Mais uma sobre Estatinas: aumenta risco osteoporose?

O que já se sabe

Estatinas são muito questionadas enquanto estratégias de prevenção primária de eventos cardiovasculares. Disturbios da concentração plasmática dos lípides são exames alterados, assintomáticos, e por isto mesmo, não são doenças, mas fatores de risco, e recaem nos preceitos da prevenção quaternária.

No caso da osteoporose, aparentemente,  a inibição da HMG-CoA-redutase, mecanismo de ação das estatinas, pode influenciar na patogênese da osteoporose, entendendo que a  relação entre a síntese do colesterol e os hormônios sexuais possam resultar em aumento do risco das doenças da estrutura e qualidade óssea.

O que este estudo traz
Leonardo Fontenelle, do Blog, comentou no Grupo de Discussões da SBMFC:

Aparentemente, o uso de estatinas está associado ao diagnóstico de osteoporose.
Não encontrei qualquer tentativa de controlar para o que me parece ser o confundidor mais óbvio: falta de prevenção quaternária.Para qualquer risco cardiovascular e qualquer risco de fraturas patológicas, alguns pacientes e alguns médicos são mais propensos a prescrever estatina e/ou solicitar densitometria do que outros, e eu não me surpreenderia se as características caminhassem de mãos dadas.
Por outro lado, há um gradiente de dose-efeito, e (entre as pessoas com 40 anos) a associação é razoavelmente forte.
Além disso, não foi só a osteoporose que se mostrou associada às estatinas; o risco de fraturas também aumento com a dose das estatinas. Ao contrário do que eu esperaria, parece que a idade dos participantes da pesquisa é bem semelhantes entre as doses de estatinas, o que afastaria isso como um confundidor.
Em resumo, por enquanto quem quiser falar mal de estatinas vai ter mais uma desculpa; e a gente fica na torcida para sair um estudo de coorte, mesmo que retrospectivo.

Por Leonardo Ferreira Fontenelle  - ORCID iD: 0000-0003-4064-433X, Twitter:@doutorleonardo.

Leia o Abstract traduzido:

Objetivo: Se a inibição da HMG-CoA-redutase, o principal mecanismo das estatinas, desempenha um papel na patogênese da osteoporose, ainda não é totalmente conhecido. Consequentemente, este estudo foi proposto para investigar a relação de diferentes tipos e dosagens de estatinas com osteoporose, hipótese de que a inibição da síntese do colesterol possa influenciar os hormônios sexuais e, portanto, o diagnóstico de osteoporose. Métodos: Foram requisitados dados médicos de todos os austríacos de 2006 a 2007 e usados ​​para identificar todos os pacientes tratados com estatinas para calcular suas médias diárias de dose para seis tipos diferentes de estatinas. Aplicada regressão logística múltipla para analisar os riscos dependentes da dose de serem diagnosticados com osteoporose para cada estatina individualmente
Resultados: Na população geral do estudo, o tratamento com estatina foi associado a uma presença elevada da osteoporose diagnosticada em comparação com os controles (OR: 3,62, IC 95% 3,55 a 3,69, p < 0,01). Houve uma dependência altamente não trivial da dose de estatina com os ORs da osteoporose. A osteoporose foi menos presente no tratamento com doses baixas de estatina (0-10 mg por dia), incluindo lovastatina (OR: 0,39, IC 0,18 a 0,84, p < 0,05), pravastatina (OR: 0,68, IC 95% 0,52 a 0,89, p < 0,01), sinvastatina (OR: 0,70, IC 95% 0,56 a 0,86, p < 0,01) e rosuvastatina (OR: 0,69, IC 95% 0,55 a 0,87, p < 0,01). No entanto, o excedente do limiar de 40 mg para sinvastatina (OR: 1,64, IC 95% 1,31 a 2,07, p < 0,01) e o excedente do limiar de 20 mg para atorvastatina (OR: 1,78, IC 95% 1,41 a 2,23, p < 0,01) e para a rosuvastatina (OR: 2,04, IC 95% 1,31 a 3,18, p < 0,01) foi relacionada a uma super-representação da osteoporose.  

