20 anos de acompanhamento e nenhum benefício para o screening de próstata.

Randomised prostate cancer screening trial: 20 year follow-up
[BMJ]

São cada vez mais volumosas as evidências de que não se deve rastrear todos os homens para tumor de próstata. Apesar de amplamente realizado, o screening não parece trazer benefícios, além dos potenciais danos. A US Preventive Services Task Force, por exemplo, mantém há mais de uma década a recomendação de que a triagem não traz mais benefícios que danos.

Em outras palavras, "nem toda prevenção é boa".

Precisamos, entretanto, manter em mente que rastreamento se refere a exames aplicáveis a quaisquer pessoas e realizados sem qualquer outra razão que não a própria indicação de rastreamento. O que não significa dizer que pacientes com queixas ou sintomas específicos não devam ser avaliados.

O estudo
Para avaliar se o rastreamento do câncer de próstata câncer de próstata reduz a mortalidade específica, foi conduzido um estudo de base populacional randomizado controlado pelo Departamento de Urologia da cidade de Norrköping, e dos Registros da Região Sudeste de Câncer de Próstata da Suécia. O estudo foi publicado no British Medical Journal.

Foram listados todos os homens com idades entre 50-69, na cidade de Norrköping, na Suécia, identificados no Cadastro Nacional de População (n = 9.026) em 1987. Da população do estudo, 1.494 homens foram alocados aleatoriamente para ser analisados, através da inclusão de cada sexto homem a partir de uma lista de datas de nascimento. Estes homens foram convidados a serem examinados a cada terceiro ano de 1987-1996. Nas primeiras duas ocasiões foi feito apenas o exame de toque retal. A partir de 1993, foi associado o teste do antígeno prostático específico, com 4,0 mg/L como corte. Na quarta vez (1996), apenas os homens com idades entre 69 ou sob no momento do inquérito foram convidados.

Os desfechos analisados foram: a) os dados sobre o estágio do tumor, grau, e tratamento; b) mortalidade específica por câncer de próstata até 31 de Dezembro de 2008. Nas quatro sessões 1987-1996 o comparecimento foi 1161/1492 (78%), 957/1363 (70%), 895/1210 (74%) e 446/606 (74%), respectivamente.

Resultados e conclusão dos autores
Houve 85 casos (5,7%) de câncer de próstata diagnosticado no grupo rastreado e 292 (3,9%) no grupo controle. A razão de risco de morte por câncer de próstata no grupo de rastreio foi de 1,16 (intervalo de confiança 95% 0,78-1,73). Em uma análise de risco proporcional de Cox, comparando a sobrevida específica de câncer de próstata no grupo de controle com os do grupo rastreado, a taxa de risco de morte por câncer de próstata foi de 1,23 (0,94-1,62, P = 0,13). Após o ajuste para idade no início do estudo, a taxa de risco foi de 1,58 (1,06-2,36, P = 0,024).

Os autores concluíram que após 20 anos de seguimento, a taxa de morte por câncer de próstata não diferiram significativamente entre os homens no grupo de rastreio e os do grupo controle.

Livre acesso ao artigo (gratos ao BMJ):



Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Saude da Família = 80,7% de satisfação

Mais e mais evidências da ESF na vida dos brasileiros

Resta saber se continuaremos a luz dos “eu-achismos” e das “apostas”, ao invés de considerarmos as evidências.

O Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) lançou nesta quarta-feira um relatório dos Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS) avaliando a percepção da população sobre serviços prestados pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

O SIPS apresenta a percepção dos entrevistados sobre cinco serviços do SUS: atendimento em centros ou postos de saúde; atendimento pela Saúde da Família; distribuição de medicamentos; atendimento por médicos especialistas; atendimento na urgência e emergência.

Isto considerando-se que a ESF sequer foi implantada plenamente no país, e chega recentemente aos 50% de cobertura, substituindo um modelo que foi majoritário há quatro décadas.

Os resultados do IPEA apontaram que:

1) Saúde da Família tem alto índice de satisfação: 80,7% dos entrevistados avaliaram o programa como “muito bom” ou “bom”, 14% como “regular” e apenas 5,4% como “ruim” ou “muito ruim"
2) Urgência e emergência é o serviço do SUS com pior avaliação: 31,4% dos usuários considera "ruim ou muito ruim, 48,1% consideraram “bom” ou “muito bom” o serviço, e 20,7% o qualificaram como “regular”.
3) Os centros e postos de saúde têm rejeição próxima a dos atendimentos de urgência e emergência com 31,1% de avaliações negativas e 44,9% de opiniões favoráveis.
4) distribuição de medicamentos foi o segundo item mais aprovado com índices de 69,6% e 11% de avaliações positivas e negativas, respectivamente.
5) médicos especialistas obtiveram aprovação de 60.6% dos usuários entrevistados, sendo reprovados por 18,8%.
6)Quem não utiliza o SUS o avalia pior que quem o utiliza. Entre os que tiveram alguma experiência com os serviços do SUS nos últimos 12 meses, a proporção de opiniões "muito bom" ou bom" foi maior (30,4%) do que entre os que não utilizam (19,2%). A proporção de opiniões de serviços “ruins ou muito ruins” foi maior entre os que não tiveram experiência com os serviços pesquisados (34,3%), em comparação com aqueles que tiveram (27,6%). Nos dois grupos predominam as avaliações dos serviços como “regulares”.
7) 42,6% dos brasileiros em geral consideram o SUS regular. Na opinião de 28,9% dos entrevistados no Brasil, os serviços públicos de saúde prestados pelo SUS são muito bons ou bons. Proporção semelhante dos entrevistados (28,5%) opinou que esses serviços são ruins ou muito ruins .
8) Saúde da Família é o serviço mais bem avaliado do SUS em quatro das cinco regiões do país. Apenas no Centro-oeste e Norte a avaliação da Estratégia fica abaixo de 80%, atingindo 85,2% na região Sul.

Esta não é a primeira evidência que aponta que Saúde da Família é uma estratégia bem avaliada. ZILS et al avaliaram a satisfação do usuário do serviço de atenção primária de Porto Alegre, utilizando escalas de avaliação do tipo Likert. O estudo foi conduzido comparando os desfechos de serviços com baixa e alta orientação para a atenção primária. A avaliação das unidades utilizou o PCA-Tool, demonstrando que pacientes atendidos por serviços com alta orientação para a APS apresentam significativamente maior satisfação com o serviço, o que favorece a adesão ao cuidado. O artigo será publicado na RBMFC número 16.

Para uma análise mais completa acesse:

Análise do relatório do IPEA (Blog Saúde com Dilma)

Savassi, LCM. Editorial: A satisfação do usuário e a auto-percepção da saúde em atenção primária. RBMFC 17, 2010. no prelo. (ainda não disponível)

Kloetzel, K; Bertoni, AM; Irazoqui, MC; Campos, VPG; dos-Santos, RN. Controle de qualidade em atenção primária à saúde. I – A satisfação do usuário. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 14(3):623-628, jul-set, 1998

Zils, AA; Castro, RCL; Oliveira, MMC; Harzheim, E; Duncan, BB. Satisfação dos usuários da rede de Atenção Primária de Porto Alegre. Rev Bras Med Fam e Com 2009; vol. 4, num 16, 270-276.

Acesse os indicadores do IPEA:
IPEA. Sistema de Indicadores de Percepção Social (SIPS). Brasília: IPEA, 2011. 21 p.

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com
Permitida a reprodução desde que citado e linkado o texto.

Grupo Operativo e Hipertensão: evidência

Medical Clinics Versus Usual Care for Patients With Both Diabetes and Hypertension
A Randomized Trial

(Read the Abstract bellow)

Grupos Operativos para pacientes com hipertensão e diabetes mal controlados levam a um melhor controle da pressão arterial, segundo um estudo randomizado controlado publicado no Annals of Internal Medicine.

Pesquisadores randomizaram 239 pacientes com diabetes mal controlado (hemoglobina [A1c HbA1c nível] ≥ 7,5%) e hipertensão (pressão arterial sistólica> 140 mm Hg ou pressão arterial diastólica> 90 mm Hg).

Os pacientes foram designados para os cuidados habituais, ou o consultas em grupos com o objetivo de testar sua eficácia no tratamento da diabetes e hipertensão. Os grupos pacientes foram submetidos a grupos de educação com sua equipe de atendimento por duas horas a cada 2 meses.

Os encontros foram compostos por 7-8 pacientes e uma equipe de assistência, que consistia de um internista cuidados primários em geral, um farmacêutico e uma enfermeira ou outro educador em diabetes certificado. Cada sessão incluiu interações estruturadas e o grupo foi moderado pelo educador. O farmacêutico e médico ajustaram a medicação para controlar nível de HbA1c de cada paciente e da pressão arterial.

Após um acompanhamento médio de 13 meses, a média da pressão arterial sistólica nos grupos de intervenção diminuíram consideravelmente mais do que nos controles (13,7 mm Hg vs 6,4). Da mesma forma, os pacientes sob a intervenção de grupos tiveram um número significativamente menor de emergência. Reduções na hemoglobina glicosilada não diferiram significativamente, no entanto.

Editorialistas do Annals of Internal Medicine apontaram para a previsão de aumento de pessoas seguradas estadunidenses, e a escassez de médicos de atenção primária, apontando a aproximação do grupo como uma maneira de abordar a "necessidade urgente de inovações na prestação de cuidados de saúde."

O estudo foi financiado pelo U.S. Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service.

Abstract

Background: Group medical clinics (GMCs) are widely used in the management of diabetes and hypertension, but data on their effectiveness are limited.

