quinta-feira, 21 de abril de 2011

Dosagem seriada de colesterol: há indicação?

por Leonardo Fontenelle, medico de família e comunidade, escreve para pacientes e profissionais no blog Doutor Leonardo

A dosagem sérica de colesterol costuma ser solicitada anualmente, mas estudos recentes mostraram que a maior parte das alterações de um ano para o outro são simplesmente falta de precisão, e não mudanças verdadeiras no perfil lipídico.

Glaziou e colaboradores (2008) [http://www.annals.org/content/148/9/656.short] estudaram a relação entre ruído e sinal no monitoramento da resposta laboratorial ao uso de pravastatina:

Introdução: O monitoramento do nível do colesterol é uma atividade clínica comum mas o intervalo ótimo de monitoramento é desconhecido, e a prática é variada.
Objetivo: Estimar, em pacientes recebendo medicação hipolipemiante, a variação na resposta inicial ao tratamento, a mudança a longo prazo a partir da resposta inicial, e a detectabilidade de alterações de longo prazo ("sinal") dada a variação intrapessoal de curto prazo ("ruído").
Metodologia: Análise de dados de colesterolemia no estudo LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease)
Contexto: Experimento aleatorizado, controlado com placebo, realizado na Austrália e na Nova Zelância (junho de 1990 a maio de 1997)
Pacientes: 9014 pacientes com antecedente de doença arterial coronariana que foram alocados aleatoriamente para receber pravastatina ou placebo.
Medidas: Concentrações de colesterol seriadas na randomização, 6 meses, 12 meses, e então anualmente até 5 anos.
Resultados: Tanto o grupo do placebo quanto o da pravastatina mostraram pequenos aumentos na variabilidade intrapessoal ao longo do tempo. O desvio-padrao intrapessoal estimado aumentou de 15mg/dL (coeficiente de variação: 7%) para 23 mg/dL (11%), mas demorou quase 4 anos para que a variação a longo prazo exceda a variação a curto prazo. Esse aumento lento na variação e o aumento modesto no nível médico do colesterol, cerca de 2% ao ano, sugerem que a maior parte da variabilidade no estudo é devida a variabilidade de curto prazo biológica e analítica. Nossos cálculos sugerem que, para pessoas com colesterol abaixo da meta em 19 mg/dL ou mais, o monitoramento deve encontrar mais resultados falso-positivos que verdadeiro-positivos por pelo menos 3 anos depois do tratamento ter sido iniciado.
Limitações: Os pacientes podem responder diferentemente a agentes outros além da pravastatina. Valores futuros para pacientes não aderentes foram imputados.
Conclusão: A proporção de sinal para ruído no monitoramento do nível de colesterol é fraca. O sinal de um pequeno aumento no nível de colesterol é difícil de detectar contra um fundo de variabilidade a curto prazo de 7%. Em exames anuais de rotina em pacientes que aderem ao tratamento, muitos aumentos aparentes no nível de colesterol podem ser falso-positivos. Independentemente da periodicidade das consultas ambulatoriais, o intervalo para monitoramento de pacientes que estão recebendo doses estáveis de tratamento hipolipemiante deve ser prolongado.

Takahashi e colaboradores (2010) [http://heart.bmj.com/content/96/6/448.abstract] chegaram a conclusões semelhantes, ao estudar pessoas que faziam o check-up sem usar qualquer estatina:
Objetivos: Estimar a variação de alteração verdadeira a longo-prazo ("sinal") e a variação intrapessoal a curto prazo ("ruído") de diferentes medidas lipídicas e avaliar a melhor medida e o intervalo ótimo para triagem do perfil lipídico.
Metodologia: Estudo de coorte retrospectiva de 2005 a 2008.
Contexto: Um programa de check-up médico em um centro de medicina preventiva em um hospital de ensino em Tóquio, Japão.
Participantes: 12810 adultos japoneses aparentemente saudáveis que não tomavam hipolipemiantes na linha de base, com um índice de massa corpórea de 22,5 kg/m2 (DPL 3,2).
Medicas principais de desfecho: Medida anual do colesterol total (CT), colesterol LDL, colesterol HDL, e o cálculo das proporções CT/HDL e LDL/HDL. Medida da proporção de variação de alteração verdadeira a longo-prazo ("sinal") para a variação intrapessoal de curto prazo ("ruído") para cada medida.
Resultados: Na linha de base, os participantes (53% homens) com uma idade média de 49 anos (faixa: 21 a 92) e uma média de nível de CT de 204,9 mg/dL (DP 34,8 mg/dL) tiveram check-ups ao longo de 4 anos. Os coeficientes de variação intrapessoais a curto prazo para CT, LDL, HDL, CT/HDL e LDL/HDL foram respectivamente 6,4%, 9,4%, 8,0%, 7.9% e 10.6%, respectively. A proporção de sinal para ruído em três anos foi maior para CT/HDL (1,6), seguida de LDL/HDL (1,5), LDL (0,99), CT (0,8) e HDL (0,7), sugerindo que as proporções de colesterol sejam mais sensíveis para medidas de triagem repetida.
Conclusão: As taxa de sinal para ruído de medidas lipídicas únicas padrão (CT, LDL e HDL) são fracas ao longo de 3 anos e decisões baseadas nessas medidas são potencialmente enganosas. As taxas CT/HDL e LDL/HDL parecem ser melhores medidas de monitoramento. O intervalo para uma nova triagem deve ser maior que 3 anos para quem não está usando medicamentos hipolipemiantes.

Esses estudos reforçam ainda mais a importância de recomendações como a do USPSTF [http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf08/lipid/lipidrs.htm], que recomenda o rastreio de dislipidemia aproximadamente a cada 5 anos. Além disso, torna-se ainda mais importante solicitar um novo exame para confirmar o diagnóstico de dislipidemia, pois medidas seriadas, em média, se aproximam mais do valor real que medidas isoladas.


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Publicado originalmente por Leonardo Fontenelle em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com