Nos EEUU: uso inadequado de aspirina para prevenção primária de DCV.

Frequency and Practice-Level Variation in Inappropriate Aspirin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease 
Insights From the National Cardiovascular Disease Registry’s Practice Innovation and Clinical Excellence Registry 


Entenda: 

 O uso de aspirina para prevenção primária de eventos cardiovasculares permanece no foco da discussão. 

 A eficácia e segurança da aspirina na prevenção primária de Infarto foi largamente estudada e revisões sistemáticas apontam que eventos coronários maiores  são reduzidos em 18% com a aspirina, mas à custa de um aumento de 54% no risco de sangramento maior. Para cada 2 principais eventos coronários prevenidos pela aspirina profiláctica, há um grande sangramento extracraniano. 

 O benefício da aspirina acaba sendo anulado pelo risco de sangramento, especialmente porque este risco está também fortemente ligado ao risco isquêmico. Mas a prevenção primária com aspirina continua sendo aplicada, não só por causa de sua cardioproteção mas também porque há novas evidências de quimioproteção contra o câncer (veja link para cobertura do Blog ao final).

 As orientações atuais são de que seu uso é inapropriado como prevenção primária caso o risco cardiovascular em 10 anos (Framingham) seja inferior a 6%, conforme recomendação:

 a) da US Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2009;
 b) da American Heart Association (AHA) em 2011; 
 c) do Food and Drug Administration (FDA) de 2014; e
 d) da European Society of Cardiology (ESC)/ Working Group on Thrombosis.

Obs: 
1) A USPSTF recomenda aspirina apenas se há risco superior a 10% nos próximos 10 anos;
2) os links dos estudos acima estão disponibilizados ao final dessa postagem.

Outro ponto é que com o barateamento das estatinas e outras drogas, e com o fato delas já produzirem redução substancial do risco cardiovascular em muitos pacientes, o benefício da aspirina se tornou ínfimo ou nulo.

 Entretanto, uma evidência científica não se transforma automaticamente em uma boa prática clínica. Tanto é que, segundo este estudo publicado no Journal of American College of Cardiology (JACC), um número significativo de pessoas estaria recebendo aspirina de maneira inadequada para a prevenção primária de eventos cardiovasculares.

 O que este estudo traz: 

 Embora antes amplamente indicada, as recomendações para o uso de aspirina para a prevenção primária se restringem a pessoas que têm um risco moderado a alto de eventos cardiovasculares nos próximos 10 anos (risco de 6% ou mais).

 Usando dados de registro de cerca de 70.000 pacientes que receberam aspirina para fins de prevenção primária, os pesquisadores calcularam que 11,6% apresentaram um risco de 10 anos abaixo de 6% e estavam submetidos ao uso de aspirina. 

 A comparação das características basais dos pacientes classificados como uso Inapropriado x Apropriado de Aspirina para a prevenção primária de doença cardiovascular encontra-se traduzida na tabela abaixo:

	Inapropriado (n = 7,972)	Apropriado (n = 60,836)	Valor de p
Idade (anos)	49.9 ± 11.3	65.9 ± 11.8	< 0.001
Masculino	1,619 (20.3)	28,840 (47.4)	< 0.001
Etnia
Branca	3,936 (49.4)	32,534 (53.5)	< 0.001
Negra	535 (6.7)	3,593 (5.9)	< 0.001
Hispânica	106 (1.3)	644 (1.1)	< 0.001
Tipo de Provedor			0.132
Médico	7,591 (96.2)	57,788 (96.5)
Enfermeira	251 (3.2)	1,679 (2.8)
Outro	52 (0.7)	438 (0.7)
Tipo de Seguro de Saúde
Privado	5,444 (68.3)	35,347 (58.1)	< 0.001
Medicare	1,130 (14.2)	30,467 (50.1)	< 0.001
Nenhum	521 (6.5)	2,239 (3.7)	< 0.001
Comorbidades
Diabetes	344 (4.3)	13,753 (22.6)	< 0.001
Hipertensão	4,689 (58.8)	51,817 (85.2)	< 0.001
Dislipidemia	5,465 (68.6)	50,136 (82.4)	< 0.001
Tabagismo	1,631 (20.5)	30,024 (49.4)	< 0.001
Medicações
Inibidor de ECA	1,474 (18.5)	22,428 (36.9)	< 0.001
BRA	808 (10.1)	13,588 (22.3)	< 0.001
Beta-bloqueador	2,406 (30.2)	28,168 (46.3)	< 0.001
Bloqueador Canais de Ca	726 (9.1)	13,738 (22.6)	< 0.001
Diuréticos	1,662 (20.8)	23,846 (39.2)	< 0.001
Estatinas	3,789 (47.5)	37,104 (61.0)	0.001

