Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão arterial?

O BMJ de 24 de junho de 2011 publicou uma revisão sistemática de literatura comparando diferentes métodos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica. Para variar um pouco, em vez de trazer o resumo do artigo, eu traduzi o resumo produzido pelo editor do periódico:

O que já se sabe sobre o assunto:

• A hipertensão é tradicionalmente diagnosticada após a medida da pressão arterial no consultório, mas a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) se correlacionam melhor com os desfechos.

O que este estudo acrescenta:

• Comparadas à monitorização ambulatorial, nem as medidas no consultório nem em domicílio têm sensibilidade ou especificidade suficientes para serem recomendadas como teste diagnóstico único.
• Se a prevalência de hipertensão em uma população rastreada for de 30%, então um diagnóstico positivo por medida em consultório teria uma chance de apenas 56% de estar correto quando comparado à MAPA.
• O uso mais disseminado da MAPA para o diagnóstico de hipertensão pode resultar em tratamento melhor direcionado.

Como os próprios autores destacam, qualquer que fosse o padrão-ouro adotado, as outras duas técnicas teriam sensibilidade e especificidade decepcionantes. Ao contrário das outras técnicas, a MAPA é realizada em um único dia. Como o coeficiente de correlação é de apenas 0,70, isso torna o exame um padrão-ouro menos do que ideal.

Pelo jeito, o diagnóstico de hipertensão arterial não é plenamente confiável, o que deve ser levado em consideração na hora de estabeler as prioridades clínicas junto ao paciente.

Pena que a revisão sistemática não incluiu nenhum estudo com medidas de pressão arterial por auxiliares de enfermagem na antessala, como é tão comum no Brasil.

Publicado originalmente por Leonardo Fontenelle no Blog Medicina de Família

Demografia médica (CFM)

Demografia Médica no Brasil

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou no mês de dezembro deste ano, uma pesquisa acerca da distribuição de médicos no país. A publicação do CFM consolidou dados que já conhecíamos, como o aumento do número de médicos por habitante, bem acima do crescimento populacional, e a feminilização da medicina.

A publicação começa reforçando a desmistificação de uma falácia: a de que existiria um número ideal de médicos por habitantes, conforme a própria Organização Mundial da Saúde já se encarregou de desmentir. Esta proporção ideal inexiste porque levaria em conta tantos fatores que exigiriam tecnicamente uma recomendação para cada país.

O Brasil tem, segundo o CFM, 1,95 médicos registrados por 1.000 habitantes. Um dado anterior apontava o Brasil com 900 habitantes por médicos. De qualquer forma, somos o país do mundo com um dos maiores números de escolas médicas, o que não necessariamente se traduziu em uma boa distribuição de profissionais de acordo com as necessidades.

O estudo "Demografia médica no Brasil" também confirma o que já sabíamos: grande concentração de médicos na região sudeste e sul, seguindo naturalmente a concentração em centros que oferecem melhores condições de trabalho e possibilidades de formação e capacitação, tanto para estados (Distrito Federal, Rio de Janeiro e São Paulo), quanto para grandes centros urbanos.

Um dado deve chamar a atenção dos gestores: quanto mais desenvolvida é uma região, menor é a desproporção entre a ocupação do serviço público e o privado: em locais que oferecem melhores condições de vida, há menos dificuldade em se conseguir médicos para o subsetor público, mesmo considerando que os estados mais ricos têm o maior mercado de trabalho no subsetor privado (ou suplementar). A fixação não se resume a incentivos e remuneração. Ela é multifatorial.

Praticamente metade dos médicos brasileiros (44,9%) não tem especialidade alguma. Ao contrário de países em que o generalista é o “especialista em áreas básicas” (medicina de família e comunidade, pediatria, clínica médica e ginecologia/ obstetrícia), o Brasil conta com o “generalista não-especialista”, que é aquele que não se especializa, não está sujeito a recertificação e ingressa no mercado de trabalho, geralmente nas equipes Saúde da Família ou em Pronto Atendimentos (UPAs, UAIs, PAs e afins).

Não seria exigir demais que a academia forme um generalista pleno? Afinal, há relatos de levantamentos de faculdades de medicina renomadas que apontam que o curso de medicina aumentaria para nove a doze anos se fossem considerados os conteúdos mínimos exigidos pelos seus departamentos.

