Abandone o "Check-up" (clínico ou laboratorial) - mantenha o foco em situações de risco por ciclos de vida

Periodic Preventive Health Visits: A more appropriate approach to delivering preventive services

Consultas periódicas de saúde preventiva: uma abordagem mais adequada para a prestação de serviços preventivos


O que já se sabe:

O exame físico anual tradicional de adultos assintomáticos não é suportado por evidências de eficácia e pode resultar em danos. 

A Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, desde sua primeira avaliação de evidências sobre serviços e ações que deveriam ser incluídas como exames de saúde periódicos, já recomendou abandonar o controle anual do tipo "check-up" e substituí-lo por "pacotes de proteção à saúde" específicos por ciclos de vida, voltados especificamente para a identificação e gerenciamento precoce de condições potencialmente evitáveis.

Em outras palavras, o que a CTFPHC está afirmando é que ir ao médico preventivamente, sem ter doenças pode fazer mais mal do que bem. 


O que o estudo traz:

Em um novo artigo publicado no Canadian Family Physician, a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHC) reiterou sua posição de que o exame anual deve ser substituído por atividades específicas de prevenção de saúde apropriadas para a idade. Há um melhor valor nos intervalos periódicos (isto é, de acordo com a idade, risco e intervalos de teste específicos) para fornecer testes preventivos de orientação e triagem já comprovadamente benéficos.

Um exame físico anual de adultos assintomáticos geralmente inclui uma revisão do histórico de saúde do paciente, medicamentos, alergias e sistemas de órgãos e um exame físico completo que pode ser seguido de testes laboratoriais e discussão de riscos para a saúde, comportamento de estilo de vida e situação social . 

Uma revisão sistemática de 14 ensaios controlados randomizados indicou que esses exames gerais não reduzem a mortalidade total, a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade por câncer.

Em comparação, uma consulta preventiva periódica de saúde de adultos assintomáticos envolve visitas de agendamento com base na idade, sexo e condições de saúde do indivíduo para fornecer aconselhamento preventivo, imunização e testes de rastreio efetivos conhecidos. Uma metaanálise de 19 ensaios sobre consultas periódicas de saúde preventiva entre pessoas com mais de 65 anos indicou uma diminuição da mortalidade e aumento da probabilidade de viver de forma independente na comunidade. Esta abordagem permite uma discussão mais detalhada dos benefícios e riscos do rastreio e de uma abordagem de tomada de decisão compartilhada no contexto das circunstâncias particulares de cada paciente.

Leia o abstract:

The annual checkup is a long-established tradition in North America. Typically this visit entails a review of the patient’s health history, medications, allergies, and organ systems, as well as a “complete” physical examination that is sometimes followed by laboratory testing and discussion of health risks, lifestyle behaviour, and social situation. These visits consume substantial time and resources. Whether or not they provide health benefits that justify this effort has been much debated.

The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, established in 1976, was one of the first groups to use systematic methods to assess what services should be included in periodic health examinations. The first report recommended abandoning the annual checkup and replacing it with age-specific “health protection packages” that focused on the identification and early management of potentially preventable conditions. The role of the physical examination in preventive care was de-emphasized in favour of activities such as risk factor assessment.

More recently, the College of Family Physicians of Canada in association with Choosing Wisely Canada similarly recommended that family physicians not do annual physical examinations but instead provide periodic preventive health checks.

Leia o resumo traduzido:

O check-up é uma tradição estabelecida há muito tempo na América do Norte. Normalmente, esta consulta implica uma revisão dos antecedentes de saúde do paciente, medicamentos, alergias e sistemas de órgãos, bem como um exame físico "completo" que às vezes é seguido por testes laboratoriais e discussão de riscos para a saúde, comportamento do estilo de vida e situação social. Essas consultas consomem tempo e recursos substanciais. Tem sido muito debatido se eles fornecem ou não benefícios de saúde que justificam esse esforço .

O grupo de trabalho canadense sobre o exame periódico de saúde (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination), criado em 1976, foi um dos primeiros grupos a usar métodos sistemáticos para avaliar quais serviços devem ser incluídos nos exames de saúde periódicos. O primeiro relatório recomendou abandonar o controle anual e substituí-lo por "pacotes de proteção à saúde" específicos da idade que se concentraram na identificação e no gerenciamento precoce de condições potencialmente evitáveis. O papel do exame físico em cuidados preventivos foi proscrito em favor de atividades como avaliação de fatores de risco.

Mais recentemente, o Colégio de Médicos de Família do Canadá, em associação com a Choosing Wisely Canadá, também recomendou que os médicos de família não façam exames físicos anuais, mas, em vez disso, forneçam verificações de saúde preventivas periódicas.

