Implementação das Diretrizes de Triagem lipídica em crianças na APS

Implementation of Lipid Screening Guidelines in Children by Primary Pediatric Providers
J Pediatr. 2014; 164; 572-576

ENTENDA:

As diretrizes publicadas em 2011 para triar o perfil lipídico de crianças de 9-11 anos e 17-21 anos apontam que se deveria promover a triagem universal em crianças na faixa etária de 9 a 11 anos. Parte dos motivos para esta recomendação foi de que o rastreamento com base apenas na história familiar poderia não triar até metade de todas as crianças com níveis elevados de lipídios.

As diretrizes estão publicadas no seguinte artigo:

Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics. 2011;128 Suppl 5:S213-S256.

A entidade Bright Futures - que traz boas recomendações e análises baseadas em melhores evidências - também endossou a triagem em:

Hagan JF, Shaw JS, Duncan PM, eds. Bright Futures: Guidelines for Health Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 3rd ed. Elk Grove Village, Ill: American Academy of Pediatrics; 2008. http://brightfutures.aap.org/ Accessed July 1, 2014.

[Os links para estes artigos e outros de interesse estão ao final desta postagem]

Para determinar a adesão dos trabalhadores a esta recomendação, um estudo publicado no The Journal of Pediatrics entrevistou 548 profissionais de Minnesota (taxa de resposta de 39%) sobre o seu conhecimento das orientações e comportamentos de teste. Os entrevistados incluíram pediatras (36,7%), médicos de família (37%), clínicos gerais (11%), enfermeiros (5,5%), paramédicos (1,6%), e subspecialistas pediátricos (5,3%). Apenas 16% dos entrevistados trabalhava em uma universidade ou ambiente acadêmico.

Os resultados apontaram que:

• 16% dos entrevistados realizava triagem lipídica universal,
• 50% rastrevam com base em qualquer história familiar ou fatores de risco do paciente,
• 34% não realizavam triagem lipídico em crianças.

Aproximadamente dois terços dos entrevistados não estavam familiarizados com os valores normativos para estudos laboratoriais lipídico pediátricos. Preocupações financeiras não foram consideradas barreiras ao rastreio lipídico, e os entrevistados identificaram falta de familiaridade com as orientações (31%) e desconforto ao abordar distúrbios lipídicos (42%) como as barreiras mais prevalentes em realizar o rastreio lipídico universal.

A princípio, pode parecer que mais provedores de saúde estão resistentes à decisão sobre a implantação da triagem lipídica universal. A maioria não tinha familiaridade com a gestão da clínica dos distúrbios lipídicos, e 57% deles se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças. 

Os autores lamentam que, tendo em conta os seus resultados, a prevalência de triagem lipídica universal agora não variou significativamente em relação a encontrada em estudos entre 1988 e 1995. Por outro lado, identificaram vários pontos de alavancagem que poderiam melhorar a prática:

• As orientações 2011 precisariam ser reforçadas para prestadores de cuidados pediátricos.
• Haveria necessidade de mudar a logística para rastreio universal na idade de 9-11 anos (independentemente da história familiar)
• A obtenção fora do jejum, dos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL) como o primeiro teste de rastreio poderia ajudar a implementação.
• O rastreio também deveria ser recomendado para crianças menores, com uma história familiar positiva de um evento cardiovascular precoce ou se a criança é obesa ou hipertensos.

DISCUSSÃO:

A triagem universal foi motivo de debate em vários canais científicos. No MEDSCAPE, por exemplo, foi ressaltado que o painel de NHLBI não incluiu o custo em sua análise, desde o custo do próprio teste de laboratórioaté o de todas as intervenções posteriores a um teste positivo, para fina de avaliação do custo-efetividade da triagem universal.

Outro ponto refere-se a tão reforçada aqui "prevenção quaternária", ou seja, avaliar o dano potencial que pode causar às crianças. A triagem universal teria o viés de encontrar "anomalias fisiológicas" e criar a doença em pessoas saudáveis para tratá-las. Se a triagem universal for implantada, os debatedores do MEDSCAPE apontam que cerca de 20% -50% das crianças terão testes positivos que exigem, no mínimo, o reteste, e que crianças geralmente felizes e saudáveis agora têm uma doença, com toda a carga de ansiedade e estresse familiar relacionados. Além disso, mulheres têm em média níveis de lipídios mais elevados e a idade-alvo de 9-11 anos é uma faixa muito vulnerável, em termos de potencial para transtornos alimentares. 

E por fim há a necessidade de se debater os riscos potenciais do tratamento, seja pela função renal, sejam pelos riscos de rabdomiólise. Se 200.000 crianças passam a ser candidatas ao tratamento medicamentoso na triagem universal, são necessários dados de longo prazo sobre o uso de estatinas em crianças, e os dados existentes são de 2-3 anos, a partir de ensaios em crianças com hipercolesterolemia familiar - ou seja, dados de curto prazo.

Pode-se aqui defender uma mudança de paradigma no tratamento da dislipidemia na infância, como o resultado dos exames sendo mais um argumento clínico para indicar a prática de atividades físicas e uma dieta saudável, mas isto não é o que o guideline aponta como padrão-ouro no tratamento. 

Quanto ao estudo de Minnesota, chama a atenção o fato de que os profissionais da atenção primária tiveram menos preocupação com a prevenção quaternária e mais falta de conhecimento ou dificuldade de abordar as novas diretrizes.  

