sábado, 3 de janeiro de 2015

Overdiagnosis: Como a compulsão médica por diagnósticos pode ser danosa para crianças.

Overdiagnosis: How Our Compulsion for Diagnosis May Be Harming Children

Entenda o tema:

No âmbito da Atenção Primária (APS), a americana Barbara Starfield (na foto a esquerda, sendo entrevistada por um dos autores do blog) já apontava que os pacientes chegam muitas vezes em um estágio indiferenciado, com sinais e sintomas inespecíficos que muitas vezes não chegarão a um diagnóstico. Nestes casos, a demora permitida, ou espera programada - watchfull waiting - costuma ser uma boa estratégia para evitar iatrogenia.



O excelente Manual de Medicina de Família de Iann McWhinney traz um conceito extremamente relevante para os profissionais da APS. Segundo este autor, passamos seis anos na Faculdade de Medicina estudando como encaixar pacientes em caixinhas de diagnósticos, ou seja, com qual doença rotular o paciente. Pessoalmente, cunhei o termo médicos CIDistas - ou seja - caçadores de CID (Código International de Doenças) em pessoas para designar a situação em que sempre precisamos encaixar o paciente em uma caixinha de CID. Não por acaso na APS se advoga o uso do CIAP (Classificação Internacional da Atenção Primária) que determina motivos de contato (e não doenças) para classificar as consultas.

(Sugiro que você leia mais sobre CIAP nos links disponibilizados ao final deste post)


A Prevenção Quaternária é um conceito do MFC Belga Marc Jamoulle (foto a direita), que se alinha a estes princípios. Prevenção quaternária é o conjunto de acções que visam evitar a iatrogenia associada às intervenções médicas como a sobremedicalização ou os "excessos preventivos".Quando há sinais ou sintomas e não há doenças, o melhor a fazer é Primum non nocere, ou seja, evitar a iatrogenia. Assim, o artigo publicado na Revista Pediatrics de setembro em livre acesso é um alento para os profissionais que atuam no atendimento a criança na Atenção Primária.

O "sobrediagnóstico" (Overdiagnosis) ocorre quando uma verdadeira anormalidade é descoberta, mas a detecção de anormalidade que não beneficia o paciente. Deve ser diferenciado de um diagnóstico errado, em que o diagnóstico é impreciso, e não é sinônimo de tratamento excessivo ou excesso de uso, em que o excesso de medicação ou procedimentos são fornecidos aos pacientes para ambos os diagnósticos corretos e incorretos.


A estrutura do artigo:

O termo Overdiagnosis para as condições ligadas a adultos ganhou grande reconhecimento ao longo dos últimos anos, liderado por realizações que certas iniciativas de rastreio, tais como os de câncer de mama e de próstata, que poderiam na verdade prejudicaras próprias pessoas que teoricamente se destinavam a proteger. No outono de 2014, realizou-se a segunda Conferência Internacional de Prevenção do Overdiagnosis e o British Medical Journal programou uma edição temática de sua revista. No entanto, o diagnóstico exagerado em crianças não foi tão bem descrito.

O artigo especial da Pediatrics visou aumentar a conscientização sobre a possibilidade de excesso de diagnósticos em pediatria, sugerindo que overdiagnosis podem afetar as condições comumente diagnosticado como déficit de atenção / hiperatividade, bacteremia, alergia alimentar, hiperbilirrubinemia, apnéia obstrutiva do sono e infecção do trato urinário.

Através destes e outros exemplos, os autores passaram a discutir porque overdiagnosis ocorre e como pode  prejudicar as crianças. Além disso, foram  consideradas as estratégias de investigação e de ensino, com o objetivo de melhor elucidar overdiagnosis pediátrico e atenuar sua influência.

O artigo foi publicado na revista Pediatrics 2014; 134: 1-11 e o link para o mesmo se encontra ao final deste post. Para trazer a discussão a tona, optamos por traduzir a tabela mais importante do artigo, sobre os possíveis casos de Overdiagnosis. 



Principais situações de overdiagnosis na infância:


TDAH – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
As crianças abaixo de determinado nível de escolaridade são significativamente mais propensas que seus colegas mais velhos para receber um diagnóstico de TDAH. Embora esse fenômeno tenha sido rotulado como “overdiagnosis”, pode-se argumentar que "erro diagnóstico" seja mais apropriado (imaturidade é diagnosticada como TDAH).
Aspiração
O curso natural da aspiração detectada pelo estudo deglutição anatômica em lactentes neurologicamente normais é a resolução completa. Desconhece-se se fazer este diagnóstico beneficia crianças. A maior avaliação dos resultados para crianças encefalopatas descobriu que fundoplicaturas não reduziram o risco de hospitalização por doença respiratória.
Bacteremia
Em um ensaio de crianças entre 3-36 meses em uma unidade de emergência com febre 0,39°C foram tratadas 19 crianças com bacteremia com placebo (sem antibiótico). Dezoito crianças tiveram resolução espontânea de bacteremia em 48 horas e nenhuma desenvolveu morbidade grave (meningite, pneumonia, osso ou infecção da articulação, celulite).
Colelitíase
50% das crianças com diagnóstico de colelitíase em um estudo eram completamente assintomáticas no momento do diagnóstico, das quais 95% estavam livres de complicações no longo prazo acompanhamento.
A alergia alimentar
As crianças podem ter resultados positivos em testes IgE indicando a sensibilização, mas não necessariamente sofrerão de uma alergia clínica. Por exemplo, 17% das pessoas são sensibilizados a um alérgeno principal alimento, mas apenas 2,5% têm uma alergia alimentar clínica.
Refluxo gastroesofágico
O refluxo é comum nos primeiros 6 meses de idade, e quase completamente resolve-se aos 12 meses de idade, independente de quaisquer intervenções médicas. Um estudo randomizado não encontrou nenhum benefício para o tratamento de sintomas atribuídos à doença do refluxo gastroesofágico em recém-nascidos, mas a medicação aumentou o risco de infecções do trato respiratório inferior. No entanto, diagnósticos e tratamentos da doença do refluxo gastroesofágico, com medicação para crianças são comuns e crescentes.
Hiperbilirrubinemia
Não houve alteração na mortalidade por kernicterus entre 1979 e 2006, apesar do aumento da vigilância para hiperbilirubinemia, incluindo testes de bilirrubina e fototerapia.
Hipercolesterolemia
As diretrizes  de 2011 do National Heart, Lung, and Blood Institute recomendam a triagem universal para crianças de idade 9-11 e potencialmente beneficiariam 200 000 crianças para o tratamento, sem evidência clara para os danos e benefícios de diagnóstico e tratamento a longo prazo.
Hipoxemia na bronquiolite
As internações hospitalares para crianças com bronquiolite têm aumentado significativamente desde 1980, período que coincidiu com o aumento do uso da oximetria de pulso, mas a mortalidade por bronquiolite durante o mesmo período de tempo se mantém inalterada. A saturação de oxigênio muda tão pequena quanto 2% aumenta significativamente a decisão de admissão hospitalar, e o diagnóstico de hipoxemia por oximetria de pulso contínua prolonga a internação, mas não há provas de que o oxigênio suplementar para desaturações transitórias beneficia crianças.
Pesquisa da cadeia média da acil-coenzima A desidrogenase
Uma parte dos recém-nascidos identificados pela triagem neonatal talvez nunca experimentem sintomas de seu defeito enzimático. Estudos identificam recém-natos afetados, mas os irmãos mais velhos completamente assintomáticos de recém-nascidos identificados na triagem, e algumas mutações identificadas pela triagem neonatal têm perfis acilcarnitina que normalizaram ao longo do tempo.
Neuroblastoma
Uma porção de diagnósticos de neuroblastoma vai regredir sem tratamento. Triagem de crianças para o neuroblastoma (teste do olhinho) identifica mais casos de câncer em estágio inicial, mas não reduziram neuroblastoma em fase terminal ou sua mortalidade.
SAOS - apnéia obstrutiva do sono
Em um estudo, quase metade das crianças com SAOS randomizados para a espera vigilante (watchfull waiting) teve normalização completa dos seus achados polissonográficos  sete meses após a inscrição. O mesmo estudo não conseguiu demonstrar um benefício para o desfecho primário (atenção e funções) após a intervenção cirúrgica para SAOS. Taxas de amigdalectomia quase dobraram entre 1996 e 2006.. A proporção das que provavelmente são atribuíveis à indicação cirúrgica de SAOS  aumentou de 12% dos pacientes em 1970 para 77% em 2005.
Fratura de crânio
As crianças com fraturas isoladas do crânio têm excelentes resultados sem intervenção neurocirúrgica, mas elas são submetidos a repetição d a tomografia computadorizada e muitas vezes hospitalizadas.
ITU  -Infecção do trato urinário
De acordo com um estudo da Pediatric Research in Office Settings  de crianças jovens, febris, de 807 lactentes febris nunca testados ou tratados para a ITU, 61 teriam probabilidade de ter uma ITU com base na aplicação de preditores de ITU em crianças que foram submetidos a testes de urina. Das 807 crianças não inicialmente testadas ou tratadas, apenas duas foram posteriormente diagnosticadas com uma ITU, e nenhuma teve morbidade ou mortalidade imediata.
RVU - refluxo vesico-ureteral.
A maioria RVU, incluindo RVU de alto grau resolve com o tempo, e pouca ou nenhuma intervenção reduziu as taxas de RVU de cicatrizes renais ou insuficiência.
Fonte: adaptado e traduzido de : Eric R. Coon, Ricardo A. Quinonez,
Virginia A. Moyer & Alan R. Schroeder (2014)


Saiba mais:

Para saber mais sobre Prevenção Quaternária: 
Leia Marc Jamoulle

Para saber mais sobre o CIAP:



Acesso ao artigo:




Leituras importantes:

Starfield B: Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Edited by UNESCO . Brasília, Brasil. Ministério da Saúde; 2002


Ian R. McWhinney; Thomas Freeman. Manual de Medicina de Família e Comunidade. 3ª Edição Porto Alegre: Artmed, 2010 472 p. ISBN: 9788536321257

WONCA. Classificação  Internacional de Atenção Primária (CIAP 2). 2. ed. Florianópolis : Sociedade Brasileira de Medicina de  Família e Comunidade, 2009. 


Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com