Conclusão: Os resultados mostram que o diagnóstico de osteoporose em pacientes tratados com estatina é dependente da dose. Assim, a osteoporose é menos presente em doses baixas e mais presente no tratamento com doses elevadas de estatina, demonstrando a importância de estudos futuros que levem em consideração a dependência da dose ao investigar a relação entre estatinas e osteoporose.

Acesse o artigo:

O estudo está disponível em livre acesso em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

25% do gasto em Saúde é desperdício... nos EEUU.

Aproximadamente um a cada quatro dólares, dos U$3,8 trilhões gastos em saúde nos EUA a cada ano é desperdiçado, de acordo com um estudo da JAMA.

Entenda

No mundo todo, liberais e estatistas discutem acerca de falta de recursos versus desperdício de recursos em sistemas de saúde. Os Estados Unidos, apesar de não serem o melhor exemplo de liberalismo, apresentam um sistema pouco baseado em serviços públicos e, portanto, teoricamente deveria lidar melhor como desperdício.

Além disso, gastam mais em assistência médica do que qualquer outro país, com custos aproximando-se de 18% do produto interno bruto (PIB). Estudos anteriores estimaram que aproximadamente 30% dos gastos com saúde podem ser considerados dispensáveis.

Apesar dos esforços para reduzir o tratamento excessivo, melhorar os cuidados e abordar o pagamento em excesso, é provável que permaneça um desperdício substancial nos gastos com saúde nos EUA.

Este estudo teve como objetivo estimar os níveis atuais de gastos no sistema de saúde dos EUA em 6 domínios desenvolvidos anteriormente e reportar estimativas de economia potencial para cada domínio.

O que este estudo acrescenta

Em sete anos de acompanhamento foi estimada a quantidade de desperdício no sistema e a quantidade de economia possível com a implementação de estratégias públicas de economia. Os resíduos totalizavam mais de U$ 800 bilhões anualmente, um quarto dos quais poderia ser economizado através, por exemplo, de melhores estratégias de precificação de medicamentos ou enfatizando high value care (cuidados de alto valor).

As três principais áreas de resíduos foram, em ordem, a complexidade administrativa (para a qual os autores não encontraram estudos publicados sobre estratégias de economia de custos), o preço excessivo de fabricantes de medicamentos e hospitais e a falta de coordenação dos cuidados.



Acesse o artigo em:

Saiba mais:

Há três editoriais nessa edição do JAMA sobre o tema. Um deles afirma que o "desperdício" de uma pessoa é a "renda" de outra. O autor, Dr. Don Berwick, vê a solução para o desperdício como política, concluindo que "exigirá despertar um status quo sonolento e mudar o poder de desvencilhar o sistema das garras da ganância".

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Não faça Exame de Toque para rastrear Câncer de Próstata.

Digital Rectal Examination for Prostate Cancer Screening in Primary Care: A Systematic Review and Meta-Analysis

Exame Digital Retal para o Rastreio do Cancro da Próstata na Atenção Primária: Uma Revisão Sistemática e uma Meta-Análise

Os autores apontam que o exame de toque retal para rastreamento de câncer de próstata deve ser desencorajado na Atenção Primária (APS), dada a falta de evidências que apoiem ​​seu uso, de acordo com os resultados esta meta-análise publicada no Annals of Family Medicine.

O que já se sabe

Exames Retais Digitais para Rastreamento de Próstata de Rotina vinham sendo cada vez mais desencorajados, questionada sua inespecificidade, especialmente se comparados ao PSA, embora alguns subespecialistas indicassem PSA + Toque retal para aumentar a sensibilidade e especificidade de ambos.

Como o foco na discussão sobre triar ou não o câncer de próstata, independente do método, passou a ser preponderante, a discussão sobre este método (toque retal), ficou em segundo plano.

Exames de triagem devem ser seguros, baratos, socialmente acessíveis e culturalmente aceitáveis, e devem apresentar tanto sensibilidade e especificidade elevados, quanto valores preditivos positivo e negativo aceitáveis na população a ser triada, além de serem capazes de detectar a doença em um estágio pré-clínico tratável.

