Desempenho das unidades básicas de Saúde da Família na promoção do aleitamento materno exclusivo

O último número do Jornal de Pediatria, da SBP, trouxe um artigo muito interessante sobre o efeito da Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação sobre a prevalência de aleitamento materno exclusivo.

Não se trata de um estudo de intervenção, e sim de observação. A Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro implementou a iniciativa, e os investigadores confirmaram que, quanto melhor implementada a iniciativa, mais prevalente o aleitamento.

É bom observar que, para variar, as unidades básicas de saúde (UBS) da estratégia Saúde da Família (ESF) tiveram um desempenho um pouco pior do que o resto da atenção primária à saúde.

Mas os autores do artigo não parecem muito convencidos da inferioridade da ESF:

Em 2009, a estratégia de saúde da família estava em período inicial de estruturação física e dos processos de trabalho na cidade do Rio de Janeiro, cobrindo apenas 3,5% da população, a pior cobertura entre as capitais do país. Já em 2012, esta estratégia passou a alcançar 35% da população carioca, cerca de 2,2 milhões de pessoas, com investimento maciço na capacitação de suas equipes na IUBAAM.⁸ A conjuntura da época pode ser um dos fatores que levou a assistência em unidade básica a gerar uma prevalência de AME superior em 10,4% à encontrada nas unidades de saúde da família.

Realmente, a ESF sofreu uma grande expansão e requalificação no município do Rio de Janeiro desde 2009.

Além disso, os investigadores entrevistaram apenas mães que efetivamente estavam em seguimento no serviço. Será que as mães que abandonaram o seguimento têm a mesma prevalência de amamentação?

Mas isso é um detalhe. O objetivo principal do estudo não era comparar UBS tradicionais com as da ESF. No geral, é um estudo bem rigoroso, que chegou inclusive a publicar seu modelo teórico, raridade até mesmo entre os estudos que chegam a ter um. Eu gostaria que metade dos estudos brasileiros tivessem esse nível.

O artigo está integralmente disponível online, em português e inglês:

Rito RVVF, Oliveira MIC, Brito AS. Grau de cumprimento dos Dez Passos da Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação e sua associação com a prevalência de aleitamento materno exclusivo. J Ped (Rio J). 2013; 89(5): 477–84. DOI: 10.1016/j.jped.2013.02.018.

Publicado originalmente por Leonardo Ferreira Fontenelle em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Associação Capixaba tem novo endereço na Internet

Esta é uma nota curta para divulgar que a Associação Capixaba de Medicina de Família e Comunidade (ACMFC) tem um endereço virtual: http://acfmccapixaba.wordpress.com/.

A nova plataforma vai permitir aos leitores acompanhar as novidades da ACMFC, inclusive por e-mail.

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

2o Congresso Brasileiro de Atenção Domiciliar

É com muito entusiasmo que convidamos vocês a participarem da segunda edição do Congresso Brasileiro de Atenção Domiciliar (COBRAD), de 27 a 30 de setembro De 2013.

O 2º COBRAD ocorrerá no Centro de Convenções UNICAMP, sendo organizado com a colaboração dos trabalhadores da AD - Atenção Domiciliar, os associados da ABRASAD-Associação dos Serviços de Atenção Domiciliar, representantes de várias áreas de atuação, comunidade científica e a equipe da coordenação do Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde.

O objetivo é discutir temas relacionados à gestão e a AD, levando-se em consideração os serviços públicos com toda a sua abrangência e com enfoque nas redes assistenciais, na complexidade destes pacientes atendidos no domicílio; bem como troca de experiências entre os Municípios que executam a AD, ressaltando a importância da Portaria Ministerial Nº 963, de 27 de maio de 2013 que redefine a AD no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

Esperamos vocês com muita alegria e disposição para aproveitarem ao máximo este congresso, seja no aperfeiçoamento intelectual, cultural, no encontro de velhos amigos, de parceiros, gestores e profissionais, em um verdadeiro intercâmbio de aprendizado e relações interpessoais.

Venha participar com a gente e compartilhar sua experiência Confira a programação no site e faça logo sua inscrição, pois as vagas são limitadas.

Comissão Organizadora.