Dois corolários da prevenção quaternária me parecem claros aqui: 

• O primeiro é de que "tudo que é universal faz mal". Obviamente, essa não é uma regra "100%", pois a vacinação universal e alguns testes de rastreio realmente parecem ser eficazes na prevenção de cânceres e doenças crônicas. Porém, é preciso ao menos entender que tudo que é universal deve ser visto com muita cautela, sob a ótica tanto da Medicina Baseada em Evidências, quanto da Economia da Saúde. 

• O segundo é o de diferenciar fatores de risco de doenças. "Mongering diseases" é um termo que sugere que há doenças que são "produzidas" para fins secundários. A dislipidemia, assim como hipertensão, deveria ser encarada como um fator de risco, e não como uma doença em si, tendo em vista que o desfecho final é a prevenção de eventos cardiovasculares, e não a redução dos lípides em si. 

LEIA O RESUMO TRADUZIDO

Objetivo Avaliar a sensibilização e implementação de diretrizes lipídicas entre prestadores de cuidados pediátricos primários.
Desenho do estudo Uma pesquisa online foi administrada a prestadores de atenção primária pediátrica (n = 1488): pediatras, medicina de família / clínica geral, e paramédicos (enfermeiros e outros) em Minnesota. O levantamento foi realizado durante 12 semanas em 2012-2013. Um questionário de múltipla escolha foi utilizado para avaliar as atitudes de conhecimento, de triagem e de gestão dos participantes em relação a orientações lipídicas pediátricos.
Resultados A taxa de resposta global foi de 39% (n = 548 de 1402 de sucesso e-mails). Os entrevistados eram principalmente pediatras e Médicos de Família (37% cada), seguidos por clínicos gerais (11%) e praticantes avançados (enfermeiros, 5,5%; assistentes do médico, 1,6%). Embora 74% dos prestadores acreditavam que a triagem e tratamento de lipídios reduziria futuro risco cardiovascular, 34% não realizou a triagem, 50% rastreada seletivamente, e apenas 16% realizaram a triagem universal. Pediatras eram mais propensos a cumprir, com 30% de realizar a triagem universal e 41% a realização da triagem seletiva. Entre as barreiras percebidas para a triagem, os provedores relataram desconforto tratar distúrbios lipídicos (43%) e falta de familiaridade com as diretrizes de triagem (31%). A maioria (83%) se sentia desconfortável com a gestão dos distúrbios lipídicos, e 57% se opunham ao uso de medicamentos hipolipemiantes em crianças.
Conclusão Estes dados reforçam a necessidade de educar mais os profissionais de saúde e fornecer informações facilmente acessíveis sobre o exame e tratamento de distúrbios lipídicos infância.

ACESSO AO ARTIGO:

ACESSO AO GUIDELINE:

OU

ACESSO A RECOMENDAÇÃO DA BRIGHT FUTURES:





DOIS CONTRAPONTOS A TRIAGEM UNIVERSAL:



E TAMBÉM:





Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Um bom exemplo do que é validade externa de um artigo

Heart Screenings Yield More False-Positives Among Black Athletes

O screening ao qual atletas europeus devem ser submetidos para detectar possíveis problemas cardíacos antes de autorizados a participar em corridas deve incluir critérios específicos, sugere um novo estudo.

As diretrizes de triagem utilizados na Europa para interpretar os resultados de eletrocardiograma (ECG) são inteiramente baseadas em atletas brancos e poderiam identificar muitos atletas negros falsamente em risco de morte súbita cardíaca.

Estes falso-positivos poderiam desclassificar indevidamente atletas negros saudáveis.

A linha-guia da Sociedade Europeia de Cardiologia de triagem para os atletas foi revista em 2010, para reduzir os falsos positivos, mas estas revisões foram mais eficazes na redução de falsos positivos entre os brancos do que negros, sendo necessário desenvolver orientações específicas étnicas ao interpretar ECGs para fins de pré-participação, especificamente quando se trata de atletas negros.

Os pesquisadores, do Hospital St. George, da Universidade de Londres e do Instituto de Saúde e Pesquisa Médica, em Rennes, França, analisaram exames cardíacos realizados em 923 atletas negros, 1.711 atletas brancos e 209 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica (principal causa de morte súbita em atletas jovens nos Estados Unidos).

O estudo revelou que, sob a revisão das diretrizes de 2010 europeus, 43 por cento dos atletas que participam negros, 13 por cento de atletas brancos e todos os pacientes portadores de cardiomiopatia hipertrófica teria dito que precisavam de uma investigação mais aprofundada.

Apesar de uma melhoria a partir das diretrizes de 2005 - o que teria sinalizado de 60 por cento de atletas negros e 49 por cento dos atletas brancos no estudo - a pesquisa revelou critérios adicionais etnia-específicos, que teriam reduzido os falsos positivos ainda mais.

Depois de os investigadores desenvolveram novos critérios, os falsos positivos foram ainda menores, caindo de 43 por cento a 17 por cento em atletas negros e de 13 a 5 por cento em atletas brancos.

O estudo, apresentado no domingo durante o meeting anual do American College of Cardiology, em Chicago, destacou que exames cardíacos podem ser difíceis de interpretar já que o treinamento atlético muitas vezes provoca alterações no coração, que seriam consideradas anormais ou preocupante em uma pessoa que não era previamente um atleta .