O que este estudo trouxe

A análise incluiu sete estudos que mediram a eficácia do toque retal na triagem para câncer de próstata no âmbito da APS, incluindo 9.241 pacientes que foram submetidos a toque retal por médicos gerais e, de acordo com os resultados do toque, uma biópsia subseqüente. Os estudos mostraram um alto risco de viés e a qualidade geral da evidência foi classificada como "muito baixa".

A partir dos resultados agrupados dos estudos, a sensibilidade do toque retal foi estimada em 0,51, com uma especificidade de 0,59 e um valor preditivo positivo de 0,41, ou seja, bastante insuficientes para cumprir qualquer critério de um exame de rastreio

Leia a tradução do Abstract: 

OBJETIVO Embora o exame de toque retal (ETR) seja comumente realizado para rastrear o câncer de próstata, os dados são limitados para apoiar seu uso na atenção primária. Esta revisão e meta-análise tem como objetivo avaliar a precisão do diagnóstico de toque retal na triagem para o câncer de próstata em ambientes de atenção primária.
MÉTODOS Pesquisou-se MEDLINE, Embase, DARE (Base de Dados de Resumos de Efeitos), Central Cochrane de Registros de Ensaios Controlados, Base de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas e CINAHL (Índice Cumulativo de Enfermagem e Literatura em Saúde Associada) desde o seu início até junho de 2016. Seis revisores, em pares, examinaram de forma independente as citações para elegibilidade e extraíram os dados. Estimativas combinadas foram calculadas para sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) de toque retal em ambientes de atenção primária usando uma meta-análise de variância inversa. Usamos as diretrizes QUADAS-2 (Avaliação da Qualidade de Estudos de Precisão Diagnóstica 2) e GRADE (Avaliação de Graus de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) para avaliar o risco de viés e qualidade do estudo.
RESULTADOS Nossa pesquisa resultou em 8.217 estudos, dos quais 7 estudos com 9.241 pacientes foram incluídos após o processo de triagem. Todos os pacientes analisados ​​foram submetidos a toque retal e biópsia. A sensibilidade agrupada de ETR realizada por médicos de cuidados primários foi de 0,51 (IC 95%, 0,36-0,67; I2 = 98,4%) e a especificidade agrupada foi de 0,59 (IC 95%, 0,41 a 0,76; I2 = 99,4%). PPV agrupado foi de 0,41 (IC 95%, 0,31-0,52; I2 = 97,2%), e o VPN acumulado foi de 0,64 (IC 95%, 0,58-0,70; I2 = 95,0%). A qualidade das evidências avaliadas com o GRADE foi muito baixa.
CONCLUSÃO Dada a considerável falta de evidências que apóiem ​​sua eficácia, recomendamos que o desempenho rotineiro do ETR não seja rastreado para o câncer de próstata na atenção primária.

Leia o Original:

PURPOSE Although the digital rectal examination (DRE) is commonly performed to screen for prostate cancer, there is limited data to support its use in primary care. This review and meta-analysis aims to evaluate the diagnostic accuracy of DRE in screening for prostate cancer in primary care settings.
METHODS We searched MEDLINE, Embase, DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effects), Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, and CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) from their inception to June 2016. Six reviewers, in pairs, independently screened citations for eligibility and extracted data. Pooled estimates were calculated for sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of DRE in primary care settings using an inverse-variance meta-analysis. We used QUADAS-2 (Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies 2) and GRADE (Grades of Recommendation Assessment, Development, and Evaluation) guidelines to assess study risk of bias and quality.
RESULTS Our search yielded 8,217 studies, of which 7 studies with 9,241 patients were included after the screening process. All patients analyzed underwent both DRE and biopsy. Pooled sensitivity of DRE performed by primary care clinicians was 0.51 (95% CI, 0.36–0.67; I2 = 98.4%) and pooled specificity was 0.59 (95% CI, 0.41–0.76; I2 = 99.4%). Pooled PPV was 0.41 (95% CI, 0.31–0.52; I2 = 97.2%), and pooled NPV was 0.64 (95% CI, 0.58–0.70; I2 = 95.0%). The quality of evidence as assessed with GRADE was very low.
CONCLUSION Given the considerable lack of evidence supporting its efficacy, we recommend against routine performance of DRE to screen for prostate cancer in the primary care setting.

