É preciso abordar de maneira diferente o luto complicado em idosos?

Treatment of Complicated Grief in Elderly PersonsA Randomized Clinical Trial

Entenda:

Os conceitos de tristeza, luto complicado e depressão são, por vezes, difíceis de distinguir. Isto é especialmente verdade se o luto é recente, ou seja, após a morte de um ente querido ou outra pessoa significativa. Na atenção primária (e em psiquiatria), é difícil dizer se um paciente que acaba de perder um ente querido está experimentando dor ou depressão, ambos, ou nenhum. Infelizmente, esses termos são freqüentemente usados de uma forma confusa, tanto popularmente e em parte pelos profissionais de saúde.

"Depressão" é um termo amplamente utilizado de forma errada para descrever tanto a tristeza diária auto-limitada e benigna que todos experimentamos ao longo do tempo, bem como um termo genérico para um grupo de doenças mentais graves, muitas vezes, bastante malignas, agrupados sob o rótulo de "depressão maior". 

Este último, por sua vez, engloba um grupo de condições clínicas importantes: episódios depressivos major (EDM) visto em transtornos do humor bipolar, transtorno depressivo maior (TDM), ou depressão "unipolar"; e transtorno depressivo persistente, o que pode ou não ter sinais ou sintomas menos intensos do que o TDM, mas é marcado por sua persistência (duração mínima de 2 anos).

Cada quadro clínico destes é heterogêneo, compreendendo um espectro de gravidade que varia do "relativamente leve" ao "muito grave", podendo (não necessariamente) ser associados com características de ansiedade, mistas, melancólicas, atípicas, ou psicóticas, e ainda podendo estar em plena floração ou em remissão parcial ou total.

Para ajudar a diferenciar o tipo não-clínico de depressão - a tristeza ou melancolia - das condições clínicas, é importante lembrar que nenhuma condição clínica deve ser diagnosticada se estiverem ausentes três características fundamentais:

• Gravidade (pelo menos cinco dos sintomas característicos);
• Duração (a maior parte do dia, quase todos os dias, durante pelo menos 2 semanas); e
• Patologia (sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo).

Seja ou não desencadeada por uma adversidade da vida (como o próprio luto), a depressão maior tende a ser crônica (pelo menos 20% de todos os episódios duram 2 ou mais anos) e recorrente (pelo menos 90% dos episódios agudos reincide). Em suas formas mais graves, o doente se torna isolado e a vida em curso pode parecer insustentável, abrindo margem para o suicídio como uma solução real e possível. 

Em consonância com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5), a classificação de transtornos mentais é um processo dinâmico, este sistema de classificação se destina a servir como um "guia prático, funcional e  flexível para a organização de informações que podem auxiliar no diagnóstico e tratamento de transtornos mentais de maneira precisa" e é necessário julgamento clínico e cautela para "fechar" um diagnóstico.

Assim, se uma pessoa preenche critérios para uma das condições clínicas, mas é um primeiro episódio e relativamente leve (por exemplo, apenas cinco ou seis sintomas são atendidas e estes não incluem sentimentos de inutilidade ou ideação suicida), breve (menos de 1 ou 2 meses) e apenas minimamente danoso, pode fazer sentido para atrasar a fazer um diagnóstico formal ou definitiva, enquanto mais informação é recolhida e uma demora permitida (watchfull waiting) possa avaliar se os sintomas se consolidarão ao longo da vida. Assim como é importante não superdiagnosticar (overdiagnosis) a tristeza da vida cotidiana como depressão maior

O que este artigo acrescenta:

Às vezes, a depressão maior parece ocorrer fora da melancolia/ tristeza, sem aviso; às vezes seu início é gradual e quase imperceptível; e, por vezes, parece ser provocada, ou intensificada, por eventos de vida estressantes, como a morte de um ente querido. Quando isso acontece, um ciclo reverberando em conjuntos: A depressão aumenta o stress, intensifica a dor, e pode até interferir com a resolução do luto, preparando o palco para uma condição chamada "luto complicado".

Como visto, depressão, tristeza e luto complicado podem ser difíceis de distinguir um do outro. Muitas vezes pessoas em situação de luto são tratadas com antidepressivos ou terapias cognitivo-comportamentais voltadas para a depressão. 

Se não houvesse diferença nos desfechos finais, ou seja, na superação do luto, não haveria necessidade de se estabelecer tratamentos clínicos diferenciados, já que o diagnóstico seria meramente uma formalidade (ou capricho) clínica e não alteraria os desfechos que importam para o paciente. 

