Sobrediagnóstico em Mamografias - Mais evidências sobre os danos do rastreio

Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis

O que sabemos

Estudos de triagem devem ser rápidos, baratos, eficazes, e detectar precocemente doenças para as quais um tratamento diferencial e efetivo pode ser ofertado no momento da detecção precoce. 

Atualmente, as ações de rastreio tem sido cada vez mais questionadas, sob a avaliação de que muitas vezes detectam situações que não chegarão a se constituir em doenças, podendo causar mais danos que benefícios.

A Prevenção Quaternária, ou prevenção de iatrogenias, se dedica a avaliar estas situações, e estudos sobre os malefícios de estratégias preventivas vem sendo desenvolvidos cada vez com maior frequência. 

Um programa de triagem de câncer da mama deveria portanto reduzir a incidência de tumores mais perigosos e avançados ao longo do tempo, e não triar tumores iniciais que podem levar pacientes ao dano. 

O que este estudo traz

O estudo de coorte da Dinamarca é especialmente importante porque neste país acompanhou-se por 17 anos unicamente 20% das mulheres com idade elegível que foram convidadas para participar na triagem, enquanto aos outras 80% não foram submetidas a triagem. 

Isso permitiu que os investigadores dinamarqueses incluíssem mulheres que não haviam sido submetidas a qualquer triagem como controles em sua análise, não dependendo de uma amostra limitante de controles. 

Com isto, os 17 anos representam o período mais longo de "acesso diferenciado à mamografia" em qualquer país, e com a possibilidade de controles ecológicos e melhor pareamento. 

Os tumores iniciais ou não avançados foram definidos como cânceres com menos de 20 mm e tardios/ avançados se acima de 20 mm. Assim, os investigadores dinamarqueses descobriram que apenas a "incidência" de tumores não-avançados aumentou "acentuadamente" no período de triagem versus o período pré-teste (incidência de 1,49; I.C 95% = 1,43-1,54). Em outras palavras, os pesquisadores descobriram que os exames de triagem não estavam detectando precocemente tumores avançados, mas apenas aumentando a detecção de tumores iniciais.

Assim, o que está cada vez mais claro é que a triagem de câncer de mama também não é isenta de sobrediagnóstico e de danos a quem a realiza de rotina, o que ainda não é fator suficiente para abandonarmos a mamografia como método. Mas que certamente levanta mais questionamentos sobre o rastreio universal e sobre sua periodicidade. 

Definir QUAIS mulheres deveriam ser rastreadas e sob qual periodicidade nos parece ser uma alternativa cada vez mais adequada, a partir desse corpo de evidências. 

Leia o Abstract Traduzido

Pano-de-fundo: O rastreio eficaz do câncer da mama deve detectar o tumor em estágio inicial e prevenir a doença avançada.
Objetivo: Avaliar a associação entre o rastreio e o tamanho dos tumores detectados e estimar o sobrediagnóstico (detecção de tumores que não se tornariam clinicamente relevantes).
Design: Estudo de coorte.
Configuração: Dinamarca de 1980 a 2010.
Participantes: Mulheres de 35 a 84 anos.
Intervenção: Programas de rastreamento que oferecem mamografia bienal para mulheres com idades entre 50 e 69 anos começando em diferentes regiões em momentos diferentes.
Medições: Foram medidas as tendências na incidência de tumores de cancro da mama avançados (> 20 mm) e não avançados (≤ 20 mm) em mulheres pesquisadas e não pesquisadas. Duas abordagens foram utilizadas para estimar a quantidade de sobrediagnóstico: comparando a incidência de tumores avançados e não avançados entre mulheres de 50 a 84 anos em áreas de rastreio e não- E comparando a incidência de tumores não avançados entre mulheres de 35 a 49 anos, de 50 a 69 anos e de 70 a 84 anos em áreas de rastreio e não-screening.
Resultados: A triagem não foi associada com menor incidência de tumores avançados. A incidência de tumores não avançados aumentou nos períodos de rastreio versus pré-rastreio (taxa de incidência, 1,49 [IC 95%, 1,43 a 1,54]). A primeira abordagem de estimação descobriu que 271 tumores de mama invasivos e 179 lesões de carcinoma ductal in situ (DCIS) foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 24,4% [incluindo DCIS] e 14,7% [excluindo DCIS]). A segunda abordagem, que explicou as diferenças regionais em mulheres mais jovens do que a idade de triagem, revelou que 711 tumores invasivos e 180 casos de DCIS foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 48,3% [incluindo DCIS] e 38,6% [excluindo DCIS]).
Limitação: As diferenças regionais complicam a interpretação.
Conclusão: O rastreio do câncer da mama não foi associado com uma redução na incidência de tumor avançado. É provável que 1 em cada 3 tumores invasivos e casos de DCIS diagnosticados em mulheres oferecidas rastreio representam overdiagnosis (aumento da incidência de 48,3%).