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Conceito de Risco e Vulnerabilidade | Escala de Coelho e Savassi

No Vídeo a seguir, trabalho um pouco o conceito de Vulnerabilidade que pretendemos alcançar ao adotar a Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho e Savassi como instrumento de priorização de famílias.

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Escala de Coelho e Savassi de Vulnerabilidade Familiar - Como Usar

Terceiro Vídeo da Série de explicações.



Neste video, são apresentadas orientações básicas àqueles que estão com dúvidas na aplicação da Escala de Vulnerabilidade Familiar (Coelho & Savassi).


Engloba também explicações gerais sobre as sentinelas e seu uso, e resposta às principais dúvidas recebidas por email nos últimos tempos.

 Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Escala de Vulnerabilidade Familiar de Coelho & Savassi

Primeira parte

Estamos publicando aqui neste espaço o primeiro vídeo da Escala de Vulnerabilidade Familiar (antes chamada de Escala de Risco Familiar) de Coelho e Savassi. Haverá uma série de 4 vídeos nos quais as orientações diversas acerca do uso da Escala serão dadas.

No primeiro vídeo, as informações gerais e as origens da Escala de Vulnerabilidade Familiar. Assista:

Nos próximos vídeos:

- Orientações Gerais de uso e possibilidades de aplicação
- Revisão sobre as Evidências já encontradas.
- EVF-CS e o eSUS/ SISAB

Saiba mais: 

Site de Leonardo Savassi sobre a Escala.
Medicina de Família: EVF-CS e o eSUS SIS-AB


Veja ainda:

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Grupo de Trabalho em Atenção Domiciliar

SBMFC cria grupo de trabalho em Atenção Domiciliar

Entenda

No 14o Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade foi estabelecido um grupo de trabalho em Atenção Domiciliar (AD), fundado por sócios da SBMFC e congressistas visando o aprimoramento e qualificação da AD no país, em especial nas vertentes do exercício profissional, da pesquisa e do ensino multiprofissional na área.

A Atenção Domiciliar hoje no Brasil se organiza em 3 eixos (veja apresentação abaixo), sendo a AD1 de responsabilidade da Atenção Primária, enquanto as AD2 e AD3 se relacionam a níveis crescentes de densidades tecnológicas, e são exercidas pelas EMAD com o apoio das EMAP.

Hoje no Brasil há cerca de mil equipes específicas de Serviços de Atenção Domiciliar (SAD):

Assim, a criação do GT agrega a possibilidade de ampliar a discussão neste sentido. 

Saiba Mais:

Email do Grupo de Trabalho Atenção Domiciliar: gtadsbmfc@gmail.com 

Leia também SBMFC entrevista Leonardo Savassi: vamos falar sobre atendimento domiciliar? 12/10/2017. Disponível em http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=11&mNoti_Acao=mostraNoticia&noticiaId=1192  Florianópolis: SBMFC, 2017.

Conheça a Associação Brasileira dos Serviços de Atenção Domiciliar:
 https://www.facebook.com/atencaodomiciliar/ 

