P4: Propedêutica inadequada por imagem para cefaleia descomplicada dobrou em 10 anos!

Trends in the Ambulatory Management of Headache: Analysis of NAMCS and NHAMCS Data 1999–2010

A gestão da dor de cabeça tem sido discordante do que determinam os Guidelines - por exemplo, o uso de imagem avançada e encaminhamento para outros médicos - e essa discordância dobrou entre 1999 e 2010, de acordo com um estudo publicado no Journal of General Internal Medicine.

Entenda:

A cefaleia figura-se entre os doze principais motivos de consulta na Atenção Primária a Saúde (APS), sendo que até 70% da população terá ao menos um episódio de cefaleia durante um ano.

O manejo da cefaleia é eminentemente clínico e exames complementares são a exceção. Não apenas por uma questão de racionalidade de custos, mas porque o encaminhamento para exames pode adiar a atenção necessária. 

O Capítulo de Cefaleias do Tratado de MFC de Gusso e Lopes (2012) compila os seguintes sinais de alerta - "red flags" - que sugeririam a necessidade de propedêutica complementar ao invés de iniciar o tratamento:

• Sinais de doenças sistêmicas graves (como meningismo, petéquias, confusão mental)
• Sinais de alterações clínicas neurológicas
• Início súbito ou recente e/ou associado a dor cervical
• Início após 50 anos de idade 
• História de trauma recente
• Olho vermelho e papilas medianas, sugerindo glaucoma
• Cefaleias progressivas
• Cefaleias relacionadas ao esforço 

O aconselhamento para cefaleia exige medidas simples, de mudança de estilo de vida,  mesmo o tratamento pode ser feito sem uso de medicamentos em boa parte dos casos, ou com medicamentos simples. Assim, a necessidade de exames complementares é uma exceção. 

Veja também:
Medicina de Familia: "Migranea" em população rural cubana
Medicina de Familia: Cefaléia e abuso de medicação: cronicidade?


O que este estudo traz:

Usando dados de duas pesquisas nacionais (NAMCS e NHAMCS), os pesquisadores estudaram cerca de 9.400 consultas ambulatoriais específicas para dor de cabeça nesse período, o que tem representação para cerca de 144 milhões de consultas de norte-americanos. Pacientes com sintomas que sugeriram outros diagnósticos que não a dor de cabeça simples foram excluídos.

Aconselhamento de estilo de vida para prevenção de dor de cabeça - uma abordagem de primeira linha em diretrizes baseadas em evidências - caiu de 24% das consultas em 1999-2000 para 19% em 2009-2010. Ao mesmo tempo, a utilização de tomografia computadorizada e ressonância magnética aumentou (de 7% para 14%), assim como as referências a outros médicos (7% a 13%).

 Os resultados foram semelhantes em pacientes com enxaqueca versus dor de cabeça não-enxaqueca, e naqueles com cefaleia aguda versus cefaleia com sintomas crônicos. 

Ou seja, nos Estados Unidos os médicos estão cada vez mais solicitando exames de imagem avançados e referindo seus pacientes a outros médicos - subespecialistas focais - enquanto oferecem cada vez menos aconselhamento de estilo de vida a seus pacientes (o que provavelmente tem o maior potencial de resolução do problema).

A pergunta que me faço é... por que estamos sendo cada vez mais intervencionistas se as evidências nos mostram o contrário? 

Seria a tal "medicina defensiva"? ou reflexos de uma pior formação? ou ainda... seria o medo de errar "para menos" - mesmo sabendo que errar para mais é tão iatrogênico quanto?

Leia o abstract traduzido:

Fundo

Dor de cabeça é uma queixa freqüente e entre os motivos mais comuns para consultar um médico.

Objetivo

Caracterizar as tendências de 1999 a 2010, na gestão da dor de cabeça.

Projeto

Análise longitudinal de tendências.

Dados

Amostra nacionalmente representativa de consultas médicaspara dor de cabeça do National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) e do National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS), excluindo consultas com "bandeiras vermelhas" (sinais de alerta), tais como déficit neurológico, câncer ou trauma.