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Vídeo e encartes auxiliam a discutir mamografia com pacientes

CTFPHC: Breast Cancer Screening 2011 Guideline

A Força-Tarefa Canadense de Cuidados Preventivos (CTFPHC) lançou um vídeo para facilitar a discussão médico-paciente em torno de rastreio do cancer da mama. Segundo a Task Force, "Esperamos que esta ferramenta vá ajudar a interpretar a diretriz rastreio do cancer da mama e trazer a importância da discussão médico-paciente em foco. Cada paciente é diferente, e nós encorajamos cada mulher a discutir os riscos e benefícios da triagem com o seu médico antes de decidir sobre a melhor abordagem para eles."

Um outro instrumento interessante (apesar de em inglês) que pode ser utilizado é um encarte com um fluxograma dedicado à paciente, acerca das indicações de triagem com a mensagem: "você deveria ser triada por mamografia para câncer de mama?", além de um FAQ (questões mais comuns) que foi lançado para orientar pacientes.

Mas porque tudo isto?

Em novembro de 2011, a Força-Tarefa lançou as "Recomendações sobre o rastreio do câncer da mama em mulheres de risco habitual com idade entre 40-74 anos", publicado no Canadian Medical Association Journal. Estas recomendações pesaram benefícios potenciais do rastreamento do câncer de mama contra danos de falsos positivos e biópsias desnecessárias.

A Força-Tarefa observou algumas imprecisões e distorções na cobertura da mídia acerca das recomendações e, por uma questão de clareza, trouxe este material complementar (vídeo, cartilhas, além de distribuir material por email amplamente)

A CTFPHC ressaltou o seguinte para os leigos:

• Ao contrário do que os leitores podem ter concluído a partir de parte da cobertura da mídia, a força-tarefa não é anti-exame, nem a favor do screening. A diretriz atualizada apóia uma triagem ideal. Estas recomendações foram desenvolvidas para garantir o melhor uso da mamografia e exames para as mulheres na faixa etária 40-74 com risco médio de desenvolver câncer de mama.

• Nossa orientação científica sobre o rastreio do câncer da mama é atual até outubro de 2011. E, assim como os painéis de peritos independentes em outros países, a Força-Tarefa não inclui estudos observacionais para avaliar os benefícios por causa do maior risco de vieses e de sobreestimar os benefícios do tratamento/ triagem, pois estes têm um risco inerentemente superior de chegar a conclusões incorretas sobre os seus potenciais benefícios.

• A orientação da Força Tarefa sobre mamografia está de acordo em grande parte com as práticas atuais dos programas de rastreio estaduais e territoriais. A maioria das províncias canadenses não recruta ativamente pacientes com menos de 50 anos de idade.

Relatando os fatos:

• As mulheres abaixo de 50 anos de idade podem se submeter a uma mamografia em muitas províncias via auto-referência ou encaminhamento médico - o que é consistente com a recomendação da Força Tarefa de que as mulheres e seus médicos tenham um diálogo afinado sobre as suas opções e se o indivíduo deve ou não passar por uma triagem.

• Nossas recomendações também são consistentes com as diretrizes de organizações independentes nos Estados Unidos, Reino Unido e Austrália. Outras grandes organizações canadenses, como o Colégio de Médicos de Família do Canadá e da Sociedade Canadense do Câncer aprovaram as Diretrizes.

• Os membros da Força-Tarefa são todos voluntários não remunerados, e ao contrário do que foi apontado por muitos críticos desta recomendação, não temos quaisquer conflitos financeiros ou de interesse científico. Para mais informações sobre a política de conflito de interesses da Força-Tarefa, consulte nosso Manual de Procedimentos.

Em última instância, queremos que as mulheres compreendam os benefícios e os riscos de mamografia e falem com seus prestadores de cuidados primários sobre esses benefícios e riscos ao discutir as suas opções para o rastreio do câncer da mama.

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Mamografia: individualizar por risco?

Personalizing Mammography by Breast Density and Other Risk Factors for Breast Cancer: Analysis of Health Benefits and Cost-Effectiveness

Com base na idade diretrizes para a freqüência de mamografia seria melhor substituídas por outras que levam mais fatores de risco em consideração, de acordo com um estudo publicado no Annals of Internal Medicine.
Pesquisadores utilizaram a distribuição de cancer nos EEUU e dados os resultados para realizar simulações analisar a relação custo-eficácia de estratégias de triagem vários. Com base em suas simulações, os autores concluem que a freqüência de triagem deve ser personalizadas com base na idade da mulher, a densidade da mama, história familiar e história de biópsia.
Ao tomar esses fatores em conta, por exemplo, uma mulher de 40 anos de idade, com densidade da mama baixa e sem outros fatores de risco não precisa ter uma triagem repetida até 50 anos de idade, altura em que, a triagem pode ocorrer a cada 3 a 4 anos . (Os resultados não se aplicam a mulheres com mutações BRCA1 ou 2.). Editorialistas dizem que "vários obstáculos permanecem" antes de aplicar tais abordagens clinicamente. Entre eles está a dificuldade de se comunicar claramente com os pacientes ao estabelecer horário das sessões individualizadas.