Objective: To test the effectiveness of GMCs in the management of comorbid diabetes and hypertension.

Design: Randomized, controlled trial. (ClinicalTrials.gov registration number: NCT00286741)

Setting: 2 Veterans Affairs Medical Centers in North Carolina and Virginia.

Patients: 239 patients with poorly controlled diabetes (hemoglobin A_1c [HbA_1c] level ≥7.5%) and hypertension (systolic blood pressure >140 mm Hg or diastolic blood pressure >90 mm Hg).

Intervention: Patients were randomly assigned within each center to either attend a GMC or receive usual care. Clinics comprised 7 to 8 patients and a care team that consisted of a primary care general internist, a pharmacist, and a nurse or other certified diabetes educator. Each session included structured group interactions moderated by the educator. The pharmacist and physician adjusted medication to manage each patient's HbA_1c level and blood pressure.

Measurements: Hemoglobin A_1c level and systolic blood pressure, measured by blinded research personnel at baseline, study midpoint (median, 6.8 months), and study completion (median follow-up, 12.8 months). Linear mixed models, adjusted for clustering within GMCs, were used to compare HbA_1c levels and systolic blood pressure between the intervention and control groups.

Results: Mean baseline systolic blood pressure and HbA_1c level were 152.9 mm Hg (SD, 14.2) and 9.2% (SD, 1.4), respectively. At the end of the study, mean systolic blood pressure improved by 13.7 mm Hg in the GMC group and 6.4 mm Hg in the usual care group (P = 0.011 by linear mixed model), whereas mean HbA_1c level improved by 0.8% in the GMC group and 0.5% in the usual care group (P = 0.159).

Limitation: Measurements of effectiveness may have been limited by concomitant improvements in the usual care group that were due to co-intervention.

Conclusion: Group medical clinics are a potent strategy for improving blood pressure but not HbA_1c level in diabetic patients.

Primary Funding Source: U.S. Department of Veterans Affairs Health Services Research and Development Service.

Acesse:


O artigo completo em htm - pdf


O editorial (não livre acesso)

Nota: a foto que ilustra esta postagem é da Facultad Psicología y Actividad Física, da Fundación Universitaria Luis Amigó da Colômbia, que disponibiliza um arquivo (doc) de ENRIQUE PICHÓN-RIVIÈRE acerca da concepção operativa de grupos.

Academia Americana de Pediatria recomenda natação para crianças de 1 a 3 anos

AAP GIVES UPDATED ADVICE ON DROWNING PREVENTION

A Academia Americana de Pediatria (AAP) emitiu novas orientações sobre a prevenção de afogamento em crianças, tendo em conta os riscos decorrentes de piscinas infláveis e de novas evidências de que a instrução de segurança pode ser útil para crianças.

Em uma mudança nas orientações anteriores, a AAP não mais faz recomendações contra aulas de natação para crianças com idade entre, 1 a 3 anos porque há novas evidências de que a instrução pode ajudar a evitar algumas crianças se afogando.
Afogamento é a segunda principal causa de morte de crianças com idades entre 1-19 anos, e cerca de 1.100 crianças morreram vítimas de afogamento nos Estados Unidos em 2006. Os meninos e os adolescentes correm maior risco.

"Nem toda criança estará pronta para aprender a nadar com a mesma idade", segundo o autor das recomendações que foram lançadas em 24 de maio online e serão publicadas na edição de julho da revista Pediatrics. "As lições da natação pode ser uma parte importante da proteção global, que deve incluir barreiras nas piscinas e supervisão constante".

Novas evidências demostram que as crianças com idade entre 1 a 4 pode ser menos propensas a se afogar quando tiveram instrução de natação formal. Os estudos são pequenos, e não definem quais são as melhores formas de treinamento, e a AAP não está recomendando aulas de natação obrigatória para todas as idades das crianças 1-4 anos até o momento. Mas a nova orientação recomenda que os pais devem matricular uma criança individual em aulas de natação de acordo com a freqüência da exposição da criança à água, o desenvolvimento emocional, habilidades físicas, e ainda considerando problemas de saúde relacionados às infecções relacionadas a água e produtos químicos da piscina.