Principais Medidas

Uso de imagem avançada (TC / MRI), opióides / barbitúricos e encaminhamentos para outros médicos (indicadores de orientação-discordantes), bem como aconselhamento sobre as modificações do estilo de vida e uso de medicações preventivas, incluindo verapamil, topiramato, amitriptilina, ou propranolol (guideline-concordante durante o período de estudo). Foram analisados os resultados por meio de regressão logística, o ajuste para as características do paciente e do médico, e ponderados para refletir estimativas populacionais estadunidenses. Além disso, resultados foram estratificados com base na enxaqueca versus não-enxaqueca, sintomas agudos versus crônicos, e se o clínico se auto-identificava como o médico da atenção primária.

Principais Resultados

Foram identificadas 9.362 consultas para dor de cabeça, o que é representativo de um número estimado de 144 milhões de visitas durante o período do estudo. Quase três quartos dos pacientes eram do sexo feminino, sendo a idade média de cerca de 46 anos. Uso de TC / MRI subiu de 6,7% de visitas em 1999-2000 para 13,9% em 2009-2010 (não ajustados, p < 0,001), e encaminhamentos para outros médicos aumentaram de 6,9% para 13,2% (p = 0,005). Em contraponto, o aconselhamento médico diminuiu de 23,5% para 18,5% (p = 0,041). O uso de medicamentos preventivos aumentou de 8,5% para 15,9% (p = 0,001), enquanto que opiáceos / barbitúricos permaneceram inalterados, em aproximadamente 18%. Tendências ajustadas foram semelhantes, assim como os resultados após estratificação por enxaqueca versus não-enxaqueca e apresentação aguda contra crônica. Médicos de cuidados primários tinham menor chance de encomendar TC / MRI (OR 0,56 [0,42, 0,74]).

Conclusões

Ao contrário do que muitas diretrizes, os médicos estão cada vez mais a encomenda de imagem avançado e referindo-se a outros médicos e, freqüentemente, oferecendo menos aconselhamento de estilo de vida a seus pacientes. A gestão da dor de cabeça representa uma oportunidade importante para melhorar o valor dos cuidados de saúde dos EUA.

Acesse:

Artigo do Journal of General Internal Medicine (o PDF está disponível para download):

Saiba mais:

Guideline do Institute of Clinical System Improvement (ISIC): 

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Recomendações da ADA para abordagem de Crianças com Diabetes Tipo 1

Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association 
CHIANG, JL et al. 
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 16, 2014 
Position Statement – Diabetes Care - care.diabetesjournals.org

O artigo, publicado na Diabetes Care, que definiu um novo ponto de corte para a HbAC1, abrange também outros aspectos da gestão de diabetes.

Há um excelente quadro que aponta elementos de abordagem individual e familiar de acordo com faixa etária e tarefas a cumprir do ciclo de vida:

Estágios de desenvolvimento (idades) Tarefas normais do desenvolvimento	Prioridades de gestão da clínica no diabetes tipo 1	Abordagem familiar na gestão do diabetes tipo 1
Infância (0-12 meses) O desenvolvimento de uma relação de confiança ou vínculo com cuidador primário (s)	Prevenção e tratamento da hipoglicemia; Evitar flutuações extremas nos níveis de glicose no sangue.	Lidar com o stress; Divisão dos encargos de cuidado para evitar o burnout dos pais.
Criança (13-26 meses) Desenvolver um senso de domínio e autonomia	Prevenir hipoglicemia; Evitar flutuações extremas nos níveis de glicose no sangue devido à ingestão irregular de alimentos.	Estabelecer um cronograma Gerenciar o picky eater (“beliscador”); Definir limites e lidar com a falta de cooperação com regime da criança; Compartilhar a sobrecarga de cuidados.
Pré-escolar e ensino fundamental precoce (3-7 anos) Desenvolver iniciativa em atividades e confiança em si	Prevenir hipoglicemia Lidar com o apetite e a atividade imprevisível; Reforço positivo da cooperação com regime; Confiar a outros cuidadores a gestão de diabetes.	Reafirmar criança que a diabetes é culpa de ninguém; Educar outros profissionais de saúde sobre o gerenciamento de diabetes.
Ensino fundamental tardio (8-11 anos) Desenvolver competências nas áreas esportivas, cognitivas, artísticas e sociais; Consolidar a auto-estima em relação ao grupo de pares.	Fazer um regime flexível de diabetes para permitir a participação na escola ou atividades de pares; Otimizar o aprendizado da Criança sobre benefícios de curto e longo prazo de controle.	Manter o envolvimento dos pais na insulinoterapia e controle glicêmico, permitindo simultaneamente para autocuidado independente para ocasiões especiais; Continuando a educar a escola e outros profissionais de saúde.
Adolescência precoce (12-15 anos) Gerenciando mudanças no corpo; Desenvolvimento de um senso de auto-identidade mais forte.	O aumento da necessidade de insulina durante a puberdade; Gestão e controle de Diabetes  e glicemia cada vez mais difícil; Abordar preocupações com o peso e imagem corporal.	Renegociar pai e os papéis do adolescente no controle do diabetes para ser aceitável para ambos; Aprender habilidades de enfrentamento para melhorar a capacidade de se auto-gerir. Prevenção e intervenção em conflitos familiares relacionadas com a diabetes Monitorar sinais de depressão, transtornos alimentares e comportamentos de risco.
Adolescência tardia (16-19 anos) O estabelecimento de um senso de identidade depois do ensino médio (decisões sobre a localização, as questões sociais, trabalho e educação).	Iniciar discussão de curso de transição para uma nova equipe de diabetes (discussão pode começar em anos anteriores adolescentes); Integrar diabetes num novo estilo de vida.	Apoiar a transição para a independência; Aprender habilidades de enfrentamento para melhorar a capacidade de se auto-gerir; Prevenir e intervir com conflitos familiares relacionadas com a diabetes; Monitorar sinais de depressão, transtornos alimentares e comportamentos de risco.