Leia transcrição do documento de fundação do GT AD SBMFC

Ata da reunião de fundação do Grupo de Trabalho em Atenção Domiciliar da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e ComunidadeLocal: Expo Unimed, Curitiba, sala 15.
Data: 03 de Novembro de 2017,
Horário: 18h 40 min.
No dia 03 de Novembro de 2017, às dezoito horas e quarenta minutos se reuniram no Centro de Convenções Expo Unimed, em Curitiba, Paraná, durante o décimo quarto Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade, profissionais de saúde interessados em constituir o Grupo de Trabalho em Atenção Domiciliar da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.
Discutiram-se quais seriam os grandes eixos de desafios encontrados no cotidiano da Atenção Domiciliar, sendo inicialmente identificados:
- Assistência à saúde;
- Formação em Atenção Domiciliar;
- Pesquisa em Atenção Domiciliar;
- Abordagem do Cuidador;
- Exercício profissional.
Os presentes discutiram os desafios e as potencialidades do cuidado realizado no domicílio, e apresentam as seguintes justificativas para a criação do Grupo de Trabalho em Atenção Domiciliar, doravante denominado GT-AD.
Dentro dos desafios da Assistência Domiciliar a Saúde, destacam-se as dificuldades de integração das diferentes profissões para um cuidado em domicílio, a realização de atividades profissionais sem retaguarda institucional, a necessidade de critérios de inclusão em cada  modalidade de cuidados, instrumentos de transição do cuidado de forma efetiva entre os diferentes níveis de atenção domiciliar e os demais pontos da rede de atenção a saúde. Linhas de cuidado em AD são necessárias inclusive para embasar a prática. É necessária ainda a capacitação de profissionais que já estão no serviço.
No eixo da formação, destacam-se as necessidades de aprofundar e estabelecer um perfil de competências necessárias para a definição de um profissional de saúde visitador, entendendo que há competências necessárias para a formação do especialista em atenção primária, mas competências específicas que podem se traduzir na necessidade de um terceiro ano de residência. Demanda ainda cenários de formação diversificados, dentro de uma Rede de Atenção a Saúde ampla, que pode envolver serviços públicos e suplementares de atenção. Entendem a formação em AD hoje insuficiente na graduação, na pós-graduação, mas necessária para uma prática qualificada. E que desde a graduação deve-se fomentar a realização de atividades de estudantes dentro do domicílio.
No eixo da pesquisa, destacam-se as necessidades de apresentar evidências de nossa prática profissional como forma de comprovar, inclusive para gestores de serviços, a efetividade dos resultados assistenciais tanto no aspecto da qualidade da atenção, quanto na otimização de recursos. As evidências apontam que a Atenção Domiciliar se mostra mais custo-efetiva que outras opções da RAS, com qualidade assistencial.
A abordagem do cuidador envolve desde o seu papel de apoiador do processo de cuidado, até a sua avaliação enquanto indivíduo vulnerável que demanda apoio e cuidados da equipe de saúde. O cuidador assume parte relevante dos cuidados, incluindo parte das ações realizadas por profissionais de saúde quando de sua internação hospitalar. E é necessariamente foco de cuidados tanto por equipes de Atenção Primária quanto de Atenção Domiciliar.
No eixo do exercício profissional, destacam-se desde desafios da prática domiciliar, onde há maior autonomia de cuidadores profissionais e familiares que se traduzem em práticas que são conflituosas com as definições de exercício profissional, até o respaldo de equipes e profissionais de saúde para práticas necessárias no domicílio. A formação enquanto elemento fundamental para embasar a prática também é uma necessidade para os profissionais hoje.
Por todos estes motivos, os presentes entendem que há a necessidade de estabelecimento deste GT-AD para qualificar a Assistência a Saúde de pessoas sob os cuidados domiciliares, para debater e estruturar os processos de formação em Atenção Domiciliar, para fomentar a pesquisa nesta área, para debater e apoiar tanto os profissionais de saúde em sua prática domiciliar, quanto o cuidador familiar como indivíduo fundamental no processo de cuidado.  Debateu-se ainda a necessidade de integração com outros Grupos de Trabalho, tais como o GT de Cuidados Paliativos.
Os presentes elegem Leonardo Cançado Monteiro Savassi como coordenador deste primeiro GT-AD e Cibelle Gomes Lima Melo como vice coordenadora.
Curitiba, 03 de novembro de 2017. 

Veja entrevista sobre a Criação do GT:
 


Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Abandone o "Check-up" (clínico ou laboratorial) - mantenha o foco em situações de risco por ciclos de vida

Periodic Preventive Health Visits: A more appropriate approach to delivering preventive services

Consultas periódicas de saúde preventiva: uma abordagem mais adequada para a prestação de serviços preventivos


O que já se sabe:

O exame físico anual tradicional de adultos assintomáticos não é suportado por evidências de eficácia e pode resultar em danos. 

A Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, desde sua primeira avaliação de evidências sobre serviços e ações que deveriam ser incluídas como exames de saúde periódicos, já recomendou abandonar o controle anual do tipo "check-up" e substituí-lo por "pacotes de proteção à saúde" específicos por ciclos de vida, voltados especificamente para a identificação e gerenciamento precoce de condições potencialmente evitáveis.