A AAP não recomenda programas de natação para crianças menores de 1 ano de idade, pois nenhum estudo científico ainda demonstrou que essas classes sejam eficazes segundo o documento. Leia:

Recomendações da AAP publicadas na revista Pediatrics

Relatório técnico, também publicado na Pediatrics

Foto: Leonardo Savassi (arquivo pessoal)

AAP mantém a recomendação contra natação em menores de um ano

A AAP apresenta ainda orientação específica para os pais:

1. Nunca - nem por um momento - deixar crianças pequenas sozinhas ou aos cuidados de outra criança, enquanto em banheiras, piscinas, spas e piscinas recreativas, ou perto de valas de irrigação ou água parada. Assentos de banho não pode substituir a supervisão de adultos. Esvaziar baldes de água e outros recipientes imediatamente após o uso. Para evitar afogamentos nas casas de banho, as crianças não devem ser deixados sozinhos no banheiro.
2. Supervisionar de perto as crianças e em torno da água. Com bebês, crianças e maus nadadores, um adulto deve estar na distância de um braço de comprimento. Com crianças mais velhas e bons nadadores um adulto deve se concentrar na criança e não distrair-se com outras atividades.
3. Se as crianças estão fora de casa, perguntar sobre a exposição à água e a proporção de adultos para crianças.
4. Se você tem uma piscina, instale uma cerca de quatro lados de pelo menos 4 metros de altura para limitar o acesso à piscina. A vedação deve ser dura para não ser levantada (não usar correntes) e ter uma trava automática do portão, de fechamento automático. As famílias podem considerar alarmes e piscina com cobertura rígida como níveis adicionais de proteção, mas que também não substituem uma cerca.
5. As crianças precisam aprender a nadar. A AAP recomenda aulas para a maioria das crianças de 4 anos e mais velhas. As aulas podem reduzir o risco de afogamento em crianças menores também, mas considerando-se que as crianças desenvolvem-se em ritmos diferentes, nem todas as crianças estarão prontas para nadar na mesma idade.
6. Os pais, cuidadores e proprietários da associação devem aprender procedimentos de reanimação.
7. Não usar aparelhos de natação do tipo bóias (como braçadeiras insufláveis) no lugar de coletes salva-vidas. Eles podem esvaziar e não são projetados para manter os nadadores seguros.
8. Todas as crianças devem usar um colete salva-vidas quando andar de barco. As crianças pequenas e não nadadoras também deve usar um em ocasiões em que estiverem à beira da água, como em um rio ou cais.
9. Os pais devem conhecer a profundidade da água e eventuais riscos subaquáticos antes de permitir que as crianças mergulhem. A primeira vez que você entrar na água, entre com os pés, não mergulhe.
10. Ao escolher um local aberto de água para as crianças nadarem, selecione um com salva-vidas. Os nadadores devem saber o que fazer em caso de correnteza (nadar paralelamente à costa até sair da corrente, então nadar para a costa).
11. Orientar adolescentes sobre o risco de afogamento quando o álcool está envolvido.

Leia o release da Academia Americana de Pediatria:

Inibidores da neuraminidase têm "Eficácia Modesta" em adultos saudáveis com gripe.

Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis

Oseltamivir e zanamivir "têm eficácia modesta contra os sintomas da gripe em adultos saudáveis", segundo uma análise publicada online BMJ.

Os investigadores analisaram 20 estudos randomizados de adultos saudáveis. Quando usado de forma profilática, as drogas "não teve nenhum efeito contra a doença semelhante à influenza ou gripe assintomáticas."

Quanto ao tratamento, as evidências sugerem que as drogas reduzir os sintomas da gripe em cerca de um dia. No entanto, os autores dizem que "o benefício foi generalizada para assumir os benefícios para as pessoas muito doentes no hospital", mas sem o apoio de dados.

Os autores concluem que as drogas "não deve ser usado no controle de rotina da gripe sazonal", acautelando-se que as conclusões da gripe sazonal não pode se traduzir em pandemias. Eles chamam de "independentes randomizados para resolver as incertezas sobre a eficácia."

BMJ artigo (Free)

BMJ editorial (Free)

Mais controvérsias na TRH

Bayesian Meta-analysis of Hormone Therapy and Mortality in Younger Postmenopausal Women

Abstract:

Background: Há incerteza sobre os riscos e benefícios da terapia hormonal. Foi realizada uma meta-análise Bayesiana para avaliar o efeito da terapia hormonal sobre a mortalidade total em jovens mulheres pós-menopáusicas. Esta análise sintetiza elementos de diversas fontes, tendo em conta diferentes pontos de vista sobre a questão.

Métodos: Uma pesquisa abrangente de 1966 a janeiro de 2008, identificou estudos randomizados controlados com a duração mínima de 6 meses, ou seja, a terapia hormonal avaliada em mulheres com média de idade <60 anos e relataram pelo menos uma morte, e estudos prospectivos de coorte observacional que avaliou o risco relativo de mortalidade associada com a terapia hormonal após o ajuste para variáveis de confusão.

Resultados: Os resultados foram sintetizados usando a Bayesian meta-analysis com um "efeito hierárquico-aleatório". Os resultados obtidos a partir de 19 estudos randomizados, com 16.000 mulheres (idade média 55 anos), seguido de 83.000 doentes / ano, mostrou um risco relativo de mortalidade de 0,73 (intervalo de 95% credível 0.52-0.96). Quando os dados a partir de 8 estudos observacionais foram adicionados à análise, o consequente risco relativo foi 0,72 (intervalo de credibilidade 0.62-0.82). A probabilidade a posteriori de que a terapia hormonal reduza a mortalidade total em mulheres mais jovens é quase 1.