Resumo

Antecedentes: As diretrizes atuais recomendam a mamografia a cada 1 ou 2 anos a partir de 40 anos de idade ou 50 anos, independentemente do risco individual de câncer de mama.

Objetivo: estimar o custo-efetividade da mamografia por idade, densidade da mama, história de biópsia de mama, história familiar de câncer de mama, e intervalo de rastreio.

Design: micromodelo de Markov.
Fontes de dados: Vigilância, Epidemiologia e Resultados Finais do programa Breast Cancer Consortium Vigilance, e literatura médica.

População-alvo: mulheres com idade entre 40-49, 50-59, 60-69 e 70-79 anos com mamografia inicial com a idade de 40 anos e densidade da mama da Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) categorias 1-4.

Acompanhamento: Lifetime.


Intervenção: A mamografia anualmente, a cada dois anos, ou a cada 3 a 4 anos ou nenhuma mamografia.

Medidas de resultado: os custos por qualidade de vida ajustados por ano (QALY) adquirida e número de mulheres rastreadas mais de 10 anos para evitar uma morte por câncer de mama.

Resultados da Base de Dados de Análise de Caso: Custo mamografia bienal menos de US $ 100 000 por QALY ganho para as mulheres com idades entre 40 e 79 anos com BI-RADS categoria 3 ou 4 da densidade da mama ou de 50 a 69 anos, com densidade de categoria 2; mulheres com idade entre 60-79 anos, com densidade de categoria 1 e uma história familiar de câncer de mama ou de um anterior biópsia de mama, e todas as mulheres com idades entre 40 e 79 anos com os dois uma história familiar de câncer de mama e um peito de biópsia prévia, independentemente da densidade da mama. Custo mamografia bienal menos de US $ 50 000 por QALY ganho para as mulheres com idade entre 40 a 49 anos com a categoria 3 ou 4 da densidade da mama e quer uma anterior biópsia de mama ou história familiar de câncer de mama. Mamografia anual não era rentável para qualquer grupo, independentemente da idade ou densidade da mama.

Resultados da Análise de Sensibilidade: A mamografia é cara se a desutilidade de resultados falso-positivo da mamografia e os custos de detectar nonprogressive e não-letais de câncer invasivo são considerados.

Limitação: Os resultados não são aplicáveis ​​às transportadoras de mutações BRCA1 ou BRCA2.

Conclusão: screening de mamografia deve ser personalizadas com base na idade da mulher, a densidade da mama, história de biópsia de mama, história familiar de câncer de mama, e crenças sobre os potenciais benefícios e riscos de triagem.

Leia o abstract (livre acesso para quem tem Periódicos Capes):

http://www.annals.org/content/155/1/10.abstract

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

MFC na mídia: câncer de mama

Médica de Família e Comunidade em entrevista à CBN Vitória:

26/02/2010 14h53 Médica de família e comunidade Violeta Vargas Lodi

Acesse:

Créditos pela notícia:
Marcello Dalla
Médico de Família e Comunidade / Vitória-ES e Vila Velha-ES

Supradiagnósticos em mamografias

Overdiagnosis in publicly organised mammography screening programmes: systematic review of incidence trends

Revisão Sistemática de Livre Acesso publicado no British Medical Journal (BMJ) aponta supradiagnóstico (detecção de cânceres que não levam a óbito ou sintomas) de câncer de mama em programas de screening.

Os autores estimaram, através da meta-análise supradiagnóstico global de 52% (IC 95%= 46% - 58%), após a introdução de programas organizados de triagem.

Os dados foram estimados a partir de estudos relatados no Reino Unido, Manitoba/Canada; New South Wales/Australia; Suécia; e Regiões da Noruega.

Acesso ao artigo [htm] - [pdf]

Cancer de Mama reduz marcadamente após cessar terapia hormonal

Breast Cancer after Use of Estrogen plus Progestin in Postmenopausal Women - NEJM
(ou The continuing saga of WHI)

Um seguimento do Women's Health Initiative (WHI), aquele mesmo que gerou polêmica quanto a terapia de reposição hormonal em 2002, demonstra que a cessação da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) leva a queda acentuada nos casos de Câncer de Mama.

Após o estudo de 2002, o uso de TRH nos Estados Unidos caiu, e subsequentemente a incidência de Câncer de mama, sugerindo uma relação causa-efeito. Os autores analisaram os resultados do WHI e os números relativos ao Câncer de Mama.

Eles verificaram que havia menos diagnósticos de Câncer de Mama no grupo recebendo estrógeno + progesterona que no grupo recebendo placebo nos primeiros anos de estudo, mas o número de diagnósticos aumentaram ao longo dos 5-6 anose de intervenção.

O risco caiu rapidamente após a cessação do uso de medicações, com uma frequência similar de mamografias nos dois grupos, em um período de 2 anos, sugerindo mais uma vez uma relação direta entre TRH e Câncer de Mama.

O artigo não é de livre acesso, mas o New England propicia um período de 21 dias de teste para livre acesso a sua página.

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