Em outras palavras, o que a CTFPHC está afirmando é que ir ao médico preventivamente, sem ter doenças pode fazer mais mal do que bem. 


O que o estudo traz:

Em um novo artigo publicado no Canadian Family Physician, a Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (CTFPHC) reiterou sua posição de que o exame anual deve ser substituído por atividades específicas de prevenção de saúde apropriadas para a idade. Há um melhor valor nos intervalos periódicos (isto é, de acordo com a idade, risco e intervalos de teste específicos) para fornecer testes preventivos de orientação e triagem já comprovadamente benéficos.

Um exame físico anual de adultos assintomáticos geralmente inclui uma revisão do histórico de saúde do paciente, medicamentos, alergias e sistemas de órgãos e um exame físico completo que pode ser seguido de testes laboratoriais e discussão de riscos para a saúde, comportamento de estilo de vida e situação social . 

Uma revisão sistemática de 14 ensaios controlados randomizados indicou que esses exames gerais não reduzem a mortalidade total, a mortalidade cardiovascular ou a mortalidade por câncer.

Em comparação, uma consulta preventiva periódica de saúde de adultos assintomáticos envolve visitas de agendamento com base na idade, sexo e condições de saúde do indivíduo para fornecer aconselhamento preventivo, imunização e testes de rastreio efetivos conhecidos. Uma metaanálise de 19 ensaios sobre consultas periódicas de saúde preventiva entre pessoas com mais de 65 anos indicou uma diminuição da mortalidade e aumento da probabilidade de viver de forma independente na comunidade. Esta abordagem permite uma discussão mais detalhada dos benefícios e riscos do rastreio e de uma abordagem de tomada de decisão compartilhada no contexto das circunstâncias particulares de cada paciente.

Leia o abstract:

The annual checkup is a long-established tradition in North America. Typically this visit entails a review of the patient’s health history, medications, allergies, and organ systems, as well as a “complete” physical examination that is sometimes followed by laboratory testing and discussion of health risks, lifestyle behaviour, and social situation. These visits consume substantial time and resources. Whether or not they provide health benefits that justify this effort has been much debated.

The Canadian Task Force on the Periodic Health Examination, established in 1976, was one of the first groups to use systematic methods to assess what services should be included in periodic health examinations. The first report recommended abandoning the annual checkup and replacing it with age-specific “health protection packages” that focused on the identification and early management of potentially preventable conditions. The role of the physical examination in preventive care was de-emphasized in favour of activities such as risk factor assessment.

More recently, the College of Family Physicians of Canada in association with Choosing Wisely Canada similarly recommended that family physicians not do annual physical examinations but instead provide periodic preventive health checks.

Leia o resumo traduzido:

O check-up é uma tradição estabelecida há muito tempo na América do Norte. Normalmente, esta consulta implica uma revisão dos antecedentes de saúde do paciente, medicamentos, alergias e sistemas de órgãos, bem como um exame físico "completo" que às vezes é seguido por testes laboratoriais e discussão de riscos para a saúde, comportamento do estilo de vida e situação social. Essas consultas consomem tempo e recursos substanciais. Tem sido muito debatido se eles fornecem ou não benefícios de saúde que justificam esse esforço .

O grupo de trabalho canadense sobre o exame periódico de saúde (Canadian Task Force on the Periodic Health Examination), criado em 1976, foi um dos primeiros grupos a usar métodos sistemáticos para avaliar quais serviços devem ser incluídos nos exames de saúde periódicos. O primeiro relatório recomendou abandonar o controle anual e substituí-lo por "pacotes de proteção à saúde" específicos da idade que se concentraram na identificação e no gerenciamento precoce de condições potencialmente evitáveis. O papel do exame físico em cuidados preventivos foi proscrito em favor de atividades como avaliação de fatores de risco.

Mais recentemente, o Colégio de Médicos de Família do Canadá, em associação com a Choosing Wisely Canadá, também recomendou que os médicos de família não façam exames físicos anuais, mas, em vez disso, forneçam verificações de saúde preventivas periódicas.

