NEJM: o porque de não haver insulina genérica/ barata nos EEUU

Why Is There No Generic Insulin? Historical Origins of a Modern Problem

Jeremy A. Greene, M.D., Ph.D., and Kevin R. Riggs, M.D., M.P.H.

Pesquisa examina por que as pessoas com diabetes que dependem de injeções de insulina de salvamento ainda não têm opções genéricas mais baratas para tratar a sua doença.

"Surpreendentemente, esta questão não tenha sido falado, por isso estamos fazendo a pergunta: Por que não há insulina genérica" disse o autor sênior do estudo, Dr. Kevin Riggs, um bolsista de investigação na escola da universidade Johns Hopkins de Medicina, em Baltimore.

Entenda:

A insulina é um hormonio que ocorre naturalmente que é necessária para o corpo para usar os açúcares encontrados em alimentos como combustível para as células no organismo e cérebro. Em pessoas com diabetes do tipo 1, o sistema imunitário do corpo erradamente atacar as células produtoras de insulina (chamadas células beta no pâncreas). Isso destrói sua capacidade de produzir insulina suficiente para sobreviver. Pessoas com diabetes tipo 1 devem injetar insulina para se manter vivo.

Na diabetes de tipo 2, as células do corpo tornam-se cada vez mais resistentes à insulina, o que faz com que o pâncreas a produzir mais e mais insulina. Eventualmente, o pâncreas não consegue manter-se com o aumento da demanda. Este é geralmente quando as pessoas com diabetes tipo 2 precisa tomar injeções de insulina. Até metade das pessoas com diabetes tipo 2 terá de ser sobre a insulina de forma temporária ou permanente, de acordo com Dr. Samuel Dagogo-Jack, o presidente da medicina e da ciência para a American Diabetes Association (ADA).

Sem insulina, os níveis de açúcar no sangue subir a níveis perigosos. Isso pode causar, consequências fatais imediatos, geralmente em pessoas com diabetes tipo 1. Ao longo do tempo, os níveis de açúcar no sangue pode levar a doença cardíaca e renal, problemas de visão e amputações, de acordo com a ADA.

Há um número de diferentes tipos de insulina. Por exemplo, alguns são de ação prolongada e alguns são de curta ação, de acordo com a ADA (ver abaixo). Insulinas de ação curta são normalmente tomadas na hora das refeições. Intermediário outras insulinas de acção também estão disponíveis. Mas nenhum desses tipos de insulina está disponível como genéricos. 

A insulina foi descoberta pela primeira vez em 1921 pelo cirurgião ortopédico Frederick Banting e estudante de medicina Charles Best, da Universidade de Toronto, que mais tarde venderam a patente para a insulina para a universidade por U$ 1.

"A insulina foi imediatamente vista como uma droga que salva vidas, de grande importância para a saúde pública e clínica", escreveram os autores do estudo.

A universidade não pôde produzir insulina suficiente para o número de pessoas que precisavam dele. Então, eles uniram-se as empresas farmacêuticas nos Estados Unidos e no exterior. Parte do acordo era que os fabricantes de medicamentos pudessem criar patentes nos EUA sobre quaisquer melhorias no processo de fabricação.

Ao longo dos anos, as melhorias foram feitas à insulina que permitiu que as pessoas a tomar menos disparos. Na época, as insulinas foram feitas a partir da carne de porco, que apresentou uma série de problemas, tais como impurezas na insulina e reações imunes após a injeção, de acordo com os autores do estudo.

