Medicina de Familia: P4: Diabetes frequentemente sobretratada em adultos mais velhos

Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control

Muitos idosos com diabetes parecem ser supertratados (overtreated), de acordo com um estudo publicado pelo JAMA Internal Medicine (anteriormente Archives of Internal Medicine)

Entenda:

As diretrizes gerais para tratamento do Diabetes Mellitus em idosos recomendam o controle glicêmico rígido para atingir níveis de hemoglobina A1c abaixo de 6,5% a 7% em diabéticos adultos jovens e saudáveis. Entretanto, para os pacientes mais idosos, particularmente aqueles com comorbidades, há o risco de mais danos do que benefícios de tratamento intensivo.

Há relato de muitos efeitos colaterais ao tratamento rígido em idosos, como a hipoglicemia, incluindo a morte, a doença cardíaca, quedas, e demência, ou seja, as estratégias intensivas para reduzir os níveis de glicose podem resultar em mais danos do que benefícios, especialmente entre pacientes mais idosos e mais doentes.

A prevenção quaternária - primum non nocere - visa a "detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis" (NORMAN & TESSER, 2009 - ver link ao final). Ela se coloca frente a necessidade de evitar a iatrogenia secundária a intervenções médicas tanto propedêuticas quanto terapêuticas nocivas ao paciente.

Hipoglicemia é uma condição grave a ser evitada nestes pacientes

O que este artigo traz:

Usando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2010, os pesquisadores estudaram uma amostra nacionalmente representativa de 1.300 diabéticos com 65 anos ou mais de idade. Cerca de 50% foram considerados relativamente saudáveis, 28% estavam com quadro clínico de saúde complexo, e 21% estavam com a saúde debilitada. Em cada categoria de saúde, cerca de 60% dos pacientes tiveram uma medição de HbA1c inferior a 7%; destes, mais de metade recebia tratamento que podem levar a hipoglicemia grave (tanto com sulfonilureias quanto com insulina).

A figura a seguir demonstra o controle glicêmico atingido entre idosos norte-americanos com diabetes mellitus por 3 status de categorias de Saúde (o Blog as traduziu, e estão em livre acesso no site do JAMA Internal Medicine):

Neste gráfico é possível identificar a margem de idosos nas 3 categorias de status de saúde que apresentam níveis glicêmicos baixos desnecessariamente (azul mais claro no gráfico).

A seguir, dentre aqueles com valores de HbA1C abaixo de 7, foram estudados quais medicamentos esses pacientes utilizavam, como demonstra o gráfico a seguir:

Como pode-se perceber, um número considerável (novamente o azul mais claro) de pacientes idosos com níveis de HbA1C estava em uso de medicamentos com potencial real de provocar hipoglicemia e, portanto, complicações graves e óbito decorrentes do tratamento.

Ou seja, trata-se de um clássico caso de "Overtreatment", ou de supertratamento de condições que não deveriam ser tratadas porque os riscos sobrepõem-se aos potenciais benefícios. Nestas condições, ao invés de considerar os desfechos significativos (de morbidade e mortalidade), muitas vezes os profissionais de saúde se prendem a desfechos intermediários (resultados de exame por exemplo) e acabam incorrendo em iatrogenia.

Leia o Abstract traduzido:

Importância:

Em idosos com múltiplas comorbidades graves e limitações funcionais, os danos do controle glicêmico intensivo provavelmente excedem os benefícios.

Objetivos:

Examinar os níveis de controle glicêmico em adultos mais velhos com diabetes mellitus por estado de saúde e estimar a prevalência de excesso de tratamento potencial de diabetes.

Design, cenário, e participantes:

Análise transversal dos dados sobre 1.288 idosos (≥65 anos) com diabetes do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES), de 2001 a 2010 que tiveram um (HbA1c) dosagem da hemoglobina A1c. Todo o design do levantamento complexas análises incorporada para produzir estimativas representativas em termos nacionais.

Exposições:

Categorias de estado de Saúde: muito complexa / ruim, com base na dificuldade com 2 ou mais atividades de vida diária ou dependência de diálise; complexa / intermediário, com base na dificuldade com 2 ou mais atividades instrumentais da vida diária ou a presença de três ou mais condições crônicas; e relativamente saudável, se nenhum destes estavam presentes.

Principais desfechos e medidas:

Controle rígido da glicemia (nível de HbA1c < 7%) e uso de medicamentos susceptíveis de provocar hipoglicemia (insulina ou sulfoniluréias) diabetes.

Resultados:

Dos 1.288 idosos com diabetes, 50,7% (IC 95%, 46,6% -54,8%), que representariam 3,1 milhões (95% CI, 2,7-3,5), foram relativamente saudáveis, 28,1% (IC 95%, 24,8% -31,5% ), o que representaria 1,7 milhões (95% CI, 1,4-2,0), teve condição de saúde complexa/ intermediário e 21,2% (IC 95%, 18,3% -24,4%), representando CI 1,3 milhões (95%, 1,1-1,5), teve condições de saúde muito complexa/ ruim.

No geral, 61,5% (95% CI, 57,5% -65,3%), representando 3,8 milhões (IC 95%, 3,4-4,2), tinha um nível de HbA1c inferior a 7%; essa proporção não foi diferente entre categorias estado de saúde: (62,8% eram relativamente saudáveis [IC 95%, 56,9% -68,3%]) 63,0% (IC 95%, 57,0% -68,6%) tiveram complexo saúde / intermediário e 56,4% (IC 95%, 49,7% -62,9%) tiveram muito complexa / má saúde (P = 0,26).

Dos adultos mais velhos com um nível de HbA1c inferior a 7%, 54,9% (IC 95%, 50,4% -59,3%) eram tratados com insulina ou sulfoniluréias; essa proporção foi semelhante em todas as categorias do estado de saúde (50,8% [IC 95%, 45,1% -56,5%] dos relativamente saudável, 58,7% [IC 95%, 49,4% -67,5%] tinha complexo de saúde / intermediário e 60,0% [95 CI%, 51,4% -68,1%] teve / saúde precária muito complexo; P = 0,14).

Durante os 10 anos de estudo, não houve alterações significativas na proporção de idosos com um nível de HbA1c inferior a 7% (P = 0,34), a proporção com um nível de HbA1c inferior a 7% que tinha complexo / intermediário ou muito complexa / má saúde (P = 0,27), ou a proporção com um nível de HbA1c inferior a 7% que foram tratados com insulina ou sulfoniluréias, apesar de ter complexo / intermediário ou muito complexa / má saúde (P = 0,65).

Conclusões e Relevância:

Embora provavelmente os danos do tratamento intensivo excedam os benefícios para os pacientes mais velhos com o estado de saúde intermediário/ complexo ou muito complexo / ruim, a maioria destes alcançou metas glicêmicas rígidas entre 2001 e 2010. A maioria deles foi tratada com insulina ou sulfoniluréias, o que pode levar a hipoglicemia grave. Nossos resultados sugerem que uma proporção substancial de adultos mais velhos com diabetes foram potencialmente sobretratados.