PROGRAMAÇÃO

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AMAQ e PCATool: divergências importantes

Por Leonardo Savassi

A avaliação da Qualidade em Serviços de Atenção Primária padece da falta de sistematização, em especial da aplicação para fins de monitoramento, e do uso pouco perene de instrumentos de avaliação. Em recente artigo publicado na RBMFC, avaliou-se a evolução dos instrumentos de avaliação da Qualidade em APS, desde a Sala de Situação até o AMAQ. Como conclusões, que vários instrumentos de avaliação da qualidade já foram implantados no âmbito da Atenção Primária no subsistema público de saúde, mas seu seguimento foi interrompido.

Em artigo publicado na Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde, avaliou-se a concordância, entre o recém-implantado AMAQ (Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família) - utilizado no PMAQ-AB (Programa para a para Melhoria da Qualidade na Atenção Básica, lançado em 2011) e o PCATool (Primary Care Assessment Tool), instrumento validado em 2010 sob patrocínio do Ministério da Saúde. O PCA-Tool tem a vantagem de ter componentes específicos para ciclos de vida e de permitir a comparação das equipes de Atenção Primária brasileiras com equipes de todo o mundo.

Os autores concluíram que há baixa concordância entre os escores obtidos pela AMQ e pelo PCATool, apesar de ambos enfocarem aspectos avaliativos relacionados a estrutura e processo dos serviços de saúde. Embora não objetive avaliar sua adequação e sim a existência de concordância entre os escores obtidos, o estudo aponta uma possível inadequação para avaliação da Atenção Primária, tendo em vista o "padrão-ouro" da avaliação do PCATool.

Tendo em vista que a concordância entre os instrumentos AMQ e PCATool foi elevada somente para os atributos "integralidade", "orientação familiar" e derivado, e foi baixa para os demais, os achados deste estudo sugerem não ser possível a utilização os padrões do AMQ como forma de mensurar todos os atributos da APS definidos por Starfield, diferentemente do PCATool.

Algumas críticas também são feitas à metodologia do AMAQ: "A comparação entre os valores dos atributos em cada instrumento evidencia escores mais altos para a AMQ (...) parte dos padrões de análise da AMQ serem baseados em aspectos normativos da Política Nacional da Atenção Básica, que condicionam o financiamento e o processo de trabalho dos profissionais e gestores do sistema de saúde".

Ainda segundo os autores, "mesmo com os cuidados metodológicos utilizados na AMQ, como a livre adesão pelos gestores e a ausência de incentivos e sanções relacionadas aos resultados, pode haver uma superestimação dos escores, especialmente quando se trata de padrões de respostas dicotômicos, nos quais a avaliação negativa do padrão traria a percepção de ineficiência total da equipe para implementar mudanças em seu território."


Leia o Resumo:

Objetivo: analisar o grau de concordância entre o Primary Care Assessment Tool (PCATool) e a Avaliação para Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da Família (AMQ), elaborada pelo Ministério da Saúde.

Métodos: definiram-se escores a partir de dados secundários resultantes da aplicação, em 2008, dos referidos instrumentos no município de Curitiba, Paraná, Brasil, sendo utilizado o método de Bland-Altman para análise de concordância. 

 Resultados: houve concordância (p>0,05) para os atributos ‘integralidade’ (p=0,190) e ‘orientação familiar’ (p=0,084), o que não ocorreu em relação ao ‘acesso do primeiro contato do indivíduo com o sistema de saúde’ (p< 0,001), ‘longitudinalidade’ (p< 0,001), ‘coordenação do cuidado’ (p< 0,001) e ‘orientação comunitária’ (p< 0,001), sugerindo não existir equivalência entre os instrumentos. 

Conclusão: os resultados não permitem definir uma metodologia de avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde (APS) mediante a AMQ; recomendam-se estudos visando aferir associação entre melhor avaliação da APS pela AMQ e resultados em saúde. 

FIGUEIREDO, Alexandre Medeiros de et al. Análise de concordância entre instrumentos de avaliação da Atenção Primária à Saúde na cidade de Curitiba, Paraná, em 2008. Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2013, vol.22, n.1, pp. 41-48. ISSN 1679-4974.

O artigo original está disponível (livre acesso) em:

O artigo de opinião na RBMFC (livre acesso) está em:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Como manter-se atualizado com evidências relevantes para o seu dia-a-dia

Todo o mundo sabe hoje em dia que a medicina baseada em evidência significa utilizar a melhor evidência científica disponível para tomar as decisões mais acertadas sobre cada caso individual. Mas como dispor das evidências na hora em que elas são necessárias?

