ADA recomenda valores alvo de HbA1c mais rigorosos para Crianças com Diabetes Tipo 1

Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association 
CHIANG, JL et al. 
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 16, 2014 
Position Statement – Diabetes Care - care.diabetesjournals.org

Em uma Position Statement, a Associação Americana de Diabetes (ADA – American Diabetes Association) aponta que todas as crianças com diabetes tipo 1 devem manter um valor-alvo de hemoglobina A1C inferior a 7,5%.

Anteriormente, os diferentes grupos etários pediátricos tinham valores-alvos diferentes, e estes poderiam chegar a 8,5%. Os critérios diagnósticos para Diabetes seguem os mesmos:

HbA1C ≥ 6,5%. O teste deve ser realizado em um laboratório, utilizando um método certificado pelo NGSP* e padronizado para o ensaio DCCT **. † OU Glicemia de jejum ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol / L). O jejum é definido como nenhuma ingestão calórica por pelo menos 8 horas. † OU  Glicemia ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L), 2 horas após teste de tolerância à glicose oral.  O teste deve ser realizado como descrito pela Organização Mundial de Saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água. † OU  Em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, um glicemia aleatória ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).

* National Glycohemoglobin Standardization Program ** Diabetes Control and Complications Trial †Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o resultado deve ser confirmado por testes de repetição.

 FONTE: Adaptado e traduzido de ADA, 2014

A mudança se deve a novas evidências acerca dos potenciais efeitos nocivos da hiperglicemia prolongada em crianças. A ADA enfatiza que o tratamento ainda deve ser individualizado com base na idade do paciente, duração do diabetes, comorbidades e outros fatores para alcançar o melhor controle glicêmico e ao mesmo tempo reduzir os riscos para a hiperglicemia grave e hipoglicemia. 

Historicamente, a ADA recomendava metas de HbA1C mais elevados para as crianças devido a uma combinação de prática clínica não baseadas na melhor evidência científica: uma que apontava que a hipoglicemia recorrente grave com convulsão e/ou coma em crianças pequenas foi associada com comprometimento neurocognitivo, mas em uma época em que não havia análogos de insulina, monitores de fácil utilização de glicose no sangue, "bombas inteligentes", e dispositivos de controle de glicemia; e outra que questionava se havia impacto dos níveis de glicemia e HbA1C antes da puberdade no desenvolvimento de futuras complicações a longo prazo da diabetes.

Foto: Leonardo Savassi. Ilustração: Lucas

Artigos mais recentes (vide abaixo), porém, sugeriram que a hiperglicemia e a variabilidade glicêmica estão associados a mudanças na substância branca do sistema nervoso central, como observado em exames de ressonância magnética.

Assim, a ADA avaliou a baixa evidência relacionada com os efeitos adversos da hipoglicemia no desenvolvimento do cérebro e incluiu as evidências recentes dos potenciais riscos da hiperglicemia e variabilidade de glicose no sistema nervoso central, e alterou a recomendações para metas glicêmicas em pacientes pediátricos com diabetes tipo 1, que já eram diversas da Sociedade Internacional de Diabetes Pediátrico e do Adolescente  (ISPAD), que usa um único valor-alvo da HbA1C, de 7,5% em todos os grupos etários da infância.

As referências que fizeram a ADA mudar de ideia – e a tradução dos elementos mais fundamentais de seus abstracts - foram:

Cato MA, Mauras N, Ambrosino J, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Cognitive functioning in young children with type 1 diabetes. J Int Neuropsychol Soc 2014;20: 238–247:

“o QI e os escores dos domínios funções executivas tenderam inferiores para crianças com DM1 em relação aos controles (p=0,02, de ajuste não estatisticamente significativo para comparações múltiplas). As crianças com DM1 foram classificadas pelos pais como tendo mais sintomas depressivos e somáticos (p menor que 0,001). Aprendizagem e memória (p=0,46) e velocidade de processamento (p=0,25) foram semelhantes.” 

 Marzelli MJ, Mazaika PK, Barnea-Goraly N, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Neuroanatomical correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes. Diabetes 2014;63:343–353 

“Imagens de ressonância magnética estrutural do cérebro foram adquiridas em 142 crianças com DM1 e 68 indivíduos controle pareados por idade (idade média de 7,0 ± 1,7 anos) em seis scanners idênticos. (...) Em relação aos controles, o grupo com DM1 demonstrou diminuição do volume de substância cinzenta (GMV) em occipital bilateral e regiões do cerebelo (p menor que 0,001) e aumento da GMV no pré-frontal esquerdo inferior, ínsula, e regiões pólo temporal (p = 0,002). Dentro do grupo da DM1, a exposição hiperglicêmica foi associada com a diminuição da GMV em regiões temporo-occipitais frontal medial e aumento da GMV em regiões pré-frontais laterais. Correlações cognitivas de quociente de inteligência para GMV foram encontrados em regiões do cerebelo-occipitais e medial córtex pré-frontal para indivíduos do grupo controle, como esperado, mas não para o grupo DM1. Assim, a DM1 precoce afeta as regiões do cérebro associadas com o desenvolvimento normal cognitiva.”