Acesse:




Publicado por Leonardo Savassi originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com
Fonte: Canadian Task Force on Preventive Health Care’s (CTFPHC) Newsletter

Sobrediagnóstico em Mamografias - Mais evidências sobre os danos do rastreio

Breast Cancer Screening in Denmark: A Cohort Study of Tumor Size and Overdiagnosis

O que sabemos

Estudos de triagem devem ser rápidos, baratos, eficazes, e detectar precocemente doenças para as quais um tratamento diferencial e efetivo pode ser ofertado no momento da detecção precoce. 

Atualmente, as ações de rastreio tem sido cada vez mais questionadas, sob a avaliação de que muitas vezes detectam situações que não chegarão a se constituir em doenças, podendo causar mais danos que benefícios.

A Prevenção Quaternária, ou prevenção de iatrogenias, se dedica a avaliar estas situações, e estudos sobre os malefícios de estratégias preventivas vem sendo desenvolvidos cada vez com maior frequência. 

Um programa de triagem de câncer da mama deveria portanto reduzir a incidência de tumores mais perigosos e avançados ao longo do tempo, e não triar tumores iniciais que podem levar pacientes ao dano. 

O que este estudo traz

O estudo de coorte da Dinamarca é especialmente importante porque neste país acompanhou-se por 17 anos unicamente 20% das mulheres com idade elegível que foram convidadas para participar na triagem, enquanto aos outras 80% não foram submetidas a triagem. 

Isso permitiu que os investigadores dinamarqueses incluíssem mulheres que não haviam sido submetidas a qualquer triagem como controles em sua análise, não dependendo de uma amostra limitante de controles. 

Com isto, os 17 anos representam o período mais longo de "acesso diferenciado à mamografia" em qualquer país, e com a possibilidade de controles ecológicos e melhor pareamento. 

Os tumores iniciais ou não avançados foram definidos como cânceres com menos de 20 mm e tardios/ avançados se acima de 20 mm. Assim, os investigadores dinamarqueses descobriram que apenas a "incidência" de tumores não-avançados aumentou "acentuadamente" no período de triagem versus o período pré-teste (incidência de 1,49; I.C 95% = 1,43-1,54). Em outras palavras, os pesquisadores descobriram que os exames de triagem não estavam detectando precocemente tumores avançados, mas apenas aumentando a detecção de tumores iniciais.

Assim, o que está cada vez mais claro é que a triagem de câncer de mama também não é isenta de sobrediagnóstico e de danos a quem a realiza de rotina, o que ainda não é fator suficiente para abandonarmos a mamografia como método. Mas que certamente levanta mais questionamentos sobre o rastreio universal e sobre sua periodicidade. 

Definir QUAIS mulheres deveriam ser rastreadas e sob qual periodicidade nos parece ser uma alternativa cada vez mais adequada, a partir desse corpo de evidências. 

Leia o Abstract Traduzido

Pano-de-fundo: O rastreio eficaz do câncer da mama deve detectar o tumor em estágio inicial e prevenir a doença avançada.
Objetivo: Avaliar a associação entre o rastreio e o tamanho dos tumores detectados e estimar o sobrediagnóstico (detecção de tumores que não se tornariam clinicamente relevantes).
Design: Estudo de coorte.
Configuração: Dinamarca de 1980 a 2010.
Participantes: Mulheres de 35 a 84 anos.
Intervenção: Programas de rastreamento que oferecem mamografia bienal para mulheres com idades entre 50 e 69 anos começando em diferentes regiões em momentos diferentes.
Medições: Foram medidas as tendências na incidência de tumores de cancro da mama avançados (> 20 mm) e não avançados (≤ 20 mm) em mulheres pesquisadas e não pesquisadas. Duas abordagens foram utilizadas para estimar a quantidade de sobrediagnóstico: comparando a incidência de tumores avançados e não avançados entre mulheres de 50 a 84 anos em áreas de rastreio e não- E comparando a incidência de tumores não avançados entre mulheres de 35 a 49 anos, de 50 a 69 anos e de 70 a 84 anos em áreas de rastreio e não-screening.
Resultados: A triagem não foi associada com menor incidência de tumores avançados. A incidência de tumores não avançados aumentou nos períodos de rastreio versus pré-rastreio (taxa de incidência, 1,49 [IC 95%, 1,43 a 1,54]). A primeira abordagem de estimação descobriu que 271 tumores de mama invasivos e 179 lesões de carcinoma ductal in situ (DCIS) foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 24,4% [incluindo DCIS] e 14,7% [excluindo DCIS]). A segunda abordagem, que explicou as diferenças regionais em mulheres mais jovens do que a idade de triagem, revelou que 711 tumores invasivos e 180 casos de DCIS foram superdiagnosticados em 2010 (taxa de sobrediagnóstico de 48,3% [incluindo DCIS] e 38,6% [excluindo DCIS]).
Limitação: As diferenças regionais complicam a interpretação.
Conclusão: O rastreio do câncer da mama não foi associado com uma redução na incidência de tumor avançado. É provável que 1 em cada 3 tumores invasivos e casos de DCIS diagnosticados em mulheres oferecidas rastreio representam overdiagnosis (aumento da incidência de 48,3%).