Na década de 1970, as primeiras insulinas humanas se tornaram disponíveis. Vinte anos depois, foram desenvolvidas os primeiros insulinas sintéticas. As primeiras versões foram insulinas de ação curta. Em 2000, a primeira insulina sintética de longa ação foi aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA). A ADA tem uma listagem dos principais tipos de insulina disponíveis na atualidade: 

1. Insulina de ação rápida: tipo de insulina que começa a diminuir a glicose no sangue no prazo de 5 a 10 minutos após a injeção e tem o seu efeito mais forte de 30 minutos a 3 horas após a injeção, dependendo do tipo usado. Em geral, começa a funcionar a cerca de 15 minutos após a injeção, os picos em cerca de 1 hora, e continua a trabalhar durante 2 a 4 horas. Tipos:  insulina glulisina (Apidra), a insulina lispro (Humalog), e de insulina aspártico (NovoLog).
2. Regular ou curta ação: geralmente atinge a corrente sanguínea no prazo de 30 minutos após a injeção, os picos de 2 a 3 horas após a injecção, e é eficaz durante aproximadamente 3 a 6 horas. Tipos: Humulin R, R Novolin.
3. Insulina de ação Intermediária: geralmente atinge a corrente sanguínea cerca de 2 a 4 horas após a injeção, os picos ocorrem de 4 a 12 horas mais tarde, e é eficaz em cerca de 12 a 18 horas. Tipos: NPH (Humulin N, Novolin N).
4. Insulina de ação prolongada: atinge a corrente sanguínea após a injecção várias horas, e tende a diminuir os níveis de glicose relativamente uniformemente ao longo de um período de 24 horas. Tipos: A insulina detemir (Levemir) e insulina glargina (Lantus).

O que este artigo aponta:

Em seu artigo no New England Journal of Medicine, Riggs & Greene descrevem como o desenvolvimento exclusivo de insulina permitiu que as empresas farmacêuticas melhorarem continuamente a medicação enquanto estendiam suas patentes ao longo de décadas. Os medicamentos genéricos não podem ser produzidos até a patente de um medicamento de marca expirar. Um especialista, o Dr. Joel Zonszein, diretor da Clínica Diabetes Center no Montefiore Medical Center, em Nova York, apontou as possíveis repercussões:

"Este é um grande problema. Alguns pacientes simplesmente não pode dar ao luxo de pagar a insulina que mantém o açúcar no sangue baixo, mesmo as pessoas que têm seguro de saúde"

Se os preços de insulina permanecem fora do alcance de alguns, o sistema de saúde vai acabar pagando mais em internações e tratamentos para complicações relacionadas à diabetes subtratada ou não tratada. O custo de insulina para alguém que não tem alguma forma de seguro para medicamentos varia de US $ 120 a US $ 400 por mês.

Ao longo do caminho, uma vez que cada  insulina nova e progressivamente melhor aparece, novas patentes são emitidas, evitando assim a concorrência dos genéricos, sendo esta  técnica de re-patenteamento chamada de "perenização" pelos autores.

Bill Chin, vice-presidente executivo da advocacia científica e regulamentar de PhRMA, uma associação comercial farmacêutica, critica o artigo: "Eu acho que esse comentário simplifica toda a mudança de insulinas de origem animal para insulinas que temos hoje. Eu acho que a insulina é uma maravilha moderna, e é maravilhoso que tivemos incentivos às empresas para a criação de novos medicamentos que têm a capacidade para oferecer diabéticos uma maneira de controlar o açúcar no sangue, levando potencialmente a uma vida normal ". Riggs e Greene reconhecer que insulinas melhoraram ao longo dos anos,

"Mas se cada inovação incremental vale a pena o preço que pagamos, em um mundo onde a insulina permanece inacessível para muitos pacientes com diabetes, é menos certo"

Outro ponto a destacar é que o transporte e a distribuição de insulina pode custar tanto ou mais do que a fabricação de uma insulina genérica. A insulina tem de ser líquida, armazenada em recipientes de vidro pesados, conservada em condições frias, insulina e tem uma vida útil de três a seis meses. O transporte pode ser mais do que o custo para a produção de insulina. Estes custos de entrada pode desencorajaram as empresas de genéricos tradicionais a competirem.

Além disso, o mercado de insulina é relativamente pequeno (quando comparado ao de outras classes terapêuticas), já que uma informação apresentada no artigo apontou que cerca de 6 milhões de pessoas atualmente tomam insulina nos Estados Unidos. Embora o mercado não seja grande como é para as drogas mais comuns, insulinas sintéticas atuais são alguns dos medicamentos de maior venda.