Pesquisas e dados apresentados em reuniões médicas devem ser vistos como preliminares até sua publicação em um jornal peer-reviewed.

Leia mais no:

Fonte original: American College of Cardiology, news release, March 25, 2012

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Screening da Carótida não aumenta a cessação do tabagismo

Impact of Carotid Plaque Screening on Smoking Cessation and Other Cardiovascular Risk Factors

Medo percebido (educação em saúde): funciona?

Aparentemente em relação ao screening de carótica para fumantes, isoladamente, não. É o que revela um estudo publicado no Archives of Internal Medicine.

Triagem para aterosclerose carotídea não melhorar as taxas de cessação do tabagismo ou controle dos fatores de risco cardiovascular. Cerca de 540 fumantes foram randomizados para rastreamento ultra-sonográfico de triagem na carótida ou não , e todos os participantes também foram submetidos a um ano de terapia para cessação de tabagismo, que incluiu aconselhamento e terapia de reposição de nicotina. Pacientes com aterosclerose identificada na triagem receberam imagens de sua placa, além de aconselhamento adicional.

Em 1 ano, não houve diferenças significativas entre os grupos nas taxas de cessação do tabagismo, controle de fatores de risco cardiovascular, ou mudanças nos escores de risco de Framingham.

O editorialista do Archives of Internal Medicine aconselhou os médicos se concentrar em melhorar suas relações com os pacientes - em vez de usar "imagens simples" - ao tentar motivá-los a mudar seus estilos de vida.

É importante lembrar que o medo percebido é apenas um dos componentes de crenças dos pacientes acerca da mudança de comportamento. As pessoas mudam de comportamento de acordo com uma série de variáveis, que incluem gravidade e susceptibilidade percebidas, mas também os benefícios, as barreiras, e a crença na capacidade de mudar de comportamento.

E estes componentes se interrelacionam de maneiras diversas quando se estudo mudanças de comportamento para doenças agudas, doenças crônicas, fatores de risco e de proteção.

Assim, é importante perceber que o US de carótida é apenas mais um componente na mudança de comportamento, e não "o componente" que fará a diferença na mudança de hábitos.

Livre acesso ao artigo:

Livre acesso ao editorial:

Sugestão de leitura:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

USPSTF de novo: NÃO a triagem rotineira do Câncer de Próstata - desta vez PSA

USPSTF recomendará o não rastreio de rotina para câncer da próstata pelo PSA

Enquanto algumas sociedades científicas e mesmo entidades nacionais insistem na triagem rotineira e aparentemente danosa do câncer de próstata (de acordo com as melhores evidências científicas), os serviços preventivos ao longo do mundo cada vez mais proscrevem tais ações.

O US Preventive Services Task Force (USPSTF) concluiu (novamente) que homens saudáveis ​​não devem ser submetidos ao teste do antígeno específico prostático (PSA).

A recomendação, que será disponibilizada para consulta pública na próxima semana, foi baseada em uma análise de cinco ensaios clínicos e aplica-se aos homens de todas as idades.

Segundo o presidente da força-tarefa: "Infelizmente, a evidência mostra agora que este teste não salva a vida dos homens ... E ste teste não pode dizer a diferença entre cânceres que vai e não vai afetar um homem durante sua vida natural."

Em 2008, a USPSTF recomendou contra os testes de PSA em homens com 75 anos ou mais, e disse que as evidências eram insuficientes para recomendar a favor ou contra os testes em homens mais jovens.

Há discussão até mesmo sobre o perfil epidemiológico do PSA como método de rastreio. Artigo publicado no British Medical Journal (BMJ) discute o valor do Antígeno Prostático Específico (PSA) como teste de triagem para Câncer de Próstata. Os autores defendem que, embora tenha valor como marcador prognóstico, ele não tem características epidemiológicas para ser um teste de triagem.

Como a popularidade do PSA nos Estados Unidos, as consequências das biópsias e tratamentos tornaram-se cada vez mais evidentes. De 1986 a 2005, um milhão de homens submeteram-se a cirurgia, radioterapia ou ambos, e não teriam sido tratados sem o teste do PSA, de acordo com a força-tarefa. Entre eles, pelo menos 5.000 morreram logo após a cirurgia e 10.000 a 70.000 sofreram sérias complicações. Metade tinha sangue persistente no seu sêmen, e 200.000 a 300.000 sofreram de incontinência, impotência ou ambos. Como resultado destas complicações, Richard J. Ablin, o médico que desenvolveu o teste, chamou seu uso difundido de "um desastre de saúde pública"

A matéria do The New York Times antecipa as recomendações do USPSTF. Leia:

Veja artigo do New England Journal of Medicine sobre o tema:

Leia a matéria do NYT de 2010 "The Great Prostate Mistake"

MAIS:

Cobertura Medicina de Família BR sobre Câncer de Próstata:

20 anos de acompanhamento e nenhum benefício

02 Abr 2011

Mais controvérsias sobre o Screening de Cancer de Prostata

20 Mar 2009

Medicina de Familia: PSA não tem perfil para teste de Screening

25 Set 2009

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Triar ou não HIV? CDC x USPSTF

Routine HIV Screening — What Counts in Evidence-Based Policy?