FONTE: Adaptado e traduzido de ADA, 2014

A ADA ainda sugere o seguinte roteiro de avaliação para crianças e adolescentes:

Avaliação Clínica	Inicial	Anual	Acompanhamento trimestral
Altura	X	X	X
Peso	X	X†	X†
Percentil do IMC	X	X	X
Pressão arterial	X	X	X
Exame físico geral	X	X
Exame da tireoide	X	X	X
Avaliação de locais de insulinoterapia	X (se já em insulinoterapia)	X	X
Exame abrangente dos pés	Se necessário, baseado na idade‡	Começando com adolescentes mais velhos com diabetes desde a infância
Exame visual dos pés		X	Se necessário, baseado em características de alto risco.
Exame da retina com oftalmologista	X§	Em alguns casos, pode ser feita a cada 2 anos (ver ADA Standards of Care)
Screening de depressão	X	X	X
Avaliação de hipoglicemia	X	X	X
Habilidades de auto-cuidado	X	X	X
Avaliação de atividades físicas	X	X	X
Avaliação de questões relevantes (por exemplo, álcool, drogas e tabagismo, uso de contraceptivos; condução)	X	Conforme necessidade para adolescentes	Conforme necessidade para adolescentes
Conhecimento nutricional	X	X	Conforme necessidade
Consulta para evidenciar outra doença autoimune	X	Conforme necessidade	Conforme necessidade
Imunizações recomendadas pelo CDC	X	X	Conforme necessidade

* Considerando que um paciente tem um médico para administrar as avaliações de saúde não relacionadas ao Diabetes e para realizar avaliações anuais rotineiras.

† O paciente pode optar por abandonar a avaliação, se psicologicamente angustiante.

‡ Inspeção do pé deve ser feita em cada consulta, e o auto-exame ensinado, se características de alto risco estão presentes. Exame abrangente pé inclui: inspeção, palpação de pulso pedioso e tibial posterior, presença ou ausência de reflexos patelar e aquileu, e determinação de propriocepção, vibração e sensação de monofilamento.

§ Dentro de cinco anos após o diagnóstico.
FONTE: Adaptado e traduzido de ADA, 2014

E de exames laboratoriais:

Exames laboratoriais	Inicial	Anual	Acompanhamento
HbA1C	X	X	A cada 3 meses
Clearence de Creatinina e Ritmo de Filtração Glomerular	X	X
Perfil lipídico||	Uma vez que estabilizar a glicemia	X	Conforme necessidade baseado no tratamento.
TSH	X	Conforme necessidade baseado em sintomas clínicos, presença de anticorpos e/ou se sob tratamento.	Frequência varia de acordo com tratamento
Anticorpos antitireoideanos (antithyroid peroxidase/ Ac-anti-tireoglobulina)	X Frequência de teste é desconhecida; testar se os sintomas estão presentes ou para rastreamento periódico	Repetir se clinicamente indicado.
Perfil de anticorpos celíacos	X Frequência de teste é desconhecido; teste se os sintomas estão presentes ou para rastreamento periódico	Repetir se clinicamente indicado.
Relação albumina/ creatinina urinária	Iniciando 5 aos após o diagnostico.	X	Conforme necessidade baseado no tratamento
Anticorpos anti-ilhotas: GADA IA2A/IAA ZnT8		X	Pode ser necessário em pacientes de início recente para estabelecer o diagnóstico
Níveis de peptídeo-C	X Às vezes necessário estabelecer diabetes tipo 1 em um paciente com insulina ou para verificar diabetes tipo 1 para fins de seguro - sempre medir nível de glicemia ao mesmo tempo.