Acesse o artigo em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Acesso Avançado: afinal, o que é isso?

Acesso Avançado 
Webs do Telessaúde UFRGS e links para material complementar

Entenda:

O princípio do Acesso Avançado (AA) é "fazer hoje o trabalho de hoje", sob a lógica de que, se você conseguir inicialmente dar conta da demanda e não "agendar" em pouco tempo você consegue qualificar a atenção e com isso resolver o problema da fila na UBS. 

O Acesso Avançado (AA) é um sistema moderno de agendamento médico que consiste em agendar as pessoas para serem atendidas pelo médico no mesmo dia ou em até 48 horas após o contato do usuário com o serviço de saúde. Diversos Sistemas Nacionais de Saúde no mundo, tais como Canadá e Inglaterra, por exemplo, implementaram o acesso avançado na Atenção Primaria à Saúde (APS) com o objetivo de melhorar o acesso das pessoas aos cuidados em saúde. O Acesso Avançado tem como objetivos diminuir o tempo de espera por uma consulta médica, diminuir o número de faltas às consultas médicas e aumentar o número de atendimentos médicos da população. Equipes de Saúde da Família, estratégia preconizada pelo Ministério da Saúde como formas de orientação da Atenção Primária no Brasil têm utilizado esse novo sistema com tais objetivos. Fonte: Tese de Thiago Barra Vidal orientada por Sotero Serrate Mengue

Há algum tempo já queríamos postar algo sobre esse tema, e a oportunidade surgiu a partir do acúmulo de material relevante. O vídeo da página "Diário de um Centro de Saúde" traz informações bem interessantes (e breves) sobre AA:



Nessa postagem trazemos alguns links de interesse e em especial o material que o Telessaúde RS produziu. 

Veja também:

• Revisão da literatura sobre demanda oculta

Estudos sobre o tema:

O estudo de Vidal  demonstrou em Florianópolis que equipes que optaram pelo acesso avançado atendem um número superior de consultas médicas em comparação com outras formas de agendamento médico. Em Sobral-CE, o acesso avançado foi efetivo como uma medida resolutiva ao absenteísmo às consultas programadas. 

Em São Paulo, Arrojo Júnior &  Fabi demonstraram maior capacidade de agendamento futuro mesmo em uma UBS com menor número de médicos; já Figueira, Gyuricza, Jesus & Leal também em São Paulo demonstraram um acréscimo de mais de 200 atendimentos/mês, aumento na demanda atendida nas faixas etárias de 15 a 19 anos e de 20 a 39 anos e de procura proporcional do sexo masculino, e um um aumento de 6,5% nas consultas de cuidado continuado. Ambos os resumos estão publicados nos anais do Congresso Paulista de MFC. 

Assista:





Também de forma bem interessante os seguintes vídeos podem ser ilustrativos inclusive na forma como as equipes se organizaram para implantar o acesso avançado:



 

Saiba mais:

Blog do Doutor Leonardo
Tese de Thiago Barra Vidal
Cartilha sobre acesso avançado da PM Curitiba

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com