HIV: CDC x USPSTF

Interessante.

Após acabar de publicar as recomendações do US Preventive Services Task Force sobre ECG (não triar), acabo de ler o ahead of print do New England Journal of Medicine que discute justamente as recomendações da Task Force (não triar universalmente HIV) que vão de encontro com as recomendações do Centers for Disease Control (triagem universal).

O artigo faz um apanhado interessante da discussão entre as duas entidades acerca da análise das mesmas evidências científicas, destacando que, a despeito das evidências serem as mesmas, a análise de diferentes pesquisadores (cochranistas x especialistas) não.

Os dois grupos debatem sob diversas óticas, incluindo a da economia da saúde (de custo-benefício e custo-efetividade), a do risco relacionado a triagem e da responsabilidade das próprias entidades em se obrigarem a fazer ou não recomendações.

As referências são bastante interessantes, e a ótica do autor deste artigo traduz a panacéia que existe em torno da Medicina Baseada em Evidências.

Lembrando que só recentemente o atual presidente Barack Obama suspendeu a obrigatoriedade do exame de HIV para imigrantes, uma exigência da administração anterior, é importante entender o contexto em que se desenvolvem estas recomendações.

Leia o artigo do NEJM:

NEJM - Perspectiva

US. Preventive Services Task Force. Screening for HIV: recommendation statement. Ann Intern Med 2005;143:32-37

Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents, and pregnant women in health-care settings. MMWR Recomm Rep 2006;55:1-17

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

USPSTF: ECG de rotina não.

USPSTF: Ainda nenhuma razão para usar Screening de ECG em pacientes de baixo risco

Ainda não há evidências suficientes para justificar a análise eletrocardiográfica de descanso ou exercício em adultos assintomáticos, concluiu um estudo encomendado pela Força-Tarefa de Serviços Preventivos Estadunidense (USPSTF) e publicado no Annals of Internal Medicine. A força-tarefa chegou à mesma conclusão em 2004.

Os pesquisadores revisaram dados publicados desde 2002 para examinar os benefícios do rastreio sobre os resultados clínicos, como triagem afeta o tratamento, se o rastreamento ajuda a classificar os pacientes em grupos de risco, e se há danos associados com a triagem. Eles descobriram que as anormalidades ECG podem até prever aumento do risco, mas com implicações incertas em relação ao tratamento.

Dada a falta de alto nível de evidência de benefício "os médicos não devem incorporar triagem com eletrocardiograma de repouso ou exercício em suas práticas, exceto no contexto dos ensaios clínicos."

Leia a tradução do resumo:

Screening Asymptomatic Adults With Resting or Exercise Electrocardiography: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force

Antecedentes: a doença cardíaca coronariana é a principal causa de morte em adultos. A triagem para anormalidades usando eletrocardiograma de repouso ou exercício (ECG) pode ajudar a identificar pessoas que se beneficiariam de intervenções para reduzir o risco cardiovascular.

Objetivo: atualizar a revisão do USPSTF de 2004 e rever as evidências sobre o rastreio de anomalias do ECG de repouso ou exercício em adultos assintomáticos.

Fontes de dados: MEDLINE (2002 a janeiro de 2011), o banco de dados da Biblioteca Cochrane (através do quarto trimestre de 2010), e listas de referência.

Seleção de estudos: Estudos randomizados, ensaios clínicos controlados e estudos de coorte prospectivo.

Extração de dados: Investigadores abstrairam detalhes sobre a população do estudo, delineamento, análise de dados, follow-up, e resultados, e avaliaram a qualidade usando critérios pré-definidos.

Síntese de dados: o estudo avaliou os resultados clínicos ou uso de terapias de redução de risco após a triagem, contra nenhum de triagem. Nenhum estudo estimou com precisão se os participantes submetidos ao eletrocardiograma de repouso ou exercício foram classificados em grupos de alto, intermediário ou baixo risco, em comparação com a avaliação de risco tradicionais. Sessenta e três estudos de coorte prospectivo avaliaram anormalidades no eletrocardiograma de repouso ou exercício como preditores de eventos cardiovasculares após o ajuste para fatores de risco tradicionais. Anormalidades no ECG de repouso (do segmento ST ou onda T anormalidades, hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo, ou para a esquerda-desvio do eixo), ou ECG de exercício (depressão do segmento ST com o exercício, a incompetência cronotrópica, recuperação da freqüência cardíaca anormal, ou diminuição do exercício capacidade) foram associados com risco aumentado (estimativas relação perigo pesquisado [pooled risk], 1,4-2,1). As evidências sobre os danos foram limitados, mas os prejuízos diretos pareceram mínimos (para ECG de repouso) ou pequenos (para o EEG de esforço). Nenhum estudo estimou prejuízos de testes subsequentes ou intervenções, embora as taxas de angiografia após o exercício ECG variaram de 0,6% para 2,9%.

Limitações: Só estudos de língua inglesa foram incluídos. Heterogeneidade estatística estava presente em várias das análises por amostragem.

Conclusão: Anormalidades no ECG de repouso ou exercício estão associadas com um risco aumentado de eventos cardiovasculares subseqüentes após o ajuste para fatores de risco tradicionais, mas as implicações clínicas destes achados não são claras.

Acesse:

O artigo

A Task Force de 2004

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Mamografia: individualizar por risco?

Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness

Com base na idade diretrizes para a freqüência de mamografia seria melhor substituídas por outras que levam mais fatores de risco em consideração, de acordo com um estudo publicado no Annals of Internal Medicine.
Pesquisadores utilizaram a distribuição de cancer nos EEUU e dados os resultados para realizar simulações analisar a relação custo-eficácia de estratégias de triagem vários. Com base em suas simulações, os autores concluem que a freqüência de triagem deve ser personalizadas com base na idade da mulher, a densidade da mama, história familiar e história de biópsia.
Ao tomar esses fatores em conta, por exemplo, uma mulher de 40 anos de idade, com densidade da mama baixa e sem outros fatores de risco não precisa ter uma triagem repetida até 50 anos de idade, altura em que, a triagem pode ocorrer a cada 3 a 4 anos . (Os resultados não se aplicam a mulheres com mutações BRCA1 ou 2.). Editorialistas dizem que "vários obstáculos permanecem" antes de aplicar tais abordagens clinicamente. Entre eles está a dificuldade de se comunicar claramente com os pacientes ao estabelecer horário das sessões individualizadas.

Resumo

Antecedentes: As diretrizes atuais recomendam a mamografia a cada 1 ou 2 anos a partir de 40 anos de idade ou 50 anos, independentemente do risco individual de câncer de mama.

Objetivo: estimar o custo-efetividade da mamografia por idade, densidade da mama, história de biópsia de mama, história familiar de câncer de mama, e intervalo de rastreio.

Design: micromodelo de Markov.
Fontes de dados: Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais do programa Breast Cancer Consortium Vigilance, e literatura médica.

População-alvo: mulheres com idade entre 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos com mamografia inicial com a idade de 40 anos e densidade da mama da Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) categorias 1-4.

Acompanhamento: Lifetime.


Intervenção: A mamografia anualmente, a cada dois anos, ou a cada 3 a 4 anos ou nenhuma mamografia.

Medidas de resultado: os custos por qualidade de vida ajustados por ano (QALY) adquirida e número de mulheres rastreadas mais de 10 anos para evitar uma morte por câncer de mama.

Resultados da Base de Dados de Análise de Caso: Custo mamografia bienal menos de US $ 100 000 por QALY ganho para as mulheres com idades entre 40 e 79 anos com BI-RADS categoria 3 ou 4 da densidade da mama ou de 50 a 69 anos, com densidade de categoria 2; mulheres com idade entre 60-79 anos, com densidade de categoria 1 e uma história familiar de câncer de mama ou de um anterior biópsia de mama, e todas as mulheres com idades entre 40 e 79 anos com os dois uma história familiar de câncer de mama e um peito de biópsia prévia, independentemente da densidade da mama. Custo mamografia bienal menos de US $ 50 000 por QALY ganho para as mulheres com idade entre 40 a 49 anos com a categoria 3 ou 4 da densidade da mama e quer uma anterior biópsia de mama ou história familiar de câncer de mama. Mamografia anual não era rentável para qualquer grupo, independentemente da idade ou densidade da mama.

Resultados da Análise de Sensibilidade: A mamografia é cara se a desutilidade de resultados falso-positivo da mamografia e os custos de detectar nonprogressive e não-letais de câncer invasivo são considerados.

Limitação: Os resultados não são aplicáveis ​​às transportadoras de mutações BRCA1 ou BRCA2.

Conclusão: screening de mamografia deve ser personalizadas com base na idade da mulher, a densidade da mama, história de biópsia de mama, história familiar de câncer de mama, e crenças sobre os potenciais benefícios e riscos de triagem.

Leia o abstract (livre acesso para quem tem Periódicos Capes):

http://www.annals.org/content/155/1/10.abstract

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

20 anos de acompanhamento e nenhum benefício para o screening de próstata.

Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up
[BMJ]

São cada vez mais volumosas as evidências de que não se deve rastrear todos os homens para tumor de próstata. Apesar de amplamente realizado, o screening não parece trazer benefícios, além dos potenciais danos. A US Preventive Services Task Force, por exemplo, mantém há mais de uma década a recomendação de que a triagem não traz mais benefícios que danos.

Em outras palavras, "nem toda prevenção é boa".

Precisamos, entretanto, manter em mente que rastreamento se refere a exames aplicáveis a quaisquer pessoas e realizados sem qualquer outra razão que não a própria indicação de rastreamento. O que não significa dizer que pacientes com queixas ou sintomas específicos não devam ser avaliados.

O estudo
Para avaliar se o rastreamento do câncer de próstata câncer de próstata reduz a mortalidade específica, foi conduzido um estudo de base populacional randomizado controlado pelo Departamento de Urologia da cidade de Norrköping, e dos Registros da Região Sudeste de Câncer de Próstata da Suécia. O estudo foi publicado no British Medical Journal.

Foram listados todos os homens com idades entre 50-69, na cidade de Norrköping, na Suécia, identificados no Cadastro Nacional de População (n = 9.026) em 1987. Da população do estudo, 1.494 homens foram alocados aleatoriamente para ser analisados, através da inclusão de cada sexto homem a partir de uma lista de datas de nascimento. Estes homens foram convidados a serem examinados a cada terceiro ano de 1987-1996. Nas primeiras duas ocasiões foi feito apenas o exame de toque retal. A partir de 1993, foi associado o teste do antígeno prostático específico, com 4,0 mg/L como corte. Na quarta vez (1996), apenas os homens com idades entre 69 ou sob no momento do inquérito foram convidados.

