Mais uma sobre Estatinas: aumenta risco osteoporose?

O que já se sabe

Estatinas são muito questionadas enquanto estratégias de prevenção primária de eventos cardiovasculares. Disturbios da concentração plasmática dos lípides são exames alterados, assintomáticos, e por isto mesmo, não são doenças, mas fatores de risco, e recaem nos preceitos da prevenção quaternária.

No caso da osteoporose, aparentemente,  a inibição da HMG-CoA-redutase, mecanismo de ação das estatinas, pode influenciar na patogênese da osteoporose, entendendo que a  relação entre a síntese do colesterol e os hormônios sexuais possam resultar em aumento do risco das doenças da estrutura e qualidade óssea.

O que este estudo traz
Leonardo Fontenelle, do Blog, comentou no Grupo de Discussões da SBMFC:

Aparentemente, o uso de estatinas está associado ao diagnóstico de osteoporose.
Não encontrei qualquer tentativa de controlar para o que me parece ser o confundidor mais óbvio: falta de prevenção quaternária.Para qualquer risco cardiovascular e qualquer risco de fraturas patológicas, alguns pacientes e alguns médicos são mais propensos a prescrever estatina e/ou solicitar densitometria do que outros, e eu não me surpreenderia se as características caminhassem de mãos dadas.
Por outro lado, há um gradiente de dose-efeito, e (entre as pessoas com 40 anos) a associação é razoavelmente forte.
Além disso, não foi só a osteoporose que se mostrou associada às estatinas; o risco de fraturas também aumento com a dose das estatinas. Ao contrário do que eu esperaria, parece que a idade dos participantes da pesquisa é bem semelhantes entre as doses de estatinas, o que afastaria isso como um confundidor.
Em resumo, por enquanto quem quiser falar mal de estatinas vai ter mais uma desculpa; e a gente fica na torcida para sair um estudo de coorte, mesmo que retrospectivo.

Por Leonardo Ferreira Fontenelle  - ORCID iD: 0000-0003-4064-433X, Twitter:@doutorleonardo.

Leia o Abstract traduzido:

Objetivo: Se a inibição da HMG-CoA-redutase, o principal mecanismo das estatinas, desempenha um papel na patogênese da osteoporose, ainda não é totalmente conhecido. Consequentemente, este estudo foi proposto para investigar a relação de diferentes tipos e dosagens de estatinas com osteoporose, hipótese de que a inibição da síntese do colesterol possa influenciar os hormônios sexuais e, portanto, o diagnóstico de osteoporose. Métodos: Foram requisitados dados médicos de todos os austríacos de 2006 a 2007 e usados ​​para identificar todos os pacientes tratados com estatinas para calcular suas médias diárias de dose para seis tipos diferentes de estatinas. Aplicada regressão logística múltipla para analisar os riscos dependentes da dose de serem diagnosticados com osteoporose para cada estatina individualmente
Resultados: Na população geral do estudo, o tratamento com estatina foi associado a uma presença elevada da osteoporose diagnosticada em comparação com os controles (OR: 3,62, IC 95% 3,55 a 3,69, p < 0,01). Houve uma dependência altamente não trivial da dose de estatina com os ORs da osteoporose. A osteoporose foi menos presente no tratamento com doses baixas de estatina (0-10 mg por dia), incluindo lovastatina (OR: 0,39, IC 0,18 a 0,84, p < 0,05), pravastatina (OR: 0,68, IC 95% 0,52 a 0,89, p < 0,01), sinvastatina (OR: 0,70, IC 95% 0,56 a 0,86, p < 0,01) e rosuvastatina (OR: 0,69, IC 95% 0,55 a 0,87, p < 0,01). No entanto, o excedente do limiar de 40 mg para sinvastatina (OR: 1,64, IC 95% 1,31 a 2,07, p < 0,01) e o excedente do limiar de 20 mg para atorvastatina (OR: 1,78, IC 95% 1,41 a 2,23, p < 0,01) e para a rosuvastatina (OR: 2,04, IC 95% 1,31 a 3,18, p < 0,01) foi relacionada a uma super-representação da osteoporose.  