A primeira patente de um insulina sintética de longa ação expirou em 2014, e desde então várias empresas já anunciaram planos para desenvolver uma versão biossimilar, ou muito semelhantes, de insulina sintética de ação prolongada. O primeiro produto nessa linha foi recentemente aprovado na Europa, e versões regulamentadas destas insulinas estão disponíveis em países como China, Índia, México e Peru, ainda de acordo com o estudo.

Acesse

Acesse o artigo (não está em Open Access):

A American Diabetes Association tem uma página dedicada à insulinoterpia:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em  http://medicinadefamiliabr.blogspot.com com informações do NIH e Medline. 

ADA recomenda padrões de tratamento - Diabetes Care

Standards of Medical Care in Diabetes—2015

Entenda:

Diabetes pode ser considerada uma doença ou um fator de risco para outras doenças. Independente da maneira como seja vista, é uma situação complexa, crônica, que demanda cuidados continuados visando a redução de riscos multifatoriais muito além do simples controle glicêmico. Ações de educação em saúde, autogestão do cuidado pelo paciente, e suporte contínuos são fundamentais para prevenir complicações agudas e complicações de longo prazo. 

Os “Standards of Medical Care in Diabetes” (padrões de cuidados médicos em Diabetes) da Associação Americana de Diabetes do (ADA) foram criados para enfatizar  os componentes de cuidado com o diabetes, os objetivos gerais de tratamento, além de ferramentas para avaliar a qualidade do atendimento a todos os atores envolvidos neste processe, incluindo os próprios pacientes. São uma declaração de posicionamentos da ADA que fornecem as principais recomendações para a prática clínica, a partir de uma extensa pesquisa bibliográfica e atualização anual com base na qualidade de novas evidências.

As Normas de recomendações de cuidados não substituem, obviamente, o julgamento clínico e devem ser aplicadas no contexto de um atendimento clínico de excelência, de acordo com preferências individuais, comorbidades, e outros fatores do paciente. As recomendações incluem triagem, diagnóstico e ações terapêuticas que são conhecidos ou que se acredita influenciar favoravelmente os resultados da saúde de pacientes com diabetes. Muitas destas intervenções têm também mostrado ser eficazes em termos de custos.

Existe evidência significativa para todas as intervenções apresentadas mas sempre é importante lembrar que na Medicina Baseada em Evidências, a validade externa e a individualização da conduta para cada caso são fundamentais, pois grandes estudos afastam comorbidades para ter pacientes praticamente in vitro em suas análises. Ao cuidar de pessoas com diabetes in vivo, os Médicos de Família e Comunidade (MFC) e demais médicos que atuam na Atenção Primária precisam adequar as metas e tratamentos de açúcar no sangue para o paciente individualmente.

Estas novas recomendações da ADA ajudam a individualizar melhor os protocolos de cuidados, levando em consideração mais fatores na tomada de decisões. Uma das mais importantes diretrizes da ADA é a necessidade de considerar os pacientes como indivíduos e tratamentos sob medida de acordo com elas. Idade, comorbidades, expectativa de vida, bem como a motivação do paciente e suas preferências, precisam ser considerados na escolha de terapias e determinação das metas de açúcar no sangue.

O que estes artigos trazem

A American Diabetes Association lançou um conjunto atualizado de normas baseadas em evidências sobre o rastreio de diabetes e tratamento de pacientes. Além destas, alguns níveis de evidência para várias recomendações foram atualizadas, reforçando algumas recomendações clínicas, que permaneceram as mesmas.

As alterações:

Seção 2. Classificação e diagnóstico de diabetes

O ponto de corte do IMC para a triagem de sobrepeso ou obesidade em descendentes asiáticos para pré-diabetes e diabetes tipo 2 foi alterado para 23 kg/ m2 (vs. 25 kg / m2) para refletir a evidência de que essa população está em um risco aumentado de desenvolver diabetes em níveis mais baixos de IMC em relação à população em geral.