Conclusões: A síntese de dados usando Bayesian meta-análise indica uma redução na mortalidade de jovens mulheres na pós-menopausa que tomam a terapia hormonal em comparação com nenhum tratamento. Este achado deve ser interpretado tendo em conta os potenciais benefícios e danos da terapia hormonal.

Acesse:

Uma citação para reflexão

“Sejamos nós profissionais (de medicina) ou leigos, não costumamos atribuir à Medicina a rápida elevação da média de vida – 20 anos na época de Cristo, 29 em 1750, 45 em 1900 e 70 anos hoje? Não costumamos atribuir a Pasteur e a Koch, ás vacinas, à quimioterapia e aos antibióticos a regressão das doenças infecciosas e a progressão da longevidade? Não é para nós uma evidência que o estado de saúde de um povo depende do número de médicos e de leitos de hospital de que dispõe, da quantidade de cuidados e de remédios que consome? Pois bem: tudo isso é mentira. A eficácia da medicina é e sempre foi reduzida! Já é hora de considerá-la em suas devidas proporções.
Um estudo de Winkelstein e French mostrou que a tuberculose matava 700 pessoas em cada 100.000 habitantes na Europa e na América no começo do século passado. Em 1882, ano em que Koch descobriu o bacilo, a tuberculose já regredira em 50 por cento. Em 1910, quando foram criados os primeiros sanatórios, a tuberculose regredira em 75 por cento. E, em seguida, nem a técnica do peneumotórax, introduzida em 1930 nem a quimioterapia, adotada depois de 1945, nem os antibióticos, aplicados com sucesso por volta de 1950 tiveram efeitos sensíveis na quedada curva.
Enfim, a regressão da tuberculose não se deve à Medicina (e consequentemente aos conhecimentos de sues fundamentos, isto é, à patologia). Apesar de contarem com a mesma observação e os mesmos cuidados médicos, os pobres continuam a contrair a tuberculose quatro vezes mais do que os ricos. De fato, a Medicina aperfeiçoou tratamentos cada vez mais eficazes; mas a batalha foi essencialmente ganha fora de sua área.”

UBRACH, Sully. Medicina e Patologia. In: MORAIS, J.F. Regis de. (org.). Construção Social da enfermidade. São Paulo, Editora Cortez & Moraes LTDA, 1978(p.147).

Vitamina D reduz quedas, e "quem" afirma isto é uma Meta-análise do BMJ

Fall prevention with supplemental and active forms of vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials

Meta-análise publicada no BMJ com o objetivo de testar a eficácia da suplementação de vitamina D e forma ativa da vitamina D, com ou sem cálcio, na prevenção de quedas entre idosos.

Fontes de dados:
Medline, o registo central de Cochrane de ensaios controlados, BIOS, Embase até agosto de 2008 para artigos relevantes. Outros estudos foram identificados através da consulta especialistas clínicos, bibliografias e resumos. Entramos em contato com autores de dados adicionais quando necessário.

Métodologia de revisão:
Somente ensaios controlados duplo-cegos randomizados de indivíduos idosos (idade média de 65 anos ou mais) que receberam uma dose oral definida de suplemento de vitamina D (vitamina D3 (colecalciferol) ou vitamina D2 (ergocalciferol)) ou uma forma ativa da vitamina D (1 (alpha)-D3 hidroxivitamina (1 (alpha)-hydroxycalciferol) ou 1,25-D3 dihidroxivitamina (1,25-dihydroxycholecalciferol)), bem como o evento "queda" suficientemente especificado na avaliação foram considerados para inclusão.

Resultados:
Oito ensaios controlados randomizados (n = 2426) de suplementação de vitamina D preencheram os critérios de inclusão. Observou-se heterogeneidade entre os ensaios para a dose de vitamina D (700-1000 UI / dia vs. 200-600 UI / dia, P = 0,02) e concentração obtida de 25-hidroxi-vitamina D3 (25 (OH)D: < 60 nmol/l vs. ≥ 60 nmol/l, P = 0,005). Altas doses suplementares de vitamina D reduziram o risco de queda em 19% (risco relativo (RR) 0,81, 95% CI 0,71-0,92, n = 1921 em sete estudos), enquanto no soro as concentrações de D 25 (OH) de 60 nmol / l ou mais resultaram em uma redução de quedas em 23% (RR conjunto: 0,77, 95% IC 0,65 a 0,90). Quedas não foram notavelmente reduzidos por baixas doses suplementares de vitamina D (RR conjunto: 1,10, 95% CI 0,89-1,35, n = 505 a partir de dois ensaios), ou por concentrações séricas de 25-hidroxi-vitamina D com menos de 60 nmol / l (pooled RR 1,35 , 95% CI 0.98 a 1.84). Dois ensaios controlados randomizados (n = 624) da forma ativa da vitamina D preencheram os critérios de inclusão, e ela reduziu o risco de queda em 22% (RR conjunto: 0,78, 95% CI 0.64 a 0,94).

