Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência)

Orientações da American College of Physicians (ACP) sobre tratamento oral da diabetes tipo 2

Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians

O Colégio Americano de Medicina atualizou suas diretrizes baseadas em evidências para o tratamento oral de diabetes tipo 2.

As principais recomendações, publicadas na revista Annals of Internal Medicine, foram: incluir tratamento oral quando a dieta, exercício, perda de peso e não melhoraram a hiperglicemia, utilizar a metformina como droga de escolha para monoterapia inicial a menos que contra-indicada, incluir um segundo agente oral se metformina e estilo de vida não controlarem a hiperglicemia.

Estas são as recomendações e seus respectivos graus:

• Recomendação 1: ACP recomenda adicionar a terapia farmacológica oral em pacientes diagnosticados com diabetes tipo 2, quando modificações de estilo de vida, incluindo dieta, exercício e perda de peso, não conseguiram melhorar de forma adequada a hiperglicemia (Grau: forte recomendação; evidência de alta qualidade).
• Recomendação 2: ACP recomenda que os médicos prescrevam a monoterapia com metformina para o tratamento farmacológico inicial da maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 (Grade: forte recomendação; evidência de alta qualidade).
• Recomendação 3: ACP recomenda adicionar um segundo agente oral à metformina para o tratamento de pacientes com hiperglicemia persistente quando as modificações de estilo de vida e monoterapia com metformina não conseguem controlar a hiperglicemia (Grau: forte recomendação, evidência de elevada qualidade)

Os autores ressaltam que nenhuma terapia de combinação é recomendada em detrimento de outra, mas alguns estudos indicam que a metformina associada a outro agente geralmente tem melhor eficácia do que outras monoterapias ou outras terapias de combinação.

Orientações estão disponíveis em livre acesso no Annals of Internal Medicine (PDF):

Publicado originalmente por Leonardo Savassi

Roziglitazona no banco dos réus

Risk of Acute Myocardial Infarction, Stroke, Heart Failure, and Death in Elderly Medicare Patients Treated With Rosiglitazone or Pioglitazone

Rosiglitazone Revisited: An Updated Meta-analysis of Risk for Myocardial Infarction and Cardiovascular Mortality


Imediatamente antes do 70o encontro da American Diabetes Association, estes artigos foram publicados em livre acesso nos EEUU. A Rosiglitazona continua a ser avaliada desfavoravelmente quando comparada com outras terapias de diabetes .

Ao atualizar a meta-análise de 2007 com os últimos estudos lançados, investigadores detectaram mais uma vez que a rosiglitazona aumenta significativamente o risco de infarto do miocárdio, enquanto não houve aumento no risco de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. A atualização aparece no Archives of Internal Medicine.


Escrevendo no Journal of the American Medical Association (JAMA), investigadores apresentam uma análise de riscos cardiovasculares e mortalidade em uma coorte retrospectiva de mais de 200.000 pacientes do Medicare estadunidense. Os indivíduos começaram o tratamento com rosiglitazona ou pioglitazona quer e foram acompanhados por até três anos (mediana de 105 dias). Comparado com os pacientes a tomarem pioglitazona, o uso de rosiglitazona representou maiores riscos de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e morte. O risco de Infarto Agudo do Miocárdio não diferiu entre os grupos. Os autores estimam um número necessário para dano (Number Needed to Harm) de 60 pacientes tratados por um ano (ou seja, o risco é de que a cada 60 pacientes tratados, um tenha um evento adverso).

O editorial do JAMA sugere como uma opção de remoção "da rosiglitazona E.U. do mercado." (Em julho, os conselheiros do FDA se reunirão para discutir a possibilidade de manter o medicamento no mercado).


Também de lançamento recente, em um estudo patrocinado pelo laboratório de referência, o periódico Lancet publicou um artigo apontando a droga como útil na prevenção do Diabetes mellitus tipo 2: o estudo CANOE (CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation; Avaliação Canadense dos Desfechos de Normoglicemia) investigou se a terapia combinada de baixa dose de rosiglitazona (2 mg) e metformina (500 mg) duas vezes ao dia afetaria o desenvolvimento do diabetes tipo 2. Neste estudo controlado, duplo-cego e randomizado realizado em clínicas em centros canadenses, o diabetes incidental ocorreu em significativamente menos indivíduos no grupo de tratamento ativo (14%) do que no grupo do placebo (39%). A redução relativa de risco foi de 66% e a redução absoluta de risco foi de 26% produzindo um número necessário para tratamento (NNT) de 4. Mas é importante destacar os conflitos de interesse. O estudo não está disponível em livre acesso:

Endocrinologistas e generalistas (médicos internistas e médicos de família especialmente) aguardam pelo relatório da ADA e pela posição do FDA para avaliar os rumos que serão tomados em relação ao medicamento.

Medicações Orais para Diabetes na APS inglesa

Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database

Uma avaliação do uso de medicamentos orais para a diabetes tipo 2 no "mundo real" (atenção primária), mostra diferenças significativas de risco entre as classes de drogas, segundo estudo publicado no BMJ.