Os desfechos analisados foram: a) os dados sobre o estágio do tumor, grau, e tratamento; b) mortalidade específica por câncer de próstata até 31 de Dezembro de 2008. Nas quatro sessões 1987-1996 o comparecimento foi 1161/1492 (78%), 957/1363 (70%), 895/1210 (74%) e 446/606 (74%), respectivamente.

Resultados e conclusão dos autores
Houve 85 casos (5,7%) de câncer de próstata diagnosticado no grupo rastreado e 292 (3,9%) no grupo controle. A razão de risco de morte por câncer de próstata no grupo de rastreio foi de 1,16 (intervalo de confiança 95% 0,78-1,73). Em uma análise de risco proporcional de Cox, comparando a sobrevida específica de câncer de próstata no grupo de controle com os do grupo rastreado, a taxa de risco de morte por câncer de próstata foi de 1,23 (0,94-1,62, P = 0,13). Após o ajuste para idade no início do estudo, a taxa de risco foi de 1,58 (1,06-2,36, P = 0,024).

Os autores concluíram que após 20 anos de seguimento, a taxa de morte por câncer de próstata não diferiram significativamente entre os homens no grupo de rastreio e os do grupo controle.

Livre acesso ao artigo (gratos ao BMJ):



Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Triagem de câncer de pulmão e falsos positivos

Cumulative Incidence of False-Positive Test Results in Lung Cancer Screening -A Randomized Trial

A probabilidade de um resultado falso-positivo com screening anual de câncer de pulmão é "substancial", segundo um estudo-piloto publicado no Annals of Internal Medicine em 20 de abril deste ano.

Os pesquisadores randomizaram 3.200 fumantes ativos ou recentes, para radiografia de tórax ou tomografia computadorizada de dose baixa . Os participantes foram selecionados por duas vezes, com 1 ano de intervalo.

Aproximadamente 31% das pessoas no grupo da tomografia e 14% no grupo da radiografia tiveram um ou mais resultados positivos, mas não desenvolveram câncer de pulmão um ano mais tarde ou tiveram resultado negativo na propedêutica completa para câncer. Daqueles que tiveram uma tomografia falso-positiva, 7% foram submetidos a procedimentos invasivos desnecessários. A taxa entre radiografias de tórax falso-positivas foi de 4%. Cerca de 2% em ambos os grupos foram submetivos a um procedimento cirúrgico para uma doença benigna.

Os autores demonstram através da análise de Kaplan-Meier, que a probabilidade cumulativa de uma pessoa para uma ou mais tomografias falso-positivas foi de 21% (IC 95%, 19% a 23%) após o primeiro screeening e 33% (IC de 31% para 35 %) após o segundo. E concluem: "É importante que os profissionais discutam com os pacientes que solicitam ser submetidos a tomografia computadorizada, para ajudá-los a pesar os danos conhecidos atualmente e os benefícios prováveis".

Mais uma vez, a "medicina preventiva iatrogênica" aparece. Ou seja, dependendo do ponto de vista, "prevenir" nem sempre é melhor que "remediar".

Acesse o artigo:

PSA não tem perfil para teste de Screening

Prostate-Specific Antigen Doesn't Measure Up as a Screening Test

Artigo publicado no BMJ discute o valor do Antígeno Prostático Específico (PSA) como teste de triagem para Câncer de Próstata.

Os autores defendem que, embora tenha valor como marcador prognóstico, ele não tem características epidemiológicas para ser um teste de triagem.

Em uma coorte sueca ligada a registros nacionais de câncer, os pesquisadores compararam os valores iniciais de PSA daqueles que desenvolveram câncer de próstata por 7 anos pós-screening pareados com homens que não desenvolveram câncer.

Participantes 540 casos and 1034 controles ajustados para idade e data da coleta.

Desfecho medido: Validade do PSA para predizer o diagnóstico de Câncer de Próstata

Conclusões: A sobreposição de valores do PSA impediu a indicação de um ponto de corte que tivesse alta especificidade e sensibilidade acima de 50%, embora tenham encontrado que valores abaixo de 1 ng/mL "virtualmente afastou" o diagnóstico da doença no período de acompanhamento. Os autores ponderam: "No single cut-off value for prostate specific antigen concentration attained likelihood ratios formally required for a screening test. Prostate specific antigen concentrations below 1.0 ng/ml virtually ruled out a prostate cancer diagnosis during the follow-up. Additional biomarkers for early detection of prostate cancer are needed before population based screening for prostate cancer should be introduced."

Acesso:

Sintomas relacionados com Cancer Ovariano

Risk of ovarian cancer in women with symptoms in primary care: population based case-control study

Com o objetivo de identificar e quantificar sintomas de câncer ovariano em pacientes da Atenção Primária, foi feito estudo Caso-controle no âmbito da atenção primária inglesa.

Foram avaliados retrospectivamente sintomas de 212 pacientes acima de 40 anos com diagnóstico de câncer ovariano primário, com 1060 controles ajustados para idade e prática em APS, em 39 centros ingleses.