No entanto, um estudo publicado recentemente no JAMA Psychiatry - o primeiro estudo randomizado controlado a explorar o tratamento de "luto complicado" (Complicated Grief - GC) em uma população idosa - enfatiza que é importante reconhecer que os pacientes quando de luto também podem sofrer por comorbidade psicopatológica, demandando cuidados adequados.

Apesar do artigo não estar em livre acesso nem via Periódicos CAPES, o que pode-se perceber claramente é que abordar o luto e/ou o luto complicado é algo diferente de abordar depressão, e que há diferentes tratamentos para cada um deles, o que justifica sua diferenciação. Igualmente por não estar em livre acesso, não conseguimos aqui explicitar como se deram as 16 sessões de maneira clara para o tratamento para o Luto Complicado; os autores usaram como grupo controle a psicoterapia interpessoal com foco no sofrimento, método consagrado para o tratamento de depressão. 

Devem ser ressaltadas as limitações do número de pacientes abordados e em especial as questões de validade externa do artigo:foi realizado em estadunidenses de Nova Iorque, e abordando um tema tão ligado a questões culturais quanto o luto. Um outro ponto é o uso da Escala "Inventário de Luto Complicado" (Inventory of Complicated Grief) como diagnóstico, que até onde pesquisei não foi testado ou validado para a cultura brasileira e portanto, não é possível distinguir se aquelas pessoas classificadas como "em luto" seriam as mesmas que abordamos no Brasil com essa mesma avaliação.

De qualquer maneira, é a primeira evidência sólida a apontar que não devemos tratar luto complicado como tratamos depressão, seja com antidepressivos simplesmente, ou com psicoterapia não específica, exigindo um olhar atento a situação de luto complicado. 

Leia o resumo traduzido:

IMPORTÂNCIA: Luto complicado (CG, de Complicated Grief) é uma condição debilitante, mais prevalente em pessoas idosas. No entanto, para nosso conhecimento, nenhum ensaio clínico randomizado em larga escala tem estudado CG nesta população.
OBJETIVO: Para determinar se o tratamento do luto complicado (CGT - Complicated Grief Therapy) produz maior melhora em CG e os sintomas depressivos do que a psicoterapia interpessoal com foco no sofrimento (IPT - Interpersonal Psychotherapy).
DESENHO, CONFIGURAÇÃO e PARTICIPANTES: Ensaio clínico randomizado com 151 indivíduos com 50 anos ou mais (média de idade [DP], 66,1 [8,9] anos) pontuação de pelo menos 30 no Inventário de luto complicado (ICG). Os participantes foram recrutados a partir da área metropolitana de Nova Iorque, de 20 de agosto de 2008 até 7 de janeiro de 2013, e randomizados para receber CGT ou IPT. O principal resultado foi avaliado em 20 semanas após a linha de base, com medidas provisórias coletadas em 8, 12 e 16 semanas após o início do estudo.
INTERVENÇÕES:Dezesseis sessões de CGT (n = 74) ou do IPT (n = 77) entregues aproximadamente semanal.
RESULTADOS E MEDIDAS PRINCIPAIS:Taxa de resposta ao tratamento, definida como uma classificação de um avaliador independente de melhoria grande ou muito grande sobre a subescala da escala de Impressão Clínica Global.
RESULTADOS: Ambos os tratamentos produziram melhora nos sintomas do CG. A taxa de resposta para CGT (52 indivíduos [70,5%]) foi mais que o dobro do que para a IPT (24 [32,0%]) (risco relativo 2,20 [IC 95%, 1,51-3,22]; P < 0,001), com o número necessário para tratar (NNT) de 2.56. As análises secundárias de gravidade do CG e sintomas e questionário de medida de desfuncionalidade por CG confirmou que CGT conferiu significativamente maior mudança na gravidade da doença (22 indivíduos [35,2%] no grupo CGT vs 41 [64,1%] no grupo IPT ainda estavam pelo menos moderadamente doentes [P = 0,001]), a taxa de redução dos sintomas de CG (1,05 ICG pontos por semana para CGT vs 0,75 pontos por semana para IPT [t633 = 3,85; P < 0,001]), e a taxa de melhoria na disfuncionalidade por CG (0,63 pontos por semana na Escala de Adequação Social e Trabalho com a CGT e 0,39 pontos por semana com a IPT [T503 = 2,87; P = 0,004]). Os resultados não foram moderados pela idade dos participantes.
CONCLUSÕES e RELEVÂNCIA: Tratamento de luto complicado produziu clinicamente e estatisticamente significativamente maiores taxas de resposta para os sintomas de CG do que um tratamento eficaz comprovado para a depressão (IPT). Os resultados apoiam fortemente a necessidade de médicos e outros prestadores de cuidados de saúde distinguirem CG de depressão. Dada a crescente população idosa, a alta prevalência de luto em indivíduos idosos, bem como o impacto físico e psicológico marcado de CG, os médicos precisam saber como tratar CG em adultos mais velhos.
Registro dos ensaios: clinicaltrials.gov Identifier: NCT01244295.