Seção 4. Fundamentos do Cuidado: Educação, Nutrição, Atividade Física, de Cessação do Tabagismo, Atenção Psicossocial, e Imunização

A seção de atividade física foi revisado para refletir evidência de que todos os indivíduos, incluindo aqueles com diabetes, devem ser encorajados a limitar a quantidade de tempo que passam o sedentarismo através da quebra de um longo período de tempo (acima de 90 minutos) gasto sentado.

Devido ao aumento do uso de cigarros eletrônicos (e-cigarros), as Normas foram atualizados para deixar claro que os e-cigarros não são suportados como uma alternativa a fumar ou para facilitar a cessação do tabagismo.

Recomendações de imunização foram revistos para refletir recentes Centros de Controle de Doenças e Prevenção orientações sobre vacinação para Pneumococo 13-valente (PCV13) e pneumococo 23-valente (PPSV23) em adultos mais velhos.

Seção 6. metas glicêmicas

A ADA recomenda agora um alvo da glicemia de 80-130 mg / dL, em vez de 70-130 mg / dL, para melhor refletir novos dados comparando os níveis de glicose médios reais com as metas de A1C.

Para fornecer orientações adicionais sobre a implementação bem sucedida de monitorização contínua da glicose (CGM), as Normas incluem novas recomendações sobre a avaliação de prontidão de um paciente para CGM e na prestação de apoio contínuo a CGM.

Seção 7. abordagens para o tratamento glicêmico

O algoritmo de gerenciamento de diabetes tipo 2 foi atualizado para refletir todas as terapias atualmente disponíveis para a gestão de diabetes. Vale a pena ver pois serve de "guia" de tratamento para os pacientes desde a Metformina até a Insulinoterapia. 

Seção 8. Doença Cardiovascular e Gestão de Riscos

A meta recomendada para a pressão arterial diastólica foi alterada de 80 mmHg para 90 mmHg para a maioria das pessoas com diabetes e hipertensão para refletir melhor as evidências de ensaios clínicos randomizados. Metas diastólicas menores ainda podem ser apropriadas para certos indivíduos.

Recomendações para o tratamento com estatinas e monitoramento de lipídios foram revistos após a consideração de 2013 das diretrizes do American College of Cardiology / American Heart Association sobre o tratamento de hipercolesterolemia. O início do tratamento (e dose inicial de estatina) agora é impulsionada principalmente pelo estado de risco, em vez de o nível de colesterol LDL.

Com consideração para as novas recomendações de tratamento com estatinas, as Normas agora fornecem a seguinte orientação de monitoramento lipídico: um perfil lipídico de triagem é razoável no momento do diagnóstico do diabetes, a uma avaliação médica inicial e/ ou na idade de 40 anos, e depois periodicamente.

Secção 9. complicações microvasculares e Cuidados com os pés

Para orientar melhor aqueles com alto risco de complicações do pé, as Normas enfatizam que todos os pacientes com pés insensíveis, deformidades nos pés, ou uma história de úlceras nos pés tenham seus pés examinados a cada consulta.

Seção 11. Crianças e Adolescentes

Para refletir novas evidências sobre os riscos e benefícios do controle glicêmico rígido em crianças e adolescentes com diabetes, as Normas agora recomendam uma HbA1C alvo de < 7

Seção 12. Gestão da Diabetes na Gravidez

Esta nova seção foi adicionada às Normas para fornecer recomendações relacionadas à gravidez e diabetes, incluindo recomendações sobre o aconselhamento pré-concepção, medicamentos, as metas de glicose no sangue, e monitoramento.

Um artigo recente escrito por Médicos de Família sublinha alguns pontos em especial para os MFC:

A metformina é quase sempre o primeiro medicamento de escolha em pacientes com diabetes tipo 2. Mas se a metformina não conseguir controlar a glicemia, nem sempre é clara qual é a melhor escolha de uma segunda droga. Estudos em andamento ainda tentam responder a essa pergunta.