Realizando regressão logística e análise multivariada, os autores identificaram 7 sintomas relacionados a doença: distenção abdominal (VPP=2,5%, O.R.=240), sangramento pós-menopausa (0,5%, 24), perda de apetite (0,6%, 17), aumento da frequencia urinária (0,2%, 16), dor abdominal (0,3%, 12), sangramento retal (0,2%, 7,6), empachamento abdominal (0,3%, 5,3).

Os autores ainda excluíram os sintomas relatados nos 180 dias que antecederam o diagnóstico para avaliar sintomas mais precoces da doença, e se mantiveram como sintomas independemente associados com o câncer ovariano: distensão abdominal, frequencia urinária e dor abdominal.

Os editorialistas do Wonca Journal Alerts/ Global Family Doctors ponderam que talvez o câncer ovariano não seja um "silent killer" e que a combinação destes sintomas seja importante.

Acesse o artigo no link a seguir (livre acesso):

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Supradiagnósticos em mamografias

Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends

Revisão Sistemática de Livre Acesso publicado no British Medical Journal (BMJ) aponta supradiagnóstico (detecção de cânceres que não levam a óbito ou sintomas) de câncer de mama em programas de screening.

Os autores estimaram, através da meta-análise supradiagnóstico global de 52% (IC 95%= 46% - 58%), após a introdução de programas organizados de triagem.

Os dados foram estimados a partir de estudos relatados no Reino Unido, Manitoba/Canada; New South Wales/Australia; Suécia; e Regiões da Noruega.

Acesso ao artigo [htm] - [pdf]

Screenings em geral e falsos positivos

Cumulative Incidence of False-Positive Results in Repeated, Multimodal Cancer Screening

(or...The more you screen, the more false positives for your patients)

Estudo multicentrico, randomizado, controlado, estadunidense analisou dados de screening para Próstata, Pulmão, Colorretal e Ovariano. Um total de 68,436 participantes (55-74 anos) foram randomizados entre triagem x cuidado usual. O artigo foi publicado no Annals of Family Medicine de 26 de maio.

Foram usados testes séricos para antígeno CA-125, Ultrassom transvaginal, Radiografia de tórax e retosigmoidoscopia flexível para mulheres. Homens foram submetidos a Radiografia de tórax, retosigmoidoscopia flexível, toque retal e PSA específico. 14 screenings para cada sexo foram possíveis em um período de 3 anos.

Após os 14 testes, o risco cumulativo de ter ao menos um exame falso-positivo é de 60.4% (IC(95%)= 59.8%–61.0%) para homens e 48.8% (IC(95%)= 48.1%–49.4%) para mulheres. O risco de ser submetido a procedimentos invasivos resultantes destes exames falso-positivos é 28.5% (IC(95%)= 27.8%–29.3%) em homens e 22.1% (IC(95%)= 21.4%–22.7%) em mulheres.

Acesse o Artigo Oppen Access

(Leonardo Savassi)

USPSTF - Screening de Sífilis na Gravidez

Screening for Syphilis Infection in Pregnancy: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement

A USPSTF publica no Annals of Internal Medicine a recomendação de triar gestantes para sífilis, preferencialmente na primeira consulta de pré-natal. A recomendação é um update das recomendações de 2004.

USPSTF recommendation statement in Annals of Internal Medicine (Livre)

USPSTF evidence review in Annals of Internal Medicine (Free)

CDC guidelines on treating sexually transmitted diseases (Free)

Triagem de depressão na infância e adolescência

Screening for Child and Adolescent Depression in Primary Care Settings: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force

A USPSTF lança na versão eletrônica da Revista Pediatrics as recomendações 2009 para a triagem de depressão em crianças e adolescentes. A última revisão foi feita há sete anos.

As recomendações são de que adolescentes entre 12 e 18 anos sejam triados para depressão maior, porém desde que se possa oferecer acompanhamento, diagnóstico preciso e psicoterapia. Os autores revelam que a prevalência pontual de depressão em adolescentes na atenção primária varia de 9% a 21%.

Para a triagem são indicados tanto o Inventário de Depressão de Beck para atenção primária (Beck Depression Inventory-Primary Care) ou o Patient Health Questionnaire (PHQ) for Adolescents.

O tratamento recomendado e de maior eficácia é a psicoterapia, e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina também podem ser utilizados, embora aumentem o risco de suicídios e exijam monitoramento clínico contínuo durante seu uso.

Artigo Livre acesso na Pediatrics

PHQ-9 for CHILDREN & ADOLESCENTS

Screening de Osteoporose é baixo na Pensilvania

Factors Associated with Osteoporosis Screening and Recommendations for Osteoporosis Screening in Older Adults

Estudo publicado em Março de 2009 no J Gen Intern Med demonstra que as taxas de recomendação e de screening de osteoporose permanecem baixas.

O estudo foi direcionado a pacientes ≥60 anos vivendo no leste da Pennsylvania. Foram preenchidos 1268 questionários enviados a 1830 adultos (69.3%). A população era branca (92.9%), mulheres (58.7%), e em sua maioria se consideravam com boa a excelente saúde (88.2%). Deles 47.6% afirmou que seu médico recomendou screening para osteoporose, e 62.6% relataram submissão ao screening.