Donaghue KC, Fairchild JM, Craig ME, et al. Do all prepubertal years of diabetes duration contribute equally to diabetes complications? Diabetes Care 2003;26:1224–1229  

“Neste estudo, 193 adolescentes com diabetes de início pré-púberes foram seguidos longitudinalmente para a retinopatia (fundo cedo e clínica) e microalbuminúria (taxa de excreção de albumina acima de 7,5 mg/ min e acima de 20 mg/ min). A análise de regressão logística múltipla foi utilizada para comparar o efeito da duração da pré-e pós-puberdade diabetes no risco de complicação em cada 90 indivíduos reavaliados como jovens adultos. A duração pré-puberal melhorou a previsão para a retinopatia sobre duração pós-puberdade só nos adultos jovens. O período livre de retinopatia e microalbuminúria foi significativamente mais longo (2-4 anos) para aqueles diagnosticados antes dos 5 anos de idade em comparação com aqueles diagnosticados após a idade de 5 anos. Tempo para o início de todas as complicações aumentou progressivamente com maior duração do DM antes da pubarca. HbA1c maior durante a adolescência teve um efeito independente sobre o risco de retinopatia e microalbuminúria. Duração do diabetes em pré-púberes continua a ser um preditor significativo de retinopatia em adultos jovens. O efeito do tempo sobre o risco de retinopatia e microalbuminúria é não uniforme, com um maior atraso no aparecimento de complicações em pacientes com uma maior duração pré-puberdade. Estes resultados são de grande importância clínica, ao definir metas de controle glicêmico em crianças pequenas que estão em maior risco de hipoglicemia.”

Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:332–340 

“Crianças (de 4 a 10 anos) com diabetes tipo 1 (n = 127) e controles não diabéticos da mesma idade (n = 67) tiveram ressonância magnética de difusão ponderada neste estudo multicêntrico de neuroimagem. (...) Análise entre os grupos mostrou que as crianças com diabetes tipo 1 tinham difusividade axial (AD) reduzida significativamente em regiões cerebrais generalizadas em comparação com indivíduos controle. Dentro do grupo de diabetes tipo 1,o início mais precoce de diabetes foi associado com o aumento da difusividade radial (RD) e maior duração foi associada com AD reduzida, RD reduzida, e aumento da anisotropia fracionada (FA). Além disso, os valores de HbA1c foram significativamente associados negativamente com valores da FA e foram associados positivamente com valores da RD em regiões cerebrais generalizadas. Associações significativas de AD, RD, e FA foram encontradas para as medidas de hiperglicemia e variabilidade da glicose na monitorização contínua, mas não para hipoglicemia. Por fim, observamos uma associação significativa entre a estrutura da substância branca cerebral e a capacidade cognitiva em crianças com diabetes tipo 1, mas não em indivíduos controle. Estes resultados sugerem a vulnerabilidade do cérebro em crianças jovens para o desenvolvimento de efeitos da diabetes do tipo 1 associados com hiperglicemia crônica e variabilidade da glicose.”

O artigo, publicado na Diabetes Care,  abrange também outros aspectos da gestão de diabetes. Há um excelente quadro que aponta elementos de abordagem individual e familiar de acordo com faixa etária e tarefas a cumprir do ciclo de vida, roteiro de anamnese, exame físico e exames complementares. A tradução destes quadros está publicado também no Blog Medicina de Família BR.

Segundo a ADA, essa recomendação é baseada em estudos clínicos e opinião de especialistas, e uma melhor evidência científica não existe no momento. Especificamente, a recomendação deriva da combinação de experiência clínica e de estratégias de manejo intensivo que oferecem oportunidades para atingir o controle glicêmico o mais próximo do normal quanto possível, sem a ocorrência de hipoglicemia grave

O artigo está publicado originalmente e disponível em livre acesso no seguinte link:

Veja aqui no Blog Medicina de Família BR as recomendações da ADA para abordagem de crianças com DM1.

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Dengue na Flórida (EEUU): a situação atual amplia a chance de uma vacina

O número de casos de dengue aumentou este mês, de acordo com o Departamento de Saúde da Flórida.

Apesar da dengue não ter ocasionado nenhuma morte (ainda) na Flórida este ano, agentes de saúde orientaram os moradores a tomar precauções, como usar roupas de proteção, repelentes contra mosquitos e drenagem de água perto da casa.