Outro ponto é que as evidências reforçaram que a HbA1C abaixo de 7 ainda é a recomendação geral, a menos em pacientes mais velhos ou tem mais complicações. A boa notícia para muitas pessoas é que há um rol maior de medicamentos que podem ser usados ​​sem causar hipoglicemia, tornando mais fácil para atingir a meta da HbA1C

As recomendações da ADA apontam ainda que os descendentes asiáticos começam a desenvolver diabetes com pesos menores, ou seja, que o sobrepeso e obesidade não são "one-size-fits-all" e que para estas pessoas, um índice de massa corporal (IMC) de 23 está acima do peso ideal. Descendentes de asiáticos têm um maior risco de diabetes com peso menor é porque a sua gordura tende a depositar em torno de seus órgãos internos - conhecido como a gordura visceral - elevando o risco de resistência à insulina, um precursor da diabetes tipo 2. Por esta razão, a ADA recomenda que tipo 2 diabetes triagem em asiático-americanos deve começar quando seu IMC é de 23 ou superior, em vez de 25.

Por fim, o artigo dos MFC destacou o risco de doença cardíaca: Pessoas com qualquer diabetes (tipo 1 e tipo 2) têm um risco significativamente maior de desenvolver doenças cardíacas e a ADA recomendou o início do uso de estatinas em diabéticos acima de 40 anos, mesmo sem o colesterol elevado. Ou, seja, a visão é que se existe diabetes, existe risco cardiovascular. E se existe diabetes em pessoas entre 40 e 75 anos, existe a indicação formal de uma estatina.

Concluindo: 

O maior desafio no tratamento de pessoas com diabetes tipo 2 é o acúmulo de fatores de risco ao longo dos anos (as pessoas em geral vêm de uma a duas décadas de vida pouco saudável). A partir das diretrizes, fica mais fácil descobrir quais os medicamentos indicar, mas o desafio continua sendo cuidar de uma condição crônica, com foco na mudança de comportamento. 

Com as diretrizes, a ADA consegue dar um passo maior rumo a individualização do tratamento, o que de forma alguma substitui o juízo criterioso de cada caso e a decisão compartilhada. Quem é Médico de Família já sabe:

1) Método clínico Centrado na Pessoa;
2) Educação em saúde com foco na mudança de comportamento; e
3) Entender as crenças do paciente para saber qual o ponto a se abordar. 


Leia ainda:
Recomendações da ADA para abordagem de crianças com DM1.
P4: Diabetes frequentemente sobretratada em idosos
Medicina de Familia: Terapia Oral para DM-2 (recomendações baseadas em evidência) 
P4: Metformina para prevenção de Diabetes? 


Acesse:

Acesso ao suplemento da ADA e todos os seus capítulos:

Acesso em especial aos artigos da ADA de maior destaque:

http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S3.full
http://care.diabetesjournals.org/content/38/Supplement_1/S4.full


Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

ADA recomenda valores alvo de HbA1c mais rigorosos para Crianças com Diabetes Tipo 1

Type 1 Diabetes Through the Life Span: A Position Statement of the American Diabetes Association 
CHIANG, JL et al. 
Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 16, 2014 
Position Statement – Diabetes Care - care.diabetesjournals.org

Em uma Position Statement, a Associação Americana de Diabetes (ADA – American Diabetes Association) aponta que todas as crianças com diabetes tipo 1 devem manter um valor-alvo de hemoglobina A1C inferior a 7,5%.

Anteriormente, os diferentes grupos etários pediátricos tinham valores-alvos diferentes, e estes poderiam chegar a 8,5%. Os critérios diagnósticos para Diabetes seguem os mesmos:

HbA1C ≥ 6,5%. O teste deve ser realizado em um laboratório, utilizando um método certificado pelo NGSP* e padronizado para o ensaio DCCT **. † OU Glicemia de jejum ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol / L). O jejum é definido como nenhuma ingestão calórica por pelo menos 8 horas. † OU  Glicemia ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L), 2 horas após teste de tolerância à glicose oral.  O teste deve ser realizado como descrito pela Organização Mundial de Saúde, usando uma carga de glicose contendo o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água. † OU  Em um paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia ou crise hiperglicêmica, um glicemia aleatória ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol / L).