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Publicado por Leonardo Savassi originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com
Fonte: Canadian Task Force on Preventive Health Care’s (CTFPHC) Newsletter

Sobrediagnóstico em Mamografias - Mais evidências sobre os danos do rastreio

Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis

O que sabemos

Estudos de triagem devem ser rápidos, baratos, eficazes, e detectar precocemente doenças para as quais um tratamento diferencial e efetivo pode ser ofertado no momento da detecção precoce. 

Atualmente, as ações de rastreio tem sido cada vez mais questionadas, sob a avaliação de que muitas vezes detectam situações que não chegarão a se constituir em doenças, podendo causar mais danos que benefícios.

A Prevenção Quaternária, ou prevenção de iatrogenias, se dedica a avaliar estas situações, e estudos sobre os malefícios de estratégias preventivas vem sendo desenvolvidos cada vez com maior frequência. 

Um programa de triagem de câncer da mama deveria portanto reduzir a incidência de tumores mais perigosos e avançados ao longo do tempo, e não triar tumores iniciais que podem levar pacientes ao dano. 

O que este estudo traz

O estudo de coorte da Dinamarca é especialmente importante porque neste país acompanhou-se por 17 anos unicamente 20% das mulheres com idade elegível que foram convidadas para participar na triagem, enquanto aos outras 80% não foram submetidas a triagem. 

Isso permitiu que os investigadores dinamarqueses incluíssem mulheres que não haviam sido submetidas a qualquer triagem como controles em sua análise, não dependendo de uma amostra limitante de controles. 

Com isto, os 17 anos representam o período mais longo de "acesso diferenciado à mamografia" em qualquer país, e com a possibilidade de controles ecológicos e melhor pareamento. 

Os tumores iniciais ou não avançados foram definidos como cânceres com menos de 20 mm e tardios/ avançados se acima de 20 mm. Assim, os investigadores dinamarqueses descobriram que apenas a "incidência" de tumores não-avançados aumentou "acentuadamente" no período de triagem versus o período pré-teste (incidência de 1,49; I.C 95% = 1,43-1,54). Em outras palavras, os pesquisadores descobriram que os exames de triagem não estavam detectando precocemente tumores avançados, mas apenas aumentando a detecção de tumores iniciais.

Assim, o que está cada vez mais claro é que a triagem de câncer de mama também não é isenta de sobrediagnóstico e de danos a quem a realiza de rotina, o que ainda não é fator suficiente para abandonarmos a mamografia como método. Mas que certamente levanta mais questionamentos sobre o rastreio universal e sobre sua periodicidade. 

Definir QUAIS mulheres deveriam ser rastreadas e sob qual periodicidade nos parece ser uma alternativa cada vez mais adequada, a partir desse corpo de evidências. 

Leia o Abstract Traduzido

Pano-de-fundo: O rastreio eficaz do câncer da mama deve detectar o tumor em estágio inicial e prevenir a doença avançada.
Objetivo: Avaliar a associação entre o rastreio e o tamanho dos tumores detectados e estimar o sobrediagnóstico (detecção de tumores que não se tornariam clinicamente relevantes).
Design: Estudo de coorte.
Configuração: Dinamarca de 1980 a 2010.
Participantes: Mulheres de 35 a 84 anos.
Intervenção: Programas de rastreamento que oferecem mamografia bienal para mulheres com idades entre 50 e 69 anos começando em diferentes regiões em momentos diferentes.
Medições: Foram medidas as tendências na incidência de tumores de cancro da mama avançados (> 20 mm) e não avançados (≤ 20 mm) em mulheres pesquisadas e não pesquisadas. Duas abordagens foram utilizadas para estimar a quantidade de sobrediagnóstico: comparando a incidência de tumores avançados e não avançados entre mulheres de 50 a 84 anos em áreas de rastreio e não- E comparando a incidência de tumores não avançados entre mulheres de 35 a 49 anos, de 50 a 69 anos e de 70 a 84 anos em áreas de rastreio e não-screening.
Resultados: A triagem não foi associada com menor incidência de tumores avançados. A incidência de tumores não avançados aumentou nos períodos de rastreio versus pré-rastreio (taxa de incidência, 1,49 [IC 95%, 1,43 a 1,54]). A primeira abordagem de estimação descobriu que 271 tumores de mama invasivos e 179 lesões de carcinoma ductal in situ (DCIS) foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 24,4% [incluindo DCIS] e 14,7% [excluindo DCIS]). A segunda abordagem, que explicou as diferenças regionais em mulheres mais jovens do que a idade de triagem, revelou que 711 tumores invasivos e 180 casos de DCIS foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 48,3% [incluindo DCIS] e 38,6% [excluindo DCIS]).
Limitação: As diferenças regionais complicam a interpretação.
Conclusão: O rastreio do câncer da mama não foi associado com uma redução na incidência de tumor avançado. É provável que 1 em cada 3 tumores invasivos e casos de DCIS diagnosticados em mulheres oferecidas rastreio representam overdiagnosis (aumento da incidência de 48,3%).

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Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com