O recente surto na Flórida intrigou as autoridades sanitárias locais, já que o último ocorreu em 1934. Autoridades informam que 29 casos de dengue adquiridos localmente foram notificados até meados de agosto. Os funcionários estaduais também detectaram 67 casos de dengue "importados" (pessoas que tinham viajado para áreas endêmicas de dengue em um, como no Caribe e América Central e do Sul), segundo matéria da CNN-Health:

A CNN-Health informa também a possibilidade de se testar uma vacina. A grande dúvida na vacina era a segurança, já que há um maior risco de se ter a forma hemorrágica da doença em uma segunda infecção e havia dúvidas quanto a sua segurança. Em 2008, pesquisadores da Fiocruz estimavam um prazo de 5 anos para conseguir desenvolver uma vacina contra a dengue.

Não existe até então uma vacina para prevenir a infecção ou um tratamento para aqueles que se tornam infectados. A única maneira de prevenir a infecção ainda é evitar ser picado por mosquitos Aedes, que por serem mais ativos durante o dia e prosperar em ambientes urbanos, tornam-se difíceis de evitar.

Em um seminário do Instituto Oswaldo Cruz (IOC) sobre vacinas, ocorrido em junho, foram apresentadas as duas principais linhas de pesquisa da Fundação para o desenvolvimento de um imunizante contra a dengue, ambas em estágio de testes pré-clínicos. A primeira seria uma vacina recombinante baseada na vacina contra a febre amarela, utilizando os quatro sorotipos da dengue. A outra vacina baseia-se nos vírus inativados, que teria como vantagens (em relação àquelas feitas com base em vírus apenas atenuados) um calendário de imunização possivelmente mais curto, além de poderem ser aplicadas em todas as faixas etárias e possuírem menos contra-indicações. Confira as informações deste seminário:

Mas o NIH (National Institute of Health/ Instituto Nacional de Saúde) já iniciou ensaios clínicos humanos de uma vacina para prevenir a infecção de dengue, de acordo com uma nota de imprensa. "Controlar o mosquito vetor pode ser trabalhado, mas é muito caro e difícil de sustentar", disse uma pesquisadora da Johns Hopkins. "No longo prazo, a vacina seria uma abordagem mais eficiente e economicamente viável". Acesse a matéria da CNN-Health:

Assim, depois de mais de uma década de desenvolvimento, o National Institute of Health começou os testes clínicos humanos de uma vacina para prevenir a infecção pelo vírus da dengue. A vacina foi desenvolvida por cientistas do Instituto Nacional de Alergia e Doenças Infecciosas (NIAID) e submetidos a estudo clínico na Universidade Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, em Baltimore, conforme a nota de imprensa do NIH:

Leia também:

Dengue na Flórida - Medicina de Família (br)

Anti-epiléticos e suicídio

Apenas algumas drogas antiepilépticas mais novas estão associadas com risco aumentado de comportamento suicida


Somente o uso de novas drogas antiepilépticas (DAE) que apresentam alto risco para a depressão está associada com risco aumentado de comportamento suicida, de acordo com um estudo financiado pela indústria na revista Neurology. (Em 2008, o FDA advertiu que todas as DAEs teriam um risco aumentado para suicídio )

Usando um banco de dados de medicina de familia do Reino Unido, os investigadores encontraram cerca de 450 pacientes com epilepsia que tinham auto-mutilação ou comportamento suicida e cerca de 9.000 pacientes epilépticos sem esse tipo de comportamento. Todos usaram pelo menos uma DAE durante 5,5 anos de seguimento.

O uso atual das novas DAE associadas com alto risco para a depressão (por exemplo, levetiracetam, topiramato) elevou as chances de auto-agressão ou suicídio três vezes, em comparação com o não uso, no ano anterior. Barbitúricos, antiepilépticos convencionais (por exemplo, carbamazepina, fenitoína e valproato) e DAEs mais novas com baixo risco para a depressão (por exemplo, gabapentina, lamotrigina) não aumentam o risco.

Editorialistas chamam o estudo de uma "boa tentativa inicial" , mas apontaram várias limitações que possam invalidar os resultados, com por exemplo alguns casos que estavam tomando drogas de alto risco.

Compartilhamos a seguir (em inglês) uma explanação acerca das DAEs pelo Dr. Peter Morrison, do Maine Medical Center, que discute seu uso em crianças.

O vídeo tem um link: epilepsy treatment at CHaD - http://bit.ly/dh_access

O vídeo abaixo (também na língua anglicana) é muito didático, e apresenta de maneira suscinta os diferentes tipos de crises convulsivas. Foi disponibilizado inicialmente pelo site egydoctors.com, que atualmente está fora do ar:

Acesso ao Artigo (não livre acesso, infelizmente):