* National Glycohemoglobin Standardization Program ** Diabetes Control and Complications Trial †Na ausência de hiperglicemia inequívoca, o resultado deve ser confirmado por testes de repetição.

 FONTE: Adaptado e traduzido de ADA, 2014

A mudança se deve a novas evidências acerca dos potenciais efeitos nocivos da hiperglicemia prolongada em crianças. A ADA enfatiza que o tratamento ainda deve ser individualizado com base na idade do paciente, duração do diabetes, comorbidades e outros fatores para alcançar o melhor controle glicêmico e ao mesmo tempo reduzir os riscos para a hiperglicemia grave e hipoglicemia. 

Historicamente, a ADA recomendava metas de HbA1C mais elevados para as crianças devido a uma combinação de prática clínica não baseadas na melhor evidência científica: uma que apontava que a hipoglicemia recorrente grave com convulsão e/ou coma em crianças pequenas foi associada com comprometimento neurocognitivo, mas em uma época em que não havia análogos de insulina, monitores de fácil utilização de glicose no sangue, "bombas inteligentes", e dispositivos de controle de glicemia; e outra que questionava se havia impacto dos níveis de glicemia e HbA1C antes da puberdade no desenvolvimento de futuras complicações a longo prazo da diabetes.

Foto: Leonardo Savassi. Ilustração: Lucas

Artigos mais recentes (vide abaixo), porém, sugeriram que a hiperglicemia e a variabilidade glicêmica estão associados a mudanças na substância branca do sistema nervoso central, como observado em exames de ressonância magnética.

Assim, a ADA avaliou a baixa evidência relacionada com os efeitos adversos da hipoglicemia no desenvolvimento do cérebro e incluiu as evidências recentes dos potenciais riscos da hiperglicemia e variabilidade de glicose no sistema nervoso central, e alterou a recomendações para metas glicêmicas em pacientes pediátricos com diabetes tipo 1, que já eram diversas da Sociedade Internacional de Diabetes Pediátrico e do Adolescente  (ISPAD), que usa um único valor-alvo da HbA1C, de 7,5% em todos os grupos etários da infância.

As referências que fizeram a ADA mudar de ideia – e a tradução dos elementos mais fundamentais de seus abstracts - foram:

Cato MA, Mauras N, Ambrosino J, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Cognitive functioning in young children with type 1 diabetes. J Int Neuropsychol Soc 2014;20: 238–247:

“o QI e os escores dos domínios funções executivas tenderam inferiores para crianças com DM1 em relação aos controles (p=0,02, de ajuste não estatisticamente significativo para comparações múltiplas). As crianças com DM1 foram classificadas pelos pais como tendo mais sintomas depressivos e somáticos (p menor que 0,001). Aprendizagem e memória (p=0,46) e velocidade de processamento (p=0,25) foram semelhantes.” 

 Marzelli MJ, Mazaika PK, Barnea-Goraly N, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Neuroanatomical correlates of dysglycemia in young children with type 1 diabetes. Diabetes 2014;63:343–353 

“Imagens de ressonância magnética estrutural do cérebro foram adquiridas em 142 crianças com DM1 e 68 indivíduos controle pareados por idade (idade média de 7,0 ± 1,7 anos) em seis scanners idênticos. (...) Em relação aos controles, o grupo com DM1 demonstrou diminuição do volume de substância cinzenta (GMV) em occipital bilateral e regiões do cerebelo (p menor que 0,001) e aumento da GMV no pré-frontal esquerdo inferior, ínsula, e regiões pólo temporal (p = 0,002). Dentro do grupo da DM1, a exposição hiperglicêmica foi associada com a diminuição da GMV em regiões temporo-occipitais frontal medial e aumento da GMV em regiões pré-frontais laterais. Correlações cognitivas de quociente de inteligência para GMV foram encontrados em regiões do cerebelo-occipitais e medial córtex pré-frontal para indivíduos do grupo controle, como esperado, mas não para o grupo DM1. Assim, a DM1 precoce afeta as regiões do cérebro associadas com o desenvolvimento normal cognitiva.”