Usando um banco de dados do Reino Unido de Atenção Primária, os pesquisadores analisaram retrospectivamente medicamentos prescritos e os resultados posteriores entre os cerca de 90.000 pacientes, que foram acompanhados por uma média de 7 anos. Os resultados analisados incluíram infarto do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca, e todas as causas de mortalidade.

Usando metformina como o grupo de referência, os pesquisadores notaram:

* Primeira e segunda geração sulfoniluréias trouxeram riscos de mortalidade significativamente superiores; segunda geração de drogas tiveram maior probabilidade de causar insuficiência cardíaca.
* Em alguns modelos, as sulfoniluréias foram associados com maior risco de IAM.
* Ao contrário dos resultados anteriores, nenhum risco excessivo de IAM com rosiglitazona foi encontrado.
* A pioglitazona foi associada com menor mortalidade (e tinha um perfil de risco mais favorável do que a rosiglitazona).

Os autores descrevem que o perfil de "risco desfavorável" das sulfoniluréias é consistente com as recomendações da Associação Americana de Diabetes ... que favorecem a metformina como tratamento inicial para a diabetes tipo 2. "

Acesse:

Artigo do BMJ:


Guideline Diabetes Care da ADA:

Incretinas e DM2

Incorporating incretin therapies into aggressive, multifaceted approaches to type 2 diabetes

Cerca de metade dos pacientes com diabetes tipo 2 não atingem alvos terapêuticos para hiperglicemia, hipertensão e dislipidemia. Como é possível desenvolver estratégias de tratamento diferenciado para reduzir o risco cardiovascular em seus pacientes?

Leia "Incretin-related therapies: Targeting the underlying physiology and cardiometabolic factors of type 2 diabetes" um suplemento do The Journal of Family Practice. O Jornal te sugere aprender mais sobre:

• A fisiologia das hormonas incretinas
• Os méritos e os inconvenientes relacionados com o tratamento por incretinas
• As opções de tratamento para hiperglicemia, obesidade, e a eliminação, das complicações micro e macrovasculares

Este suplemento é voltado para médicos, enfermeiros e assistentes do médico.

DIME is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical
Education to provide continuing medical education for physicians.

Diabetes + Depressão = morte?

Comorbid Diabetes and Depression: Increased Mortality Beyond Cardiovascular Causes

Entre diabéticos, aqueles com depressão como comorbidade podem ter risco aumentado para morte por causas não cardiovasculares.

Estudo publicado no Annals of Family Medicine com cerca de 4200 adultos diabéticos estadunidenses envolveu questionários de saúde e depressão e foram acompanhados por 4.5 anos, com mortalidade de 14%

Após ajuste para características clínicas, demográficas e hábitos de saúde, pacientes com depressão maior (12% doa pacientes) apresentaram o dobro de risco de morte por causas não cardiovasculares e não-tumorais (como infecções e insuficiência renal). Apenas 4 mortes foram por suicídio.

Os autores concluem que os resultados "suggest that patients with comorbid diabetes and depression face increased mortality risks beyond cardiovascular-related mortality."

Acesse:

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Controle moderado da Glicose pode ser melhor para Diabéticos com Insuficiência Cardíaca

Entre os indivíduos com diabetes e insuficiência cardíaca coexistentes, modesto controle glicêmico está relacionada com melhor sobrevida de dois anos, de acordo com um grande estudo observacional [1].
A pesquisa revelou uma relação em forma de U entre níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) e risco de morte.
Nesta população de alto risco, como esperado, níveis elevados HbA1C foram relacionados com risco aumentado de morte, observam os autores. Mais importante ainda, o estudo também revelou que níveis de HbA1C normal ou próximo do normal (abaixo de 7,1%) são "um risco (hazard) inesperado", notam.
Embora estes achados precisem ser confirmados em um ensaio clínico controlado randomizado, "os dados sugerem que os clínicos devem ser cautelosos ao tratar pacientes diabéticos com IC e precisam ser mais conscientes dos potenciais efeitos adversos de hipoglicemia", o autor principal Dr. David Aguilar ( Baylor College of Medicine, Houston, TX) disse a Heartwire.
Em um comentário para a Heartwire, Dr. Kausik Ray (Universidade de Cambridge, Reino Unido), fez eco do fato de que mais pesquisas são necessárias, mas observou que o estudo lança luz sobre um grupo que não está bem estudada: indivíduos diabéticos com insuficiência cardíaca.
"Isso não muda a prática clínica, como as pessoas com objetivo para um HbA1C de cerca de 7%, mas sabemos que em alguns indivíduos, os idosos, os frágeis, iremos adotar metas menos exigentes e, talvez, entre os pacientes com insuficiência cardíaca que experimentam efeitos colaterais, podemos não almejar tão intensamente para metas mais baixas possíveis", disse ele.

Este estudo foi publicado em 28 de julho de 2009 no Journal of the American College of Cardiology.

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