 ||Se triglicérides estiverem elevados em uma amostra não jejum, medir o nível direto de colesterol LDL. FONTE: Adaptado e traduzido de ADA, 2014

O artigo está publicado originalmente e disponível em livre acesso no seguinte link:

Veja no Blog Medicina de Família BR as explicações e evidências da ADA para adoção do novo ponto de corte.


Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão arterial?

O BMJ de 24 de junho de 2011 publicou uma revisão sistemática de literatura comparando diferentes métodos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica. Para variar um pouco, em vez de trazer o resumo do artigo, eu traduzi o resumo produzido pelo editor do periódico:

O que já se sabe sobre o assunto:

• A hipertensão é tradicionalmente diagnosticada após a medida da pressão arterial no consultório, mas a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) se correlacionam melhor com os desfechos.

O que este estudo acrescenta:

• Comparadas à monitorização ambulatorial, nem as medidas no consultório nem em domicílio têm sensibilidade ou especificidade suficientes para serem recomendadas como teste diagnóstico único.
• Se a prevalência de hipertensão em uma população rastreada for de 30%, então um diagnóstico positivo por medida em consultório teria uma chance de apenas 56% de estar correto quando comparado à MAPA.
• O uso mais disseminado da MAPA para o diagnóstico de hipertensão pode resultar em tratamento melhor direcionado.

Como os próprios autores destacam, qualquer que fosse o padrão-ouro adotado, as outras duas técnicas teriam sensibilidade e especificidade decepcionantes. Ao contrário das outras técnicas, a MAPA é realizada em um único dia. Como o coeficiente de correlação é de apenas 0,70, isso torna o exame um padrão-ouro menos do que ideal.

Pelo jeito, o diagnóstico de hipertensão arterial não é plenamente confiável, o que deve ser levado em consideração na hora de estabeler as prioridades clínicas junto ao paciente.

Pena que a revisão sistemática não incluiu nenhum estudo com medidas de pressão arterial por auxiliares de enfermagem na antessala, como é tão comum no Brasil.

Publicado originalmente por Leonardo Fontenelle no Blog Medicina de Família

Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão arterial?

O BMJ de 24 de junho de 2011 publicou uma revisão sistemática de literatura comparando diferentes métodos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica. Para variar um pouco, em vez de trazer o resumo do artigo, eu traduzi o resumo produzido pelo editor do periódico:

O que já se sabe sobre o assunto:

• A hipertensão é tradicionalmente diagnosticada após a medida da pressão arterial no consultório, mas a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) se correlacionam melhor com os desfechos.

O que este estudo acrescenta:

• Comparadas à monitorização ambulatorial, nem as medidas no consultório nem em domicílio têm sensibilidade ou especificidade suficientes para serem recomendadas como teste diagnóstico único.
• Se a prevalência de hipertensão em uma população rastreada for de 30%, então um diagnóstico positivo por medida em consultório teria uma chance de apenas 56% de estar correto quando comparado à MAPA.
• O uso mais disseminado da MAPA para o diagnóstico de hipertensão pode resultar em tratamento melhor direcionado.

Como os próprios autores destacam, qualquer que fosse o padrão-ouro adotado, as outras duas técnicas teriam sensibilidade e especificidade decepcionantes. Ao contrário das outras técnicas, a MAPA é realizada em um único dia. Como o coeficiente de correlação é de apenas 0,70, isso torna o exame um padrão-ouro menos do que ideal.

Pelo jeito, o diagnóstico de hipertensão arterial não é plenamente confiável, o que deve ser levado em consideração na hora de estabeler as prioridades clínicas junto ao paciente.

Pena que a revisão sistemática não incluiu nenhum estudo com medidas de pressão arterial por auxiliares de enfermagem na antessala, como é tão comum no Brasil.

Publicado por Leonardo Fontenelle no Blog Medicina de Família