Pacientes mais velhos tiveram menor probabilidade de recomendações, (OR, 0.87 a cada 5-anos de aumento na idade; 95% CI, 0.77–0.97) e indivíduos com fatores de risco (uso de esteróides acima de um mês, perda de estatura >2.54 cm, ou histórico de trauma de baixo impacto) não foram alvos prioritários de recomendações de screening em relação a indivíduos livres destas características. O uso de corticóide também não esteve relacionado com realização de screening.

No Brasil, onde a densitometria não é disponibilizada na rede pública, os resultados podem ser ainda piores. Embora aqui um artigo de economia da saúde aponte que a suplementação universal de cálcio e vitamina D podem ter melhores resultados que o screening universal.

Acesse o artigo (Oppen Access)

Artigo Economia da Saúde Osteoporose Brasil (Livre Acesso)

(Link já corrigido)

Mais controvérsias sobre o Screening de Cancer de Prostata

Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial (US)
Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study (EU)

Dois artigos de livre acesso publicados no New England Journal of Medicine colocam mais lenha na fogueira da medicina preventiva.

Enquanto os americanos não encontraram qualquer diferença quanto a mortalidade de pacientes comparando triagem anual x cuidados usuais (embora estes pudessem incluir o screening). Por outro lado os europeus encontraram menor mortalidade por cancer de próstata em um grupo de triagem em relação a controles, mesmo com o grupo de triagem apresentando mais casos deste tipo de tumor que o grupo controle.

A decisão compartilhada com o paciente parece ainda ser a melhor conduta. Os editorialistas do Journal Alerts da WONCA (Organização Mundial de Associações Nacionais de Clínicos) discutem: No artigo estadunidense "There was so much screening in the control group that the small difference in outcomes seen in the EU study would not have been detectable". Já no europeu, "These results are pretty comparable to those of screening for breast cancer with mammography in women."

Artigo Screening em estadunidenses

Artigo Screening em europeus

Fatores de risco para fase terminal de Nefropatia

Fatores de risco para estágio final de nefropatias em um seguimento de 25 anos

Chi-yuan Hsu, MD, MSc; Carlos Iribarren, MD, PhD; Charles E. McCulloch, PhD; Jeanne Darbinian, MPH; Alan S. Go, MD
Arch Intern Med. 2009;169(4):342-350.

Por ser um estudo de coorte com 25 anos de seguimento, este estudo pode ser utilizado como evidência robusta e de qualidade. Durante o estudo, fatores de risco, novos e antigos, para nefropatias em fase final foram investigados.
Foram estudados 177.570 indivíduos de um sistema de saúde da Califórnia de 64 a 73 e depois seguidos até 2000.

Results Um total de 842 pessoas foram seguidas. Esta avaliação confirmou que fatores de risco conhecidos eram importantes, dentre eles: sexo masculino, idade avançada, proteinúria, diabetes mellitus, baixa escolaridade, raça afro-americana, hipertensão arterial, IMC e nível de creatinina sérica. Os dois fatores de risco potencialmente mais perigosos foram proteinuria excesso de peso.

Veja detalhes dos Hazard Ratio encontrados no estudo:
For proteinuria, the adjusted hazard ratios (HRs) were 7.90 (95% confidence interval [CI], 5.35-11.67) for 3 to 4+ on urine dipstick, 3.59 (2.82-4.57) for 1 to 2+ on urine dipstick, and 2.37 (1.79-3.14) for trace vs negative on urine dipstick. For excess weight, the HRs were 4.39 (95% CI, 3.38-5.70) for class 2 to class 3 obesity, 3.11 (2.51-3.84) for class 1 obesity, and 1.65 (1.39-1.97) for overweight vs normal weight. Furthermore, several independent novel risk factors for ESRD were identified, including lower hemoglobin level (1.33 [1.08-1.63] for lowest vs highest quartile), higher serum uric acid level (2.14 [1.65-2.77] for highest vs lowest quartile), self-reported history of nocturia (1.36 [1.17-1.58]), and family history of kidney disease (HR, 1.40 [95% CI, 1.02-1.90]).

Veja a conclusão do estudo:
Conclusions We confirmed the importance of established ESRD risk factors in this large cohort with broad sex and racial/ethnic representation. Lower hemoglobin level, higher serum uric acid level, self-reported history of nocturia, and family history of kidney disease are independent risk factors for ESRD.


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USPSTF e Screening de Cancer de Pele

Recomendações e racionalidade: As Recomendações da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), sua razoabilidade, e a evidência científica se direcionam para ações preventivas no contexto da atenção primária.

A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) conclui que a evidência é insuficiente (recomendação I) para preconizar ou contra-indicar o screening para câncer de pele através de exame completo corporal para detecção precoce de melanoma, carcinoma basocelular ou espinocelular.

Dentre as conclusões:

- Os benefícios do screening não estão comprovados mesmo em pacientes de alto risco.
- MFCs devem se manter alertas para lesões de pele com características de malignidade no contexto de exames físicos por outros motivos (vide abaixo).
- A USPSTF não examinou os desfechos relacionados a pesquisa de pacientes com síndromes familiares, tais como a síndrome FAM-M (familial atypical mole and melanoma)

As características de malignidade incluem lesões com assimetria, irregularidade de bordas e de coloração, variação de cores e diâmetro maior que 6 mm, ou lesões de modificação rápida, que devem ser biopsiadas.

Acesse as recomendações no site guidelines.gov (livre acesso).

Acesse o artigo publicado no Ann Int Med (livre acesso).