O generalista é, no mínimo, um médico sem experiência, e o Ministério da Saúde, na nova Política Nacional de Atenção Básica (2011), coloca no mesmo patamar: generalistas não especialistas, especialistas médicos de família e comunidade e generalistas especializados em cursos teóricos. E é fundamental perceber, na pesquisa do CRM (especialmente nas páginas 70-72), que não se trata simplesmente da falta de “generalistas especialistas”, mas sim de uma péssima distribuição deles e da falta de mecanismos de formação nas áreas remotas.

Apenas em Medicina de Família e Comunidade poderíamos afirmar que há falta de especialistas para o número de vagas, afinal, somos 1.426 médicas de família (54,2%) e 1.206 médicos (45,8%) totalizando 2.632 especialistas em MFC registrados (o número real é certamente bem maior, considerando mais de 400 vagas de residência no país além do número de titulados anualmente). Ainda assim, não se pode ignorar a enorme discrepância na distribuição:

Especialmente quando comparamos com o número de Equipes de Saúde da Família implantadas:

Situação de Implantação de Equipes de Saúde da Família,

BRASIL - AGOSTO 2011

Fonte: SIAB; SCNES; BRASIL, 2011

Em 2011 o Ministério criou uma série de iniciativas visando à interiorização de médicos, em especial para atuarem na Estratégia Saúde da Família, tão intensas que uma portaria ministerial (GM 2.027) de 25/08/2011, que definia equipes mínimas, foi revogada em 21/10/2011, pela Nova Política Nacional de Atenção Básica.

O bônus em provas de residência para generalistas não-especialistas que atuem em equipes de Saúde da Família é inóquo, embora melhor que a reserva de 50% de vagas, projeto de Lei 1363/2011, arquivado na Câmara dos deputados, ou que o "Serviço Civil Obrigatório".

A flexibilização de carga horária de médicos responde aos apelos de gestores por recursos para equipes “não-Saúde da Família” e arranjos “possíveis”, e não a fixação de médicos, e ainda sob incentivo federal (PAB variável), descaracterizando vários dos princípios da Estratégia Saúde da Família. Uma solução provisória em um país acostumado a transformar o provisório em definitivo.

Às proposições acima, duas outras respostas a médio prazo são possíveis, e já foram inclusive discutidas em momentos anteriores (não inventar a roda):

1) Concurso público estadual, com alocação municipal, onde médicos iniciam em municípios de pequeno porte podendo migrar para municípios maiores, respeitando o desejo e interesse do médico em permanecer onde está, caso queira. Como já ocorrem com Promotores Públicos, que têm salários bem acima dos hoje praticados na área da saúde;

2) Programa de Residência Médica integrado ao serviço “civil” voluntário ou “militar” obrigatório. Ao invés de um profissional recém-formado, menos experiente, que já é alocado com a garantia da perda do vínculo daí a um ano, porque não ser este o primeiro ano de residência (R1), de carga ambulatorial, supervisionado via médicos do exército e pelo Telessaúde, que pode ter garantia de continuidade em um R2 hospitalar ou ambulatorial.

Por fim, é fundamental ao gestor federal entender que o médico fixa-se geralmente onde faz sua residência médica, porque é quando costuma entrar no mercado definitivo de trabalho. Falar em fixação de recém-formados com um horizonte profissional indefinido meramente por incentivos não é parece ser uma política perene e de longo prazo para nosso país.

Leia a pesquisa do CFM na íntegra:

Leia matéria com Leonardo Savassi no Jornal da AMMG:

Artigo por Leonardo C M Savassi

Cochrane: intervenções para melhorar a adesão medicamentosa

INTERVENTIONS FOR ENHANCING MEDICATION ADHERENCE

Revisão Cochrane atualizou as recomendações sobre a adesão ao tratamento. Os autores da revisão (Bryan et al, 2009) apontam um dado importante: as pessoas para as quais são prescritos medicamentos (auto-administrados) geralmente tomam menos de metade das doses prescritas.

A adesão pode ser definida como a medida em que os pacientes sigam as instruções que são dadas para os tratamentos prescritos. Assim, se é prescrito um antibiótico a uma pessoa, que deve ser tomada amoxicilina 1 comprimido de 8/8 horas por 10 dias mas ela toma apenas dois comprimidos por dia durante cinco dias, sua adesão seria (10/30 =) 33%.

O termo de adesão, se destina a ser um não-julgamento, ou seja, uma declaração de fato e não de "culpa" do paciente, do médico, ou do tratamento. A adesão não é o mesmo que "concordância", que inclui um acordo consensual sobre o tratamento tomando estabelecida entre paciente e médico.