Conclusões:
Suplementação de vitamina D na dose de 700-1000 IU por dia reduz o risco de quedas entre os indivíduos com mais de 19% e um grau semelhante de formas ativas de vitamina D. Doses de suplementação de vitamina D com menos de 700 UI de soro ou 25 D-hidroxivitamina concentrações inferiores a 60 nmol / l, não podem diminuir o risco de queda entre os indivíduos mais velhos.

Acesse:

Estudo analisa 39 medidas de impacto científico e relativiza a importância do fator de impacto

Estudo analisa 39 medidas de impacto científico e relativiza a importância do fator de impacto

"O artigo “A principal component analysis of 39 scientific impact measures” [Um componente principal de análise de 39 medidas de impacto] publicado no repositório da Universidade de Cornell, nos EUA, apresenta um estudo comparativo de 39 medidas de impacto com base em medidas de citação e de relatórios de acesso (usage log data). Os resultados indicam que a noção do impacto científico é um fator multidimensional e que não pode ser adequadamente medido por nenhum indicador isoladamente, apesar de alguns serem mais propensos do que outros. O conhecido fator de impacto (FI) encontra-se posicionado na periferia desta construção multidimensional e não no centro, como seria esperado e, portanto, deve ser usado com prudência. Este alerta é especialmente importante considerando a preferência que tem o FI em algumas políticas de avaliação de produção científica." (Newsletter BVS)

Acesse o Site da BVS com o comentário acerca do artigo

Acesse o Artigo na íntegra (PDF)

Ingestão de carne e mortalidade geral

Antecedentes: o consumo elevado de carne vermelha ou processada pode aumentar o risco de mortalidade. Nosso objetivo foi determinar as relações de ingestão de carne vermelha, branca e processada com a mortalidade específica e total.

Métodos: A população de estudo incluiu o "Diet and Health Study" coorte de meio milhão de pessoas com idade entre 50 a 71 anos no início do estudo. O consumo de carnes foi estimado a partir de um questionário de freqüência alimentar administrada no início do estudo. Modelos de regressão de riscos proporcionais de Cox estimaram Razão de Riscos(HRS) com intervalos de confiança de 95% (IC) dentro de quintis de ingestão de carne. As covariáveis incluídas nos modelos foram idade, escolaridade, estado civil, história familiar de câncer (sim / não) (apenas mortalidade por câncer), raça, índice de massa corpórea, história de tabagismo, atividade física, ingestão calórica, alcoolismo, utilização de suplemento vitamínico, consumo de frutas, consumo de produtos hortifrutigranjeiros, e terapia hormonal em mulheres.
Resultados principais incluíram medidas de mortalidade total e mortes devido a câncer, doenças cardiovasculares, lesões e mortes súbitas, e todas as outras causas.

Resultados: Houve 47.976 óbitos do sexo masculino e 23.276 mortes de mulheres durante 10 anos de seguimento. Homens e mulheres no maior quintil versus o menor quintil de carne vermelha(HR, 1,31 [IC 95%, 1,27-1,35], e FC, 1,36 [IC 95%, 1,30-1,43], respectivamente) e carnes processadas (HR, 1.16 [95 % IC, 1,12-1,20], e FC, 1,25 [IC 95%, 1,20-1,31], respectivamente) apresentaram riscos elevados para a mortalidade global. Quanto causar a mortalidade específica, homens e mulheres tinham elevados riscos de mortalidade para câncer quando ingeriram carne vermelha (HR, 1.22 [IC 95%, 1,16-1,29], e FC, 1,20 [IC 95%, 1,12-1,30], respectivamente) e carnes processadas (HR, 1.12 [IC 95%, 1,06-1,19], e FC, 1,11 [IC 95% 1,04-1,19], respectivamente). Além disso, risco para doença cardiovascular foi elevada para os homens e mulheres no quintil mais elevado de ingestão de carne vermelha (HR, 1,27 [IC 95%, 1,20-1,35], e FC, 1,50 [IC 95%, 1,37-1,65], respectivamente) e carnes processadas (HR, 1,09 [IC 95%, 1,03-1,15], e FC , 1,38 [IC 95%, 1,26-1,51], respectivamente). Ao comparar o mais alto com o menor quintil de ingestão de carne branca, houve uma associação inversa de mortalidade total e mortalidade por câncer, bem como todas as outras mortes de ambos, homens e mulheres.

Conclusão: ingestão de carne vermelha e processada foram associados com aumentos modestos na mortalidade total, mortalidade por câncer, doenças cardiovasculares e mortalidade, enquanto ingestão de carne branca foi fator de proteção.