Conclusão: Os resultados mostram que o diagnóstico de osteoporose em pacientes tratados com estatina é dependente da dose. Assim, a osteoporose é menos presente em doses baixas e mais presente no tratamento com doses elevadas de estatina, demonstrando a importância de estudos futuros que levem em consideração a dependência da dose ao investigar a relação entre estatinas e osteoporose.

Acesse o artigo:

O estudo está disponível em livre acesso em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

25% do gasto em Saúde é desperdício... nos EEUU.

Aproximadamente um a cada quatro dólares, dos U$3,8 trilhões gastos em saúde nos EUA a cada ano é desperdiçado, de acordo com um estudo da JAMA.

Entenda

No mundo todo, liberais e estatistas discutem acerca de falta de recursos versus desperdício de recursos em sistemas de saúde. Os Estados Unidos, apesar de não serem o melhor exemplo de liberalismo, apresentam um sistema pouco baseado em serviços públicos e, portanto, teoricamente deveria lidar melhor como desperdício.

Além disso, gastam mais em assistência médica do que qualquer outro país, com custos aproximando-se de 18% do produto interno bruto (PIB). Estudos anteriores estimaram que aproximadamente 30% dos gastos com saúde podem ser considerados dispensáveis.

Apesar dos esforços para reduzir o tratamento excessivo, melhorar os cuidados e abordar o pagamento em excesso, é provável que permaneça um desperdício substancial nos gastos com saúde nos EUA.

Este estudo teve como objetivo estimar os níveis atuais de gastos no sistema de saúde dos EUA em 6 domínios desenvolvidos anteriormente e reportar estimativas de economia potencial para cada domínio.

O que este estudo acrescenta

Em sete anos de acompanhamento foi estimada a quantidade de desperdício no sistema e a quantidade de economia possível com a implementação de estratégias públicas de economia. Os resíduos totalizavam mais de U$ 800 bilhões anualmente, um quarto dos quais poderia ser economizado através, por exemplo, de melhores estratégias de precificação de medicamentos ou enfatizando high value care (cuidados de alto valor).

As três principais áreas de resíduos foram, em ordem, a complexidade administrativa (para a qual os autores não encontraram estudos publicados sobre estratégias de economia de custos), o preço excessivo de fabricantes de medicamentos e hospitais e a falta de coordenação dos cuidados.



Acesse o artigo em:

Saiba mais:

Há três editoriais nessa edição do JAMA sobre o tema. Um deles afirma que o "desperdício" de uma pessoa é a "renda" de outra. O autor, Dr. Don Berwick, vê a solução para o desperdício como política, concluindo que "exigirá despertar um status quo sonolento e mudar o poder de desvencilhar o sistema das garras da ganância".

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Não faça Exame de Toque para rastrear Câncer de Próstata.

Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis

Exame Digital Retal para o Rastreio do Cancro da Próstata na Atenção Primária: Uma Revisão Sistemática e uma Meta-Análise

Os autores apontam que o exame de toque retal para rastreamento de câncer de próstata deve ser desencorajado na Atenção Primária (APS), dada a falta de evidências que apoiem ​​seu uso, de acordo com os resultados esta meta-análise publicada no Annals of Family Medicine.

O que já se sabe

Exames Retais Digitais para Rastreamento de Próstata de Rotina vinham sendo cada vez mais desencorajados, questionada sua inespecificidade, especialmente se comparados ao PSA, embora alguns subespecialistas indicassem PSA + Toque retal para aumentar a sensibilidade e especificidade de ambos.

Como o foco na discussão sobre triar ou não o câncer de próstata, independente do método, passou a ser preponderante, a discussão sobre este método (toque retal), ficou em segundo plano.

Exames de triagem devem ser seguros, baratos, socialmente acessíveis e culturalmente aceitáveis, e devem apresentar tanto sensibilidade e especificidade elevados, quanto valores preditivos positivo e negativo aceitáveis na população a ser triada, além de serem capazes de detectar a doença em um estágio pré-clínico tratável.