Há muitas razões para a não-adesão aos regimes de médicos, incluindo (mas não restrito a) problemas com o regime de tratamento (como efeitos adversos), instruções insuficientes, relação médico-paciente pobre, memória fraca, e discordância dos pacientes com necessidade de tratamento ou incapacidade de pagar.

Os autores apontam algumas fontes para avaliar as evidências sobre razões para a baixa adesão: Burke 1997 ;Haynes 1979 ; Houston 1997

A baixa adesão aos tratamentos prescritos é muito comum. Taxas de adesão típicas de medicamentos prescritos são cerca de 50%, variando de 0% para mais de 100% (Sackett, 1979). Na medida em que a resposta ao tratamento está relacionada com a dose e o esquema de uma terapia, a não-adesão reduz benefícios do tratamento e pode enviesar a avaliação da eficácia de tratamentos.

Em revisões anteriores, foi avaliada a precisão das medidas clínicas de não-adesão, as intervenções para melhorar a assiduidade às consultas necessárias para os serviços médicos, e intervenções para melhorar a aderência à medicação, com evidências de efeitos inconsistentes sobre a adesão, e evidências ainda mais limitadas de efeitos sobre os resultados do paciente (Stephenson 1993, Macharia 1992, Haynes 1987; Haynes 1999 ; McDonald 2002 , Haynes 2005).

A versão atualiza a revisão (versão 2005, que incluiu 57 estudos), com 21 novos estudos:

Andrade 2005 ;

Bailey 1999 ;
Beaucage 2006 ;
Collier 2005 ;
Ellis 2005 ;

Hederos 2005 ;

Howe 2005 ;

Lee 2006 ;

MarquezContreras2005 ;

MarquezContreras2006 ;

Odegard 2005 ;

Portsmouth 2005 ;

Remien 2005 ;

Rickles 2005 ;

Rudd 2004 ;

Sadik 2005 ;

Samet 2005 ;

Schroeder 2005 ;

Van Servellen 2005 ;

Vergouwen 2005 ;

Yopp 2004

A pesquisa de adesão/ aumento da adesão deve ser julgada pelos seus benefícios clínicos, e não simplesmente seus efeitos sobre as taxas de adesão (NHLBI, 1982). Assim, foram incluídos apenas estudos em que os efeitos tanto de adesão e tratamento foram medidos.

É importante, por fim, lembrar que os esforços para ajudar os pacientes com adesão aos medicamentos pode melhorar os benefícios dos medicamentos prescritos, mas também pode aumentar os seus efeitos adversos.

Objetivo: atualizar uma revisão resumindo os resultados de ensaios clínicos randomizados (ECR) de intervenções para ajudar os pacientes seguem as prescrições de medicamentos para problemas médicos, incluindo transtornos mentais, mas não vícios.

Critérios de seleção: os artigos foram selecionados se eles relataram um Estudo Randomizado Controlado inequívoco de uma intervenção para melhorar a adesão com medicamentos prescritos, medindo tanto a adesão à medicação e resultado do tratamento, com pelo menos 80% de acompanhamento de cada grupo estudado e, para tratamentos a longo prazo, pelo menos seis meses de acompanhamento para estudos com positivos resultados iniciais.

Coleta de dados e análise: Foram avaliadas as características estudo de design, as intervenções e controles, e os resultados. As taxas de adesão e respectivas medidas de variância foram avaliadas para todos os métodos usados para medir a aderência em cada estudo, e todas as taxas de resultado e as suas medidas de variância para cada grupo de estudo, bem como níveis de significância estatística para as diferenças entre grupos de estudo, consultoria autores e verificar ou corrigir análises, conforme necessário. Os autores entenderam que a análise quantitativa não foi justificada cientificamente, realizando portanto uma análise qualitativa.

Principais resultados:

Os estudos diferem amplamente de acordo com a condição de saúde, população de pacientes, a intervenção, as medidas de adesão, e os resultados clínicos.

Dos tratamentos de curto prazo, quatro de dez intervenções relatadas em nove ECRs mostraram um efeito em ambos os adesão e pelo menos um resultado clínico, enquanto uma intervenção relatada em um RCT melhorou significativamente a adesão do paciente, mas não melhorou o resultado clínico.

Para tratamentos a longo prazo, 36 de 83 intervenções relatadas em 70 ensaios clínicos randomizados foram associadas a melhorias na adesão, mas apenas 25 intervenções levaram à melhora em pelo menos um resultado do tratamento. Quase todas as intervenções que foram eficazes para cuidados de longa duração eram complexos, incluindo combinações de cuidados mais convenientes, informações, lembretes de auto-monitorização, reforço, aconselhamento, terapia familiar, terapia psicológica, intervenção em crise, telefone manual de follow-up, e cuidados de suporte. Mesmo as intervenções mais eficazes não levaram a grandes melhorias nos resultados de adesão e tratamento.