Para baixar, clique aqui.

Sites importantes

Na busca pela melhor evidência, muitas vezes não é preciso procurar muito. Aqui vão alguns sites para nortear o conhecimento, mas é importante lembrar que as "evidências" (achados científicos) nem sempre são generalizáveis para a nossa realidade.

• Medicina Baseada em Evidências: a arte de aplicar o conhecimento científico na prática clínica (artigo brasileiro)
• Portal de Evidências da BVS, brasileiro (sugestão da Juliana Santos)

• National Institute of Health

• Cochrane Collaboration

• Centre for evidence based medicine

• CHE (Centre for Health Evidence) (Canadense)

Artigo original na íntegra: Evidence based medicine: what it is and what it isn't

Tomo a liberdade de publicar um artigo histórico na íntegra. Como ele é de acesso gratuito no sítio da BMJ, mas necessita de um cadastro, facilito e já o coloco aqui em baixo. Este artigo apresenta uma importância crucial, já que é um dos primeiros a falar sobre o assunto e possui uma visão, até certo ponto, imparcial. Boa leitura.


BMJ 1996;312:71-72 (13 January)
Editorials

Evidence based medicine: what it is and what it isn't It's about integrating individual clinical expertise and the best external evidence

Evidence based medicine, whose philosophical origins extend back to mid-19th century Paris and earlier, remains a hot topic for clinicians, public health practitioners, purchasers, planners, and the public. There are now frequent workshops in how to practice and teach it (one sponsored by the BMJ will be held in London on 24 April); undergraduate1 and postgraduate2 training programmes are incorporating it3 (or pondering how to do so); British centres for evidence based practice have been established or planned in adult medicine, child health, surgery, pathology, pharmacotherapy, nursing, general practice, and dentistry; the Cochrane Collaboration and Britain's Centre for Review and Dissemination in York are providing systematic reviews of the effects of health care; new evidence based practice journals are being launched; and it has become a common topic in the lay media. But enthusiasm has been mixed with some negative reaction.4 5 6 Criticism has ranged from evidence based medicine being old hat to it being a dangerous innovation, perpetrated by the arrogant to serve cost cutters and suppress clinical freedom. As evidence based medicine continues to evolve and adapt, now is a useful time to refine the discussion of what it is and what it is not.
Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. By individual clinical expertise we mean the proficiency and judgment that individual clinicians acquire through clinical experience and clinical practice. Increased expertise is reflected in many ways, but especially in more effective and efficient diagnosis and in the more thoughtful identification and compassionate use of individual patients' predicaments, rights, and preferences in making clinical decisions about their care. By best available external clinical evidence we mean clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine, but especially from patient centred clinical research into the accuracy and precision of diagnostic tests (including the clinical examination), the power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic, rehabilitative, and preventive regimens. External clinical evidence both invalidates previously accepted diagnostic tests and treatments and replaces them with new ones that are more powerful, more accurate, more efficacious, and safer.
Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. Without clinical expertise, practice risks becoming tyrannised by evidence, for even excellent external evidence may be inapplicable to or inappropriate for an individual patient. Without current best evidence, practice risks becoming rapidly out of date, to the detriment of patients.
This description of what evidence based medicine is helps clarify what evidence based medicine is not. Evidence based medicine is neither old hat nor impossible to practice. The argument that "everyone already is doing it" falls before evidence of striking variations in both the integration of patient values into our clinical behaviour7 and in the rates with which clinicians provide interventions to their patients.8 The difficulties that clinicians face in keeping abreast of all the medical advances reported in primary journals are obvious from a comparison of the time required for reading (for general medicine, enough to examine 19 articles per day, 365 days per year9) with the time available (well under an hour a week by British medical consultants, even on self reports10).
The argument that evidence based medicine can be conducted only from ivory towers and armchairs is refuted by audits from the front lines of clinical care where at least some inpatient clinical teams in general medicine,11 psychiatry (J R Geddes et al, Royal College of Psychiatrists winter meeting, January 1996), and surgery (P McCulloch, personal communication) have provided evidence based care to the vast majority of their patients. Such studies show that busy clinicians who devote their scarce reading time to selective, efficient, patient driven searching, appraisal, and incorporation of the best available evidence can practice evidence based medicine.
Evidence based medicine is not "cookbook" medicine. Because it requires a bottom up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patients' choice, it cannot result in slavish, cookbook approaches to individual patient care. External clinical evidence can inform, but can never replace, individual clinical expertise, and it is this expertise that decides whether the external evidence applies to the individual patient at all and, if so, how it should be integrated into a clinical decision. Similarly, any external guideline must be integrated with individual clinical expertise in deciding whether and how it matches the patient's clinical state, predicament, and preferences, and thus whether it should be applied. Clinicians who fear top down cookbooks will find the advocates of evidence based medicine joining them at the barricades.
Some fear that evidence based medicine will be hijacked by purchasers and managers to cut the costs of health care. This would not only be a misuse of evidence based medicine but suggests a fundamental misunderstanding of its financial consequences. Doctors practising evidence based medicine will identify and apply the most efficacious interventions to maximise the quality and quantity of life for individual patients; this may raise rather than lower the cost of their care.
Evidence based medicine is not restricted to randomised trials and meta-analyses. It involves tracking down the best external evidence with which to answer our clinical questions. To find out about the accuracy of a diagnostic test, we need to find proper cross sectional studies of patients clinically suspected of harbouring the relevant disorder, not a randomised trial. For a question about prognosis, we need proper follow up studies of patients assembled at a uniform, early point in the clinical course of their disease. And sometimes the evidence we need will come from the basic sciences such as genetics or immunology. It is when asking questions about therapy that we should try to avoid the non-experimental approaches, since these routinely lead to false positive conclusions about efficacy. Because the randomised trial, and especially the systematic review of several randomised trials, is so much more likely to inform us and so much less likely to mislead us, it has become the "gold standard" for judging whether a treatment does more good than harm. However, some questions about therapy do not require randomised trials (successful interventions for otherwise fatal conditions) or cannot wait for the trials to be conducted. And if no randomised trial has been carried out for our patient's predicament, we must follow the trail to the next best external evidence and work from there.
Despite its ancient origins, evidence based medicine remains a relatively young discipline whose positive impacts are just beginning to be validated,12 13 and it will continue to evolve. This evolution will be enhanced as several undergraduate, postgraduate, and continuing medical education programmes adopt and adapt it to their learners' needs. These programmes, and their evaluation, will provide further information and understanding about what evidence based medicine is and is not.