Donaghue KC, Fairchild JM, Craig ME, et al. Do all prepubertal years of diabetes duration contribute equally to diabetes complications? Diabetes Care 2003;26:1224–1229  

“Neste estudo, 193 adolescentes com diabetes de início pré-púberes foram seguidos longitudinalmente para a retinopatia (fundo cedo e clínica) e microalbuminúria (taxa de excreção de albumina acima de 7,5 mg/ min e acima de 20 mg/ min). A análise de regressão logística múltipla foi utilizada para comparar o efeito da duração da pré-e pós-puberdade diabetes no risco de complicação em cada 90 indivíduos reavaliados como jovens adultos. A duração pré-puberal melhorou a previsão para a retinopatia sobre duração pós-puberdade só nos adultos jovens. O período livre de retinopatia e microalbuminúria foi significativamente mais longo (2-4 anos) para aqueles diagnosticados antes dos 5 anos de idade em comparação com aqueles diagnosticados após a idade de 5 anos. Tempo para o início de todas as complicações aumentou progressivamente com maior duração do DM antes da pubarca. HbA1c maior durante a adolescência teve um efeito independente sobre o risco de retinopatia e microalbuminúria. Duração do diabetes em pré-púberes continua a ser um preditor significativo de retinopatia em adultos jovens. O efeito do tempo sobre o risco de retinopatia e microalbuminúria é não uniforme, com um maior atraso no aparecimento de complicações em pacientes com uma maior duração pré-puberdade. Estes resultados são de grande importância clínica, ao definir metas de controle glicêmico em crianças pequenas que estão em maior risco de hipoglicemia.”

Barnea-Goraly N, Raman M, Mazaika P, et al.; Diabetes Research in Children Network (DirecNet). Alterations in white matter structure in young children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2014;37:332–340 

“Crianças (de 4 a 10 anos) com diabetes tipo 1 (n = 127) e controles não diabéticos da mesma idade (n = 67) tiveram ressonância magnética de difusão ponderada neste estudo multicêntrico de neuroimagem. (...) Análise entre os grupos mostrou que as crianças com diabetes tipo 1 tinham difusividade axial (AD) reduzida significativamente em regiões cerebrais generalizadas em comparação com indivíduos controle. Dentro do grupo de diabetes tipo 1,o início mais precoce de diabetes foi associado com o aumento da difusividade radial (RD) e maior duração foi associada com AD reduzida, RD reduzida, e aumento da anisotropia fracionada (FA). Além disso, os valores de HbA1c foram significativamente associados negativamente com valores da FA e foram associados positivamente com valores da RD em regiões cerebrais generalizadas. Associações significativas de AD, RD, e FA foram encontradas para as medidas de hiperglicemia e variabilidade da glicose na monitorização contínua, mas não para hipoglicemia. Por fim, observamos uma associação significativa entre a estrutura da substância branca cerebral e a capacidade cognitiva em crianças com diabetes tipo 1, mas não em indivíduos controle. Estes resultados sugerem a vulnerabilidade do cérebro em crianças jovens para o desenvolvimento de efeitos da diabetes do tipo 1 associados com hiperglicemia crônica e variabilidade da glicose.”

O artigo, publicado na Diabetes Care,  abrange também outros aspectos da gestão de diabetes. Há um excelente quadro que aponta elementos de abordagem individual e familiar de acordo com faixa etária e tarefas a cumprir do ciclo de vida, roteiro de anamnese, exame físico e exames complementares. A tradução destes quadros está publicado também no Blog Medicina de Família BR.

Segundo a ADA, essa recomendação é baseada em estudos clínicos e opinião de especialistas, e uma melhor evidência científica não existe no momento. Especificamente, a recomendação deriva da combinação de experiência clínica e de estratégias de manejo intensivo que oferecem oportunidades para atingir o controle glicêmico o mais próximo do normal quanto possível, sem a ocorrência de hipoglicemia grave

O artigo está publicado originalmente e disponível em livre acesso no seguinte link:

Veja aqui no Blog Medicina de Família BR as recomendações da ADA para abordagem de crianças com DM1.

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com