O que este estudo trouxe

A análise incluiu sete estudos que mediram a eficácia do toque retal na triagem para câncer de próstata no âmbito da APS, incluindo 9.241 pacientes que foram submetidos a toque retal por médicos gerais e, de acordo com os resultados do toque, uma biópsia subseqüente. Os estudos mostraram um alto risco de viés e a qualidade geral da evidência foi classificada como "muito baixa".

A partir dos resultados agrupados dos estudos, a sensibilidade do toque retal foi estimada em 0,51, com uma especificidade de 0,59 e um valor preditivo positivo de 0,41, ou seja, bastante insuficientes para cumprir qualquer critério de um exame de rastreio

Leia a tradução do Abstract: 

OBJETIVO Embora o exame de toque retal (ETR) seja comumente realizado para rastrear o câncer de próstata, os dados são limitados para apoiar seu uso na atenção primária. Esta revisão e meta-análise tem como objetivo avaliar a precisão do diagnóstico de toque retal na triagem para o câncer de próstata em ambientes de atenção primária.
MÉTODOS Pesquisou-se MEDLINE, Embase, DARE (Base de Dados de Resumos de Efeitos), Central Cochrane de Registros de Ensaios Controlados, Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e CINAHL (Índice Cumulativo de Enfermagem e Literatura em Saúde Associada) desde o seu início até junho de 2016. Seis revisores, em pares, examinaram de forma independente as citações para elegibilidade e extraíram os dados. Estimativas combinadas foram calculadas para sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) de toque retal em ambientes de atenção primária usando uma meta-análise de variância inversa. Usamos as diretrizes QUADAS-2 (Avaliação da Qualidade de Estudos de Precisão Diagnóstica 2) e GRADE (Avaliação de Graus de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) para avaliar o risco de viés e qualidade do estudo.
RESULTADOS Nossa pesquisa resultou em 8.217 estudos, dos quais 7 estudos com 9.241 pacientes foram incluídos após o processo de triagem. Todos os pacientes analisados ​​foram submetidos a toque retal e biópsia. A sensibilidade agrupada de ETR realizada por médicos de cuidados primários foi de 0,51 (IC 95%, 0,36-0,67; I2 = 98,4%) e a especificidade agrupada foi de 0,59 (IC 95%, 0,41 a 0,76; I2 = 99,4%). PPV agrupado foi de 0,41 (IC 95%, 0,31-0,52; I2 = 97,2%), e o VPN acumulado foi de 0,64 (IC 95%, 0,58-0,70; I2 = 95,0%). A qualidade das evidências avaliadas com o GRADE foi muito baixa.
CONCLUSÃO Dada a considerável falta de evidências que apóiem ​​sua eficácia, recomendamos que o desempenho rotineiro do ETR não seja rastreado para o câncer de próstata na atenção primária.

Leia o Original:

PURPOSE Although the digital rectal examination (DRE) is commonly performed to screen for prostate cancer, there is limited data to support its use in primary care. This review and meta-analysis aims to evaluate the diagnostic accuracy of DRE in screening for prostate cancer in primary care settings.
METHODS We searched MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, and CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) from their inception to June 2016. Six reviewers, in pairs, independently screened citations for eligibility and extracted data. Pooled estimates were calculated for sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of DRE in primary care settings using an inverse-variance meta-analysis. We used QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) and GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) guidelines to assess study risk of bias and quality.
RESULTS Our search yielded 8,217 studies, of which 7 studies with 9,241 patients were included after the screening process. All patients analyzed underwent both DRE and biopsy. Pooled sensitivity of DRE performed by primary care clinicians was 0.51 (95% CI, 0.36–0.67; I2 = 98.4%) and pooled specificity was 0.59 (95% CI, 0.41–0.76; I2 = 99.4%). Pooled PPV was 0.41 (95% CI, 0.31–0.52; I2 = 97.2%), and pooled NPV was 0.64 (95% CI, 0.58–0.70; I2 = 95.0%). The quality of evidence as assessed with GRADE was very low.
CONCLUSION Given the considerable lack of evidence supporting its efficacy, we recommend against routine performance of DRE to screen for prostate cancer in the primary care setting.

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com