Professor NHS Research and Development Centre for Evidence Based Medicine, Oxford Radcliffe NHS Trust, Oxford OX3 9DU
Clinical tutor in medicine Nuffield Department of Clinical Medicine, University of Oxford, Oxford
Director of research and development Anglia and Oxford Regional Health Authority, Milton Keynes
Professor of medicine and clinical epidemiology McMaster University, Hamilton, Ontario Canada
Clinical associate professor of medicine University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, New York, USA
David L Sackett, William M C Rosenberg, J A Muir Gray, R Brian Haynes, W Scott Richardson
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Fatores de risco para fase terminal de Nefropatia

Fatores de risco para estágio final de nefropatias em um seguimento de 25 anos

Chi-yuan Hsu, MD, MSc; Carlos Iribarren, MD, PhD; Charles E. McCulloch, PhD; Jeanne Darbinian, MPH; Alan S. Go, MD
Arch Intern Med. 2009;169(4):342-350.

Por ser um estudo de coorte com 25 anos de seguimento, este estudo pode ser utilizado como evidência robusta e de qualidade. Durante o estudo, fatores de risco, novos e antigos, para nefropatias em fase final foram investigados.
Foram estudados 177.570 indivíduos de um sistema de saúde da Califórnia de 64 a 73 e depois seguidos até 2000.

Results Um total de 842 pessoas foram seguidas. Esta avaliação confirmou que fatores de risco conhecidos eram importantes, dentre eles: sexo masculino, idade avançada, proteinúria, diabetes mellitus, baixa escolaridade, raça afro-americana, hipertensão arterial, IMC e nível de creatinina sérica. Os dois fatores de risco potencialmente mais perigosos foram proteinuria excesso de peso.

Veja detalhes dos Hazard Ratio encontrados no estudo:
For proteinuria, the adjusted hazard ratios (HRs) were 7.90 (95% confidence interval [CI], 5.35-11.67) for 3 to 4+ on urine dipstick, 3.59 (2.82-4.57) for 1 to 2+ on urine dipstick, and 2.37 (1.79-3.14) for trace vs negative on urine dipstick. For excess weight, the HRs were 4.39 (95% CI, 3.38-5.70) for class 2 to class 3 obesity, 3.11 (2.51-3.84) for class 1 obesity, and 1.65 (1.39-1.97) for overweight vs normal weight. Furthermore, several independent novel risk factors for ESRD were identified, including lower hemoglobin level (1.33 [1.08-1.63] for lowest vs highest quartile), higher serum uric acid level (2.14 [1.65-2.77] for highest vs lowest quartile), self-reported history of nocturia (1.36 [1.17-1.58]), and family history of kidney disease (HR, 1.40 [95% CI, 1.02-1.90]).

Veja a conclusão do estudo:
Conclusions We confirmed the importance of established ESRD risk factors in this large cohort with broad sex and racial/ethnic representation. Lower hemoglobin level, higher serum uric acid level, self-reported history of nocturia, and family history of kidney disease are independent risk factors for ESRD.


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