Acesse o artigo:

Saiba Mais:

Linha guia da American Psychiatric Association para Depressão

Intervenções breves para Depressão em APS

Triagem de depressão na infância e adolescência

Publicado por Leonardo Savassi originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Depressão como fator de risco pós-síndrome coronariana aguda

Depression as a Risk Factor for Poor PrognosisAmong Patients With Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Recommendations

A Scientific Statement From the American Heart Association

A depressão deve ser considerada oficialmente um fator de risco para as complicações após Síndromes Coronarianas Agudas (SCA). A American Heart Association (AHA) deveria considerar a depressão como um fator de risco para resultados adversos seguintes síndromes coronárias agudas, de acordo com uma declaração científica por uma comissão da própria AHA.

 O comunicado, publicado na revista Circulation, incluiu uma revisão de 53 estudos que avaliaram prognósticos de seguimento de uma SCA.

A despeito da heterogeneidade entre os estudos, os autores concluíram que "a preponderância da evidência" aponta para a depressão como um fator de risco adicional para a mortalidade por todas as causas, mortalidade cardíaca, e um composto de mortalidade por todas as causas e eventos cardíacos não fatais após uma SCA.

É importante ressaltar que embora não haja  ainda nenhuma evidência forte de que o tratamento da depressão melhora a sobrevida após uma SCA, a depressão está associada a piora piores resultados clínicos, e a depressão grave ou persistente é motivo suficiente para considerar uma avaliação mais abrangente e tratamento ou encaminhamento para um especialista em saúde mental.

Ou seja, tratar a depressão ainda não tem evidências de melhora do prognóstico, mas não tratar tem evidências de piora.

Leia o Abstract:
Background—Although prospective studies, systematic reviews, and meta-analyses have documented an association between depression and increased morbidity and mortality in a variety of cardiac populations, depression has not yet achieved  formal recognition as a risk factor for poor prognosis in patients with acute coronary syndrome by the American Heart  Association and other health organizations. The purpose of this scientific statement is to review available evidence and  recommend whether depression should be elevated to the status of a risk factor for patients with acute coronary syndrome.
Methods and Results—Writing group members were approved by the American Heart Association’s Scientific Statement  and Manuscript Oversight Committees. A systematic literature review on depression and adverse medical outcomes after
acute coronary syndrome was conducted that included all-cause mortality, cardiac mortality, and composite outcomes for mortality and nonfatal events. The review assessed the strength, consistency, independence, and generalizability of
the published studies. A total of 53 individual studies (32 reported on associations with all-cause mortality, 12 on cardiac  mortality, and 22 on composite outcomes) and 4 meta-analyses met inclusion criteria. There was heterogeneity across
studies in terms of the demographic composition of study samples, definition and measurement of depression, length of  follow-up, and covariates included in the multivariable models. Despite limitations in some individual studies, our review
identified generally consistent associations between depression and adverse outcomes.
Conclusions—Despite the heterogeneity of published studies included in this review, the preponderance of evidence supports the recommendation that the American Heart Association should elevate depression to the status of a risk factor for adverse medical outcomes in patients with acute coronary syndrome

Acesse o artigo:

Publicado por Leonardo C M Savassi originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Linha guia da American Psychiatric Association para Depressão

Nova Linha Guia para tratamento da depressão (Produzido pela APA)

A Associação Americana de Psiquiatria (American Psychiatric Association) publicou a terceira edição da sua orientação prática para o tratamento de adultos com transtorno depressivo maior. A edição anterior foi publicada em 2000.

O guia enfatiza a necessidade de colaborar com os pacientes no processo decisório e para "uma avaliação cuidadosa e contínua do risco de suicídio." Além disso, dado que os pacientes deprimidos freqüentemente recebem tratamento para outras condições, a recomendação pede que os cuidados de ser coordenado entre todos os clínicos que tratam.