Os valores são média ± DP para idade e n (%) para os demais.

 As mulheres foram mais propensas que os homens a receber prevenção primária inadequada, e as pessoas que receberam aspirina inadequadamente eram 16 anos mais jovem, em média, do que aqueles que receberam aspirina de forma adequada. 

 Outro ponto relevante deste estudo é que, ao contrário da maioria dos ensaios clínicos que avaliaram a prevenção primária com aspirina em âmbitos de clínica geral, este avaliou a prática diária de ambulatórios de cardiologia. 

 Há diferença e esta é relevante porque quando a Atenção Primária trabalha como um bom filtro para os especialistas, os cardiologistas atendem principalmente pacientes com doença cardíaca sintomática, que estão além da prevenção primária, ou pacientes sem doença coronariana que vêem um cardiologista por outras razões, tais como dor atípica peito, arritmia ou insuficiência cardíaca, os riscos de eventos coronarianos diferem por exemplo do âmbito da Atenção Primária. 

 Ou seja, no Brasil, onde a APS não é filtro eficiente para especialistas, e tanto na saúde complementar quanto no sistema público há pessoas que são cuidadas por cardiologistas responsáveis pelo cuidado clínico geral e global, o risco de intervenções maiores baseadas em uma clínica voltada para doentes cardiovasculares se estabelece, e neste ponto o artigo vai exatamente ao encontro da nossa realidade. 

 Por fim, a demonstração de que possivelmente os colegas cardiologistas estão usando a aspirina de maneira errônea - com danos maiores que benefícios - é um claro exemplo de overtreatment (supratratamento) - que deve ser evitado. Ao menos em pacientes com risco de evento cardiovascular nos próximos 10 anos inferior a 6%. 

 Como a aspirina é um medicamento de compra livre de receita, a escolha do paciente (muito mais do que a determinação do provedor de saúde) pode contribuir para isto. É importante discutir os riscos e benefícios do uso de aspirina com os pacientes.

 Ressalta-se ainda que o benefício do uso de aspirina para a prevenção primária das doenças cardiovasculares em pacientes recebendo terapia com estatina deve ser avaliada, tendo em vista o exposto até aqui.

 Acesso ao Artigo:

Acesso ao artigo (livre via Periódicos CAPES):

Acesso ao Editorial sobre o artigo 

(Ou tente acesso via periódicos CAPES)


Cobertura do Blog Medicina de Família BR sobre Aspirina na Prevenção Primária de DCV:

Aspirina na prevenção primária de Doença Cardiovascular

13 Jan 2012

Medicina de Familia: AAS x prevenção cardiovascular primária

15 Jul 2011

Medicina de Familia: Aspirina para prevenção primária de pessoas com Diabetes

04 Jun 2010

Questionaram o AAS para Prevenção Cardíaca Primária

04 Nov 2009

Leia ainda:

Medicina de Familia: Benefícios da aspirina profilática para o câncer

13 Ago 2014

Links de interesse citados ao longo dessa postagem:

Acesso ao Statement de 2014 do FDA: 

Acesso ao Position Paper de 2014 da ESC:

Acesso ao Guideline da AHA:

Acesso as recomendações a USPSTF:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi no Blog http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

P4: Diabetes frequentemente sobretratada em adultos mais velhos

Potential Overtreatment of Diabetes Mellitus in Older Adults With Tight Glycemic Control

Muitos idosos com diabetes parecem ser supertratados (overtreated), de acordo com um estudo publicado pelo JAMA Internal Medicine (anteriormente Archives of Internal Medicine)

Entenda:

As diretrizes gerais para tratamento do Diabetes Mellitus em idosos recomendam o controle glicêmico rígido para atingir níveis de hemoglobina A1c abaixo de 6,5% a 7% em diabéticos adultos jovens e saudáveis. Entretanto, para os pacientes mais idosos, particularmente aqueles com comorbidades, há o risco de mais danos do que benefícios de tratamento intensivo.

Há relato de muitos efeitos colaterais ao tratamento rígido em idosos, como a hipoglicemia, incluindo a morte, a doença cardíaca, quedas, e demência, ou seja, as estratégias intensivas para reduzir os níveis de glicose podem resultar em mais danos do que benefícios, especialmente entre pacientes mais idosos e mais doentes.

A prevenção quaternária - primum non nocere - visa a "detecção de indivíduos em risco de tratamento excessivo para protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis" (NORMAN & TESSER, 2009 - ver link ao final). Ela se coloca frente a necessidade de evitar a iatrogenia secundária a intervenções médicas tanto propedêuticas quanto terapêuticas nocivas ao paciente. 

Hipoglicemia é uma condição grave a ser evitada nestes pacientes

O que este artigo traz:

Usando dados do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2001-2010, os pesquisadores estudaram uma amostra nacionalmente representativa de 1.300 diabéticos com 65 anos ou mais de idade. Cerca de 50% foram considerados relativamente saudáveis, 28% estavam com quadro clínico de saúde complexo, e 21% estavam com a saúde debilitada. Em cada categoria de saúde, cerca de 60% dos pacientes tiveram uma medição de HbA1c inferior a 7%; destes, mais de metade recebia tratamento que podem levar a hipoglicemia grave (tanto com sulfonilureias quanto com  insulina).

A figura a seguir demonstra o controle glicêmico atingido entre idosos norte-americanos com diabetes mellitus por 3 status de categorias de Saúde (o Blog as traduziu, e estão em livre acesso no site do JAMA Internal Medicine):

Neste gráfico é possível identificar a margem de idosos nas 3 categorias de status de saúde que apresentam níveis glicêmicos baixos desnecessariamente (azul mais claro no gráfico). 

A seguir, dentre aqueles com valores de HbA1C abaixo de 7, foram estudados quais medicamentos esses pacientes utilizavam, como demonstra o gráfico a seguir:

Como pode-se perceber, um número considerável (novamente o azul mais claro) de pacientes idosos com níveis de HbA1C estava em uso de medicamentos com potencial real de provocar hipoglicemia e, portanto, complicações graves e óbito decorrentes do tratamento. 

Ou seja, trata-se de um clássico caso de "Overtreatment", ou de supertratamento de condições que não deveriam ser tratadas porque os riscos sobrepõem-se aos potenciais benefícios. Nestas condições, ao invés de considerar os desfechos significativos (de morbidade e mortalidade), muitas vezes os profissionais de saúde se prendem a desfechos intermediários (resultados de exame por exemplo) e acabam incorrendo em iatrogenia. 

Leia o Abstract traduzido:

Importância:

   Em idosos com múltiplas comorbidades graves e limitações funcionais, os danos do controle glicêmico intensivo provavelmente excedem os benefícios.

Objetivos:

   Examinar os níveis de controle glicêmico em adultos mais velhos com diabetes mellitus por estado de saúde e estimar a prevalência de excesso de tratamento potencial de diabetes.

Design, cenário, e participantes:

   Análise transversal dos dados sobre 1.288 idosos (≥65 anos) com diabetes do Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição (NHANES), de 2001 a 2010 que tiveram um (HbA1c) dosagem da hemoglobina A1c. Todo o design do levantamento complexas análises incorporada para produzir estimativas representativas em termos nacionais.

Exposições:

   Categorias de estado de Saúde: muito complexa / ruim, com base na dificuldade com 2 ou mais atividades de vida diária ou dependência de diálise; complexa / intermediário, com base na dificuldade com 2 ou mais atividades instrumentais da vida diária ou a presença de três ou mais condições crônicas; e relativamente saudável, se nenhum destes estavam presentes.

Principais desfechos e medidas:

  Controle rígido da glicemia (nível de HbA1c < 7%) e uso de medicamentos susceptíveis de provocar hipoglicemia (insulina ou sulfoniluréias) diabetes.

Resultados:

   Dos 1.288 idosos com diabetes, 50,7% (IC 95%, 46,6% -54,8%), que representariam 3,1 milhões (95% CI, 2,7-3,5), foram relativamente saudáveis, 28,1% (IC 95%, 24,8% -31,5% ), o que representaria 1,7 milhões (95% CI, 1,4-2,0), teve condição de saúde complexa/ intermediário e 21,2% (IC 95%, 18,3% -24,4%), representando CI 1,3 milhões (95%, 1,1-1,5), teve condições de saúde muito complexa/ ruim.

  No geral, 61,5% (95% CI, 57,5% -65,3%), representando 3,8 milhões (IC 95%, 3,4-4,2), tinha um nível de HbA1c inferior a 7%; essa proporção não foi diferente entre categorias estado de saúde:  (62,8% eram relativamente saudáveis [IC 95%, 56,9% -68,3%]) 63,0% (IC 95%, 57,0% -68,6%) tiveram complexo saúde / intermediário e 56,4% (IC 95%, 49,7% -62,9%) tiveram muito complexa / má saúde (P = 0,26).

  Dos adultos mais velhos com um nível de HbA1c inferior a 7%, 54,9% (IC 95%, 50,4% -59,3%) eram tratados com insulina ou sulfoniluréias; essa proporção foi semelhante em todas as categorias do estado de saúde (50,8% [IC 95%, 45,1% -56,5%] dos relativamente saudável, 58,7% [IC 95%, 49,4% -67,5%] tinha complexo de saúde / intermediário e 60,0% [95 CI%, 51,4% -68,1%] teve / saúde precária muito complexo; P = 0,14).

  Durante os 10 anos de estudo, não houve alterações significativas na proporção de idosos com um nível de HbA1c inferior a 7% (P = 0,34), a proporção com um nível de HbA1c inferior a 7% que tinha complexo / intermediário ou muito complexa / má saúde (P = 0,27), ou a proporção com um nível de HbA1c inferior a 7% que foram tratados com insulina ou sulfoniluréias, apesar de ter complexo / intermediário ou muito complexa / má saúde (P = 0,65).

Conclusões e Relevância:

   Embora provavelmente os danos do tratamento intensivo excedam os benefícios para os pacientes mais velhos com o estado de saúde intermediário/ complexo ou muito complexo / ruim, a maioria destes alcançou metas glicêmicas rígidas entre 2001 e 2010. A maioria deles foi tratada com insulina ou sulfoniluréias, o que pode levar a hipoglicemia grave. Nossos resultados sugerem que uma proporção substancial de adultos mais velhos com diabetes foram potencialmente sobretratados.

Acesse o artigo em:

Ou então faça download direto do PDF:

Saiba Mais:

Para entender o que é o NHANES:

Para entender o que é Prevenção Quaternária (P4):

Mais sobre Prevenção Quaternária no Blog:

Implementação das Diretrizes de Triagem lipídica em crianças na APS

Overdiagnosis: Como a compulsão médica por diagnósticos pode ser danosa para crianças.

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com