Um bom passo nessa direção é o portal Saúde Baseada em Evidências, onde profissionais de saúde podem consultar bases de dados como o BestPractice. Cada uma dessas bases de dados são coletâneas de monografias, muito úteis para consulta rápida no meio do atendimento, tanto na atenção primária à saúde quanto em outros contextos.

Naturalmente, o portal Saúde Baseada em Evidências só é útil para quem tem acesso à Internet no local de trabalho. Além disso, não dá tempo para ficar consultando o portal em todos os atendimentos. A atualização deve acontecer em outro horário.

Livros, manuais e consensos são importantes, mas o ideal é não depender exclusivamente deles, porque ficam desatualizados muito rapidamente. Pior ainda, depois que estudamos de forma abrangente um assunto, dificilmente vamos querer ler um capítulo ou livro que repita muito do que já sabemos.

Em um artigo publicado nos Blogs do BMJ, Paul Glasziou recomenda três formas bem práticas para que os médicos se mantenham atualizados:

1. Um diário de perguntas clínicas. Esse diário precisa estar junto ao médico durante o seu trabalho. Quando uma dúvida aparece, ela deve ser anotada na hora, para ser sanada assim que o médico tiver tempo de estudar. É como na "prescrição de estudo de medicina baseada em evidências", descrita por Sackett e colaboradores na década de 1990, só que dessa vez sem a necessidade de um professor para mandar estudar.
2. Um serviço de alerta de pesquisas baseadas em evidência. Acredite ou não, existe gente que varre as novidades da literatura científica mundial em busca de artigos que sejam interessantes para pessoas com o mesmo perfil que você. Em um artigo pregresso, Paul Glasziou tinha recomendado tanto o ACCESSSS, da Universidade McMaster, quanto o PubMed Health, do National Institute of Health (EUA). De forma complementar, gosto também de acompanhar os comentários semanais do médico de família e comunidade britânico Richard Lehman sobre os artigos publicados nos periódicos médicos de maior gabarito. Os artigos mais relevantes também chegam a mim pelo ACCESSSS, mas os comentários de Richard Lehman são impagáveis!
3. Discussões de evidência em equipe. Enquanto os clubes de revista são guiados pelo sumário de uma lista de periódicos (como também são os comentários de Richard Lehman), essas discussões em equipe são guiadas pelos diários de perguntas clínicas. Nessas discussões podem ser tomadas decisões sobre como os profissionais agirão dali em diante, seja na forma de uma mudança imediata na conduta clínica, seja por exemplo na forma de se providenciar um treinamento. Em suma, são grupos de educação permanente.

Para continuar atualizado, é necessário tempo para estudar. Espero que essas dicas façam com que você aproveite melhor as suas horas de estudo!


Publicado originalmente por Leonardo Ferreira Fontenelle em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Corticóides para exacerbações da DPOC: tratamento de 5 dias é suficiente

Short-term vs Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease The REDUCE Randomized Clinical Trial 

 Um curso de 5 dias de glucocorticóides é suficiente para tratar as exacerbações agudas de DPOC, de acordo com um ensaio controlado com placebo publicado no JAMA. Atualmente, a maioria das diretrizes recomendam o tratamento de 10 a 14 dias.

Cerca de 300 pacientes que acessaram serviços de emergência da Suíça com exacerbações da DPOC foram randomizados para receber glicocorticóides sistêmicos durante 5 ou 14 dias. Os pacientes também receberam os antibióticos e outros medicamentos padrão para DPOC  (glucocorticóides adicionais foram dadas conforme necessário durante o estudo). Durante 6 meses de follow-up, as taxas de re-exacerbação não diferiram significativamente entre os grupos. Da mesma forma, os resultados secundários, tais como a morte ea necessidade de ventilação mecânica não foi diferente. Os pacientes no grupo de 5 dias tiveram menos exposição cumulativa ao corticóide.

As implicações clínicas deste estudo são claras A maioria dos pacientes com DPOC com exacerbações agudas podem ser tratadas com um curso de 5 dias de prednisona ou equivalente. É hora de rediscutir os desfechos para os pacientes, que experimentam múltiplas exacerbações por ano e são expostos a ciclos repetidos de corticosteróides sistêmicos.

Acesse o artigo em:

Você também pode querer ler o Editorial. 

 Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Dificuldades na especialização em MFC... também na Índia

Um médico de família e comunidade britânico comentou recentemente sua experiência com a pós-graduação à distância na Índia. Assim como no Brasil, a grande maioria dos médicos que trabalham na atenção primária à saúde (APS) contam apenas com o que aprenderam na faculdade, de forma que sua resolutividade deixa muito a desejar.

Toda vivência traz seu aprendizado. Ele conta que o improviso era uma prática constante, como por exemplo quando foi necessário reagendar as atividades de um dia por causa de uma forma de protesto chamada bandh. Outra coisa que ele aprendeu foi a importância de que os médicos de família e comunidade sejam treinados por médicos com experiência em APS:

O ensino por especialistas [focais] é cheio de dificuldades em um curso de medicina de família e comunidades: eles até podem ser experientes em seus próprios campos, mas também podem nunca em suas carreiras ter tido qualquer exposição à medicina de família e comunidade.[...] O abismo entre o que é ensinado e o que precisa ser aprendido parece difícil de ser transposto.

Concordo em gênero, número e grau.


Este artigo foi publicado originalmente no blog Medicina de Familia, por Leonardo Ferreira Fontenelle.

Dois vídeos sobre Medicina de Família e Comunidade e Atenção Primária a Saúde

Os seguintes vídeos falam um pouco do que é ser Médico no internato de Atenção Primária da UFOP e o que é ser Médico de Família e Comunidade:


O primeiro video, abaixo, é de autoria das residentes em MFC Danielle Rodrigues e Shádia Fraxe da UEA/SEMSA Programa de Residência de Manaus/AM:


O segundo vídeo, abaixo, é uma Atividade Artística, parte do processo avaliativo da disciplina de Atenção Primária em Saúde da Universidade Federal de Ouro Preto, desenvolvido pela aluna Thaysa Lima. O objetivo desse trabalho foi expressar, através da arte, os sentimentos sobre a prática médica.  — em Ouro Prêto, Minas Gerais.

Para assistir este segundo vídeo, é necessário estar inscrito no Facebook:


Abaixo, uma dedicatória a autora do segundo vídeo:

"Internato de sonhos"

Quando achamos que vimos tudo.
Quando nos pegamos na monotonia.
Quando focamos somente no estudo.
E negligenciamos o valor da poesia.

Vem uma aluna que nos deixa mudo.
Em uma segunda-feira quase vazia.
Apresentando na sala como conteúdo.
Um vídeo composto por pura magia

Mensagem a caneta e lápis de cor
A aluna profere com traços macios.
Mensagem que trata do seu labor

Brindada com palmas e assovios
Arranca a lágrima do professor.
Thaysa, interna, recebe os elogios.
LSav, 19/02/2013

Créditos: obrigado ao Marcellus Negreiros por compartilhar o vídeo de Manaus.
obrigado à interna Thaysa  Lima por compartilhar o vídeo de própria autoria de Ouro Preto.
Publicado originalmente por Leonardo Savassi

A Medicina de Família e Comunidade foi por anos subvalorizada...

Um vídeo (em espanhol) muito didático para entender, em seis minutos, o que é ser Médico de Família e Comunidade:


Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Endoscopia para Refluxo - novas recomendações

Upper Endoscopy for Gastroesophageal Reflux Disease: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians 

 O Colégio Americano de Medicina emitiu um conjunto de orientações sobre o uso de endoscopia para a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) para reduzir procedimentos desnecessários. As recomendações do grupo, publicado na revista Annals of Internal Medicine, incluem o seguinte:

1) A endoscopia é recomendada para adultos com azia e sinais de alerta  (por exemplo, disfagia, sangramento, anemia, perda de peso e vômitos recorrentes).

2) O procedimento é indicado em adultos como um acompanhamento de 2 meses de terapia com inibidores da bomba de prótons (IBP) ou esofagite erosiva grave para avaliar a cicatrização e descartar o esôfago de Barrett, em adultos que continuam a ter sintomas da DRGE após 4 a 8 semanas de IBP; ou em pacientes que têm uma história de estenose de esôfago e disfagia recorrente.

3) A endoscopia pode ser indicada em homens com 50 anos e mais velhos com fatores de risco adicionais (por exemplo, sintomas por mais de 5 anos) para triar o adenocarcinoma do esôfago e esôfago de Barrett e nos homens e mulheres que já tiveram esôfago de Barrett.

Acesse a linha-guia (Livre acesso):

Acesse o editorial "Endoscopy for Gastroesophageal Reflux Disease: Choose Wisely":

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com