Esta orientação prática foi aprovada em Maio de 2010 e publicada em outubro de 2010. Um observatório foi desenvolvido resumindo os avanços significativos na literatura científica que possam estar disponíveis desde a publicação da presente orientação, .

A atual linha guia tem 152 páginas e está subdividida nas seguinte sessões:

STATEMENT OF INTENT
OVERVIEW OF GUIDELINE DEVELOPMENT PROCESS
GUIDE TO USING THIS PRACTICE GUIDELINE
OFF-LABEL USE OF MEDICATIONS
INTRODUCTION

PART A: TREATMENT RECOMMENDATIONS
I. EXECUTIVE SUMMARY
II. FORMULATION AND IMPLEMENTATION OF A TREATMENT PLAN
III. SPECIFIC CLINICAL FEATURES INFLUENCING THE TREATMENT PLAN

PART B: BACKGROUND INFORMATION AND REVIEW OF AVAILABLE EVIDENCE
IV. DISEASE DEFINITION, EPIDEMIOLOGY, NATURAL HISTORY, AND COURSE
V. REVIEW AND SYNTHESIS OF AVAILABLE EVIDENCE

PART C: FUTURE RESEARCH NEEDS

APPENDIX: EDUCATIONAL RESOURCES FOR PATIENTS AND FAMILIES

Livre acesso ao guideline:
APA Guia de Prática Clínica (PDF grátis)

Depressão, ansiedade e transtornos somatoformes são freqüentes e associados a estressores psicossociais

Pacientes com queixas somáticas, na APS:
Depressão, ansiedade e transtornos somatoformes são freqüentes e associados a estressores psicossociais
Do BMC Family Practice

Contexto: Os transtornos mentais em pacientes da atenção primária são freqüentemente associada com queixas físicas que podem mascarar a doença. Há um conhecimento insuficiente sobre o papel da ansiedade, depressão e somatização em pacientes com sintomas físicos. Nosso objetivo primário foi determinar a prevalência de depressão, ansiedade e somatização entre pacientes recebendo cuidados na atenção primária com uma queixa física. Também investigou a relação entre estressores psicossociais acumulada e transtornos mentais. Métodos: Foi realizado um estudo multicêntrico, transversal em 21 consultórios particulares e em um centro de atenção primária em instituições acadêmicas do Ocidente da Suíça. Pacientes selecionados aleatoriamente, apresentando uma denúncia espontânea física foram convidados a preencher o auto-administrado Paciente Health Questionnaire (PHQ) entre novembro de 2004 e julho de 2005. A versão francesa validada do PHQ permitiu o diagnóstico de transtornos mentais (DSM-IV) e as análises de exposição a estressores psicossociais. Resultados: Foram 917 pacientes apresentando pelo menos um sintoma físico incluído. A taxa de depressão, ansiedade e transtornos somatoformes foi de 20,0% (intervalo de confiança de 95% [CI] = 17,4% para 22,7%), 15,5% (IC 95% = 13,2% para 18,0%), e 15,1% (IC 95% = 12,8% para 17,5%), respectivamente. estressores psicossociais foram significativamente associados com transtornos mentais. Pacientes com um acúmulo de estressores psicossociais são mais susceptíveis a apresentar ansiedade, depressão ou transtornos somatoformes, com um aumento de 2,2 vezes (IC 95% = 2,0-2,5) para cada estressor adicional. Conclusões: A investigação de transtornos mentais e estressores psicossociais em pacientes com queixas físicas é importante na atenção primária. estressores psicossociais devem ser explorados como potenciais causas epidemiológica dos transtornos mentais.

Comento: Se na Suíça o estresse (tem jeito de ficar estressado na Suíça?) causa isso, imagina aqui no Brasil com todas as dificuldades que nossa população adscrita da maioria dos Centros de Saúde enfrenta?

Artigo aqui.
Quer saber se você está com depressão? Clique aqui.

Morar em zona rural x depressão

Morar em zona rural diminui o aparecimento de sintomas depressivos em idosos?

"Residir em área rural altera a probabilidade de depressão?"

http://mfc-rural.blogspot.com/

Foi publicado recentemente no Canadian Journal of Rural Medicine.

Uma postagem do Blog MFC Rural de
Leonardo Vieira Targa

Nova Petrópolis RS

Diabetes + Depressão = morte?

Comorbid Diabetes and Depression: Increased Mortality Beyond Cardiovascular Causes

Entre diabéticos, aqueles com depressão como comorbidade podem ter risco aumentado para morte por causas não cardiovasculares.

