram os critérios de inclusão (estudos prospectivos avaliando a eficácia do tratamento de cãibras musculares como desfecho primário ou secundário).
Foram recuperados estudos Classe I demostrando a eficácia dos derivados da quinina para o tratamento de cãibras musculares, mas com benefício modesto e relato de efeitos adversos em estudos prospectivos e relatos de caso.

Para cada um dos seguintes tratamentos, há apenas um estudo de classe II para apoiar seu uso no tratamento das cãibras musculares: Naftidrofuryl, vitaminas do complexo B, lidocaína e diltiazem.

Assim, a AAN recomenda:

1) Embora eficaz (Nível A), derivados do quinino deve ser evitados na abordagem das cãibras musculares devido ao potencial de toxicidade, restringindo-se seu uso para pacientes selecionados, levando-se em conta os potenciais efeitos colaterais.
2) Vitaminas do complexo B, Naftidrofuryl, e bloqueadores dos canais de cálcio, como diltiazem possivelmente são eficazes e podem ser considerados na abordagem das cãibras musculares (evidência nível C).
3) Mais estudos são necessários para identificar agentes eficazes e seguros para o tratamento de cãibras musculares.

Trata-se de um artigo interessante para MFCs, que lidam diariamente com sinais e sintomas inespecíficos, sendo a cãimbra um deles, especialmente em doenças nas fases iniciais, ainda pouco diferenciadas. Lembrando que é importante ter em mente as possíveis causas secundárias destes sintomas, tais como doenças renais e da tireóide.

Acesso o artigo:

Intervenções breves para Depressão em APS

Brief interventions for depression in primary care

A systematic review

Com o objetivo de avaliar intervenções breves não farmacológicas disponíveis para Médicos de Família, foi feita esta revisão sistemática voltada para a APS com foco na depressão em adultos. O artigo foi publicado na Canadian Family Physician de agosto.

Foram consultadas as bases do MEDLINE (1996-2007), EMBASE (1980-2007), e EBM Reviews (1999-2007), selecionando Estudos Randomizados Controlados

Foram identificadas reduções nos escores de depressão em 6 de 8 estudos (P < .05) com intervenções breves x controles. Estas foram biblioterapia, sites de terapia cognitiva comportamental (TCC), e programas computadorizados de TCC. Os melhores resultados ocorreram com intervenções curtas, mais estruturadas, e incluíram contatos frequentes ou "reminders" (lembretes). Os autores concluem: "Bibliotherapy, CBT-based websites, and CBT-based computer programs might be effective in assisting primary care physicians who have minimal training in psychotherapy in treating adult patients with depression."

Acesse o artigo:

Navegando pelas ondas da "interneite" deparei-me com o site do PPD (Program in Policy Decision-Making). Lá encontrei um sítio com várias revisões sistemáticas para a tomada de decisão com vários artigos de acesso livre.
Confira em: http://www.researchtopolicy.ca/search/reviews.aspx
Para acessar o artigo contudo, um macete, as vezes é preciso corrigir o endereço no braço. Quando executar uma pesquisa e ela der errado, olhe o link na barra de endereços de seu browser e retire tudo o que vier antes do www.

Estratégias de melhoria da qualidade de gestão para a hipertensão: uma revisão sistemática.

Artigo de julho/06 mostra melhora da pressão arterial através de estratégias da melhoria da qualidade. Confira.

Estratégias de melhoria da qualidade de gestão para a hipertensão: uma revisão sistemática.

Walsh JM, McDonald KM, Shojania KG, Sundaram V, Nayak S, Lewis R, Owens DK, Goldstein MK.
Divisão de Clínica Geral, Departamento de Medicina da Universidade da Califórnia-São Francisco, San Francisco, CA, E.U.A..

TEMA: Cuidados permanecem subótimos para muitos pacientes com hipertensão arterial. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia da estratégias de melhoria da qualidade (QI) de redução da pressão sanguínea. FONTES DE DADOS: MEDLINE, Cochrane bases de dados, bibliografias e artigos foram pesquisados para este estudo. SELEÇÃO ESTUDO: Ensaios, controlada antes, após estudos e avaliação de séries temporais interrompidas QI intervenções visando hipertensão, controle da pressão arterial e apresentação de relatórios desfechos foram estudados. DADOS DE EXTRAÇÃO: Dois Comentadores captaram dados de estratégias QI e classificaram em categorias: educação do cuidador, lembretes para o cuidador, retorno facilitado de informação clínica, educação do paciente, auto-gestão de lembretes para o paciente, auditoria e feedback, mudançana equipe, ou incentivos financeiros foram extraídos. RESULTADO: Quarenta e quatro artigos gerando em 57 comparações sofreram uma análise quantitativa. Pacientes no grupo da intervenção experimentaram reduções medianas na pressão arterial sistólica (PAS) e pressão arterial diastólica (PAD), que foram 4,5 mm Hg (interquartil [IQR]: 1,5 a 11,0) e 2,1 mm Hg (IIQ: -0,2 a 5,0) superior a observada para pacientes controle. Mediana aumentou na percentagem de indivíduos que alcançaram metas para PAS e PAD foram 16,2% (IIQ: 10,3 a 32,2) e 6,0% (IIQ: 1,5 a 17,5), respectivamente. As intervenções, que incluiram estratégia QI de mudanças equipe foram associados como resultados as maiores reduções na pressão arterial. Todos os estudos que incluíram mudança de equipe houve atribuição de responsabilidades para um profissional de saúde que não seja médico do paciente. LIMITAÇÕES: Nem todas as estratégias QI foram avaliados de forma igual, o que limita o poder de comparar as diferenças de efeitos entre estratégias. CONCLUSÃO: Estratégias QI estão associadas com a melhoria hipertensão controle. Um enfoque sobre a hipertensão arterial por alguém para além de médico do paciente esteve associada com a melhoria substancial. Pesquisas futuras devem examinar as contribuições de QI estratégias individuais e custos relativos.

Confira o artigo original e gratuito em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16799359