Conclusão dos autores:

Nos tratamentos de curto prazo, várias intervenções muito simples aumentam a adesã,o e os resultados dos pacientes melhoraram, mas os efeitos foram inconsistentes de estudo para estudo, com menos da metade dos estudos mostrando benefícios.

Os métodos atuais de melhorar a adesão de problemas crônicos de saúde são na sua maioria complexas e não muito eficazes, de modo que os benefícios do tratamento não pode ser percebido.

Deve-se priorizar a investigação fundamental e aplicada sobre inovações para ajudar os pacientes a seguir as prescrições de medicamentos a longo prazo problemas de saúde.

Acesso ao artigo:

Revisão por Leonardo C M Savassi

Dicas de segurança da AAP para o Natal

A American Academy of Pediatrics lança recomendações para um Natal seguro. Seguem as recomendações:

Árvores de Natal

1. Certifique-se, se você selecionou uma árvore artificial, que ela é resistente à chama.
2. Ao optar por uma árvore viva, encontre uma nova. Ela deve ser verde, ter um tronco pegajoso e pontas que não se dobram, caiam ou se quebrem facilmente. Estes são sinais de que uma árvore é nova e menos susceptível de se tornar material combustível para incêndio.
3. Criar uma barricada/ guarnição de alguns centímetros fora da parte inferior do tronco para ajudá-lo a absorver mais água e encher o pé da árvore com água regularmente.
4. As árvores não devem ser colocadas em áreas de trânsito intenso na casa ou próxima a lareiras, radiadores ou aquecedores portáteis (tudo bem que o Natal ocorre no verão brasileiro).

Luzes do Natal

1. Quando pendurar as luzes da árvore, sempre se certificar de que cada lâmpada funciona e não há fios desgastados, tomadas quebradas ou conexões soltas.
2. Para evitar choque elétrico, luzes elétricas nunca deve ser usadas em uma árvore metálica.
3. Ao decorar com luzes externas, verifique se as luzes foram certificadas (no Brasil, pelo InMetro) para uso ao ar livre.
4. Ganchos e grampos isolados, ao invés de pregos ou tachas, devem ser usados ​​para manter as luzes no lugar.
5. Todas as luzes devem ser ligadas a circuitos com interruptores de aterramento do circuito para evitar choques potenciais.
6. Nunca deixe as luzes acesas quando não estiver em casa, porque um curto-circuito pode provocar um incêndio.
7. Quando for a hora de retirar as luzes, não puxe ou dê trancos sobre elas.

Decorações

1. Apenas materiais resistentes devem ser pendurados em uma árvore.
2. Escolha apenas enfeites de plástico, ou sem leads, ou gelo artificial.
3. Chamas livres, tais como velas acesas, não deve ser colocados perto de uma árvore ou em qualquer área onde as crianças possam tocá-los ou derrubá-los.
4. Evitar decorações que sejam afiadas ou quebráveis ​​- especialmente na presença de crianças pequenas em casa.
5. Decorações com partes pequenas ou aquelas que se parecem com balas, doces ou alimentos também não deve ser utilizados perto de crianças pequenas, que poderiam engolir ou engasgar com elas.
6. Use luvas e siga as instruções com cuidado quando usar "vidro fiado", conhecido como "cabelo de anjo", ou sprays neve falsa.

Embalagens

1. Todos os papéis de embrulho, sacos, fitas e laços devem ser removidos de áreas lareira, uma vez que os presentes foram abertos para evitar riscos de incêndio.
2. Rapidamente descarte sacos plásticos e fitas longas, que possam representar riscos sufocação para crianças pequenas.

Brinquedos

1. Certifique-se de selecionar brinquedos apropriados para a idade certa, para combinar as capacidades, habilidades e interesses de cada criança, e para evitar possíveis perigos, como asfixia em peças pequenas ou baterias.
2. Dar às crianças abaixo de 10 anos brinquedos que funcionem com bateria ao invés daqueles que necessitem conexão a uma tomada elétrica.
3. Cordas e fitas devem ser removidos antes de dados a crianças pequenas, e mesmo assim só os indicados para evitar estrangulamento, particularmente fitas maiores que 12 centímetros de comprimento.
4. Brinquedos devem ser mantidos em um local designado para manter aqueles indicados para os jovens fora do alcance dos mais novos.

Alimentos

1. Mantenha os líquidos quentes e alimentos longe das bordas de mesas e balcões de onde possam ser facilmente alcançados por crianças pequenas ou derrubados.
2. Certifique-se de crianças não têm acesso aos fornos de microondas.
3. Cozinhe carnes e aves, e lave os vegetais crus e frutas para evitar bactérias nocivas.
4. Lave as mãos com frequência e use utensílios separados durante a preparação de alimentos. Isto também ajudará a evitar infecção bacteriana.
5. Descongele a carne crua na geladeira e coloque alimentos para cozinhar faltando apenas duas horas para a preparação.

Visitante

1. Limpar a casa imediatamente após uma festa, para que as crianças não estejam sujeitas a situações potencialmente perigosas na manhã seguinte, como restos de alimentos estragados ou bebidas alcoólicas.
2. Lembre-se que nem todas as casas que você visita são "a prova de crianças", e torne-se ciente dos perigos potenciais, como medicamentos acessíveis e armários de limpeza.
3. Mantenha uma lista plastificada de números de telefone importantes, como a polícia, bombeiros e médico responsável, em caso de uma emergência.
4. Viagens e festividades do feriado podem ser estressantes para as crianças. Tente manter o sono das crianças com cochilos, comendo nos horários corretos, para ajudá-los a ficar mais confortáveis.

Lareiras

1. Remova todas as decorações da área de lareira e tenha certeza de que a chaminé está aberta antes de acender o fogo.
2. Deixe iluminadores/ sinalizadores, que produzem chamas coloridas, longe das crianças. Elas contêm metais pesados ​​que podem causar irritação gástrica intensa e vômitos se ingerido.
3. Não queime papel de embrulho na lareira.
4. [nota] Tudo bem que no Natal brasileiro lareiras são dispensáveis, mas há quem leve a tradição muito a sério.

E, não custa lembrar, comemore e bebemore com moderação e, se beber, não dirija.

O Blog Medicina de Família - Brasil deseja um Feliz Natal a todos os seus leitores.

FONTE: American Academy of Pediatrics

Publicado por Leonardo C M Savassi

Recomendações atualizadas para antimeningocóccica tetravalente

AAP Updates Meningococcal Vaccine/Booster Dose Guidelines

Adolescentes devem ser rotineiramente imunizados com a vacina quadrivalente meningocócica conjugada (MCV4) aos 11 ou 12 anos de idade e receber uma dose de reforço na idade de 16 anos, de acordo com diretrizes atualizadas da Academia Americana de Pediatria (AAP) segundo o policy statement publicado na edição impressa de dezembro do periódico Pediatrics.

No ano de 2005, o Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e a AAP desenvolveram recomendações para o uso de MCV4 com o objetivo de proteger os adolescentes, bem como jovens adultos com idades entre 16 a 21 anos, idades de taxas de pico de doença meningocócica.

Segundo a AAP, dados recentes sobre persistência de anticorpos e ocorrência de casos indicam avanços da doença, fazendo com que a recomendação para a administração de MCV4 aos 11 a 12 anos de idade não fornecem proteção por mais de 5 anos ou durante todo o período integral de maior risco. Depois de analisar as evidências sobre a imunogenicidade em grupos de alto risco, a persistência de anticorpos bactericidas após a vacinação, epidemiologia atual da doença meningocócica, MCV4, eficácia e custo-efetividade de diferentes estratégias para a vacinação de adolescentes, o ACIP e a AAP aprovaram as recomendações atualizadas:

• Adolescentes devem ser imunizados rotineiramente entre 11 e 12 anos de idade e receber uma dose de reforço aos 16 anos de idade.
• Adolescentes vacinados inicialmente com MCV4 entre 13 e 15 anos de idade devem receber uma dose de reforço aos 16-18 anos de idade, ou até cinco anos após a sua primeira dose.
• Adolescentes vacinados com MCV4 inicial em 16 anos de idade ou depois não precisa de uma dose de reforço.
• Pessoas com um alto risco de doença meningocócica invasiva deve receber uma série de 2 doses primárias com dois meses de intervalo.
  
  Condições de alto risco incluem uma deficiência persistente de um componente do complemento (por exemplo, C5 - C9, properdina, fator H, ou fator D) em pessoas com idades entre 9 meses e 54 anos de idade, asplenia anatômica ou funcional em pessoas com idade entre 2 a 54 anos, e vírus da imunodeficiência humana (HIV) em adolescentes.

• Se a série de duas doses primária