Estudo publicado no Annals of Family Medicine com cerca de 4200 adultos diabéticos estadunidenses envolveu questionários de saúde e depressão e foram acompanhados por 4.5 anos, com mortalidade de 14%

Após ajuste para características clínicas, demográficas e hábitos de saúde, pacientes com depressão maior (12% doa pacientes) apresentaram o dobro de risco de morte por causas não cardiovasculares e não-tumorais (como infecções e insuficiência renal). Apenas 4 mortes foram por suicídio.

Os autores concluem que os resultados "suggest that patients with comorbid diabetes and depression face increased mortality risks beyond cardiovascular-related mortality."

Acesse:

.

Intervenções breves para Depressão em APS

Brief interventions for depression in primary care

A systematic review

Com o objetivo de avaliar intervenções breves não farmacológicas disponíveis para Médicos de Família, foi feita esta revisão sistemática voltada para a APS com foco na depressão em adultos. O artigo foi publicado na Canadian Family Physician de agosto.

Foram consultadas as bases do MEDLINE (1996-2007), EMBASE (1980-2007), e EBM Reviews (1999-2007), selecionando Estudos Randomizados Controlados

Foram identificadas reduções nos escores de depressão em 6 de 8 estudos (P < .05) com intervenções breves x controles. Estas foram biblioterapia, sites de terapia cognitiva comportamental (TCC), e programas computadorizados de TCC. Os melhores resultados ocorreram com intervenções curtas, mais estruturadas, e incluíram contatos frequentes ou "reminders" (lembretes). Os autores concluem: "Bibliotherapy, CBT-based websites, and CBT-based computer programs might be effective in assisting primary care physicians who have minimal training in psychotherapy in treating adult patients with depression."

Acesse o artigo:

Triagem de depressão na infância e adolescência

Screening for Child and Adolescent Depression in Primary Care Settings: A Systematic Evidence Review for the US Preventive Services Task Force

A USPSTF lança na versão eletrônica da Revista Pediatrics as recomendações 2009 para a triagem de depressão em crianças e adolescentes. A última revisão foi feita há sete anos.

As recomendações são de que adolescentes entre 12 e 18 anos sejam triados para depressão maior, porém desde que se possa oferecer acompanhamento, diagnóstico preciso e psicoterapia. Os autores revelam que a prevalência pontual de depressão em adolescentes na atenção primária varia de 9% a 21%.

Para a triagem são indicados tanto o Inventário de Depressão de Beck para atenção primária (Beck Depression Inventory-Primary Care) ou o Patient Health Questionnaire (PHQ) for Adolescents.

O tratamento recomendado e de maior eficácia é a psicoterapia, e os inibidores seletivos de recaptação de serotonina também podem ser utilizados, embora aumentem o risco de suicídios e exijam monitoramento clínico contínuo durante seu uso.

Artigo Livre acesso na Pediatrics

PHQ-9 for CHILDREN & ADOLESCENTS

Depressão e anti-depressivos ligados a risco de morte súbita

Um novo trabalho encontrou depressão maior aumentava o risco de morbidade e mortalidade cardiovascular em mulheres que participaram do Nurses' Health Study [1]. O hazard ratios foi maior para eventos fatais e direcionados pela associação com depressão - em particular aqueles que usavam anti-depressivo - com morte súbita. Dr William Whang (Columbia University, New York, NY) relataram seus achados em Março/2009 do Journal of the American College of Cardiology.

Mas os autores concluem que, no momento, os benfícios do uso correto de anti-depressivos supera o risco de morte súbita. "The absence of proof that antidepressants might cause cardiac events is more relevant than conclusive proof that this effect is absent. Nevertheless, these findings are sufficiently sobering to warrant heightened clinical surveillance and to initiate studies to definitively address this relationship," disse Drs Sanjiv M Narayan e Murray B Stein (University of California, San Diego [UCSD]) no editorial que acompanha o artigo [2].


Whang W, Kubzansky LD, Kawachi I, et al. Depression and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease in women. Results from the Nurses' Health Study. J Am Coll Cardiol 2009; 53:950-958

Narayan SM and Stein MB. Do depression or antidepressants increase cardiovascular mortality? The absence of proof might be more important than the proof of absence. J Am Coll Cardiol 2009; 53:959-961

Dryden J. Depression increases risk for heart disease more than genetics or environment [press release]. March 3, 2009. Available at: http://www.theheart.org/article/viewDocument.do?document=http%3A%2F%2Fmednews.wustl.edu%2Fnews%2Fpage%2Fnormal%2F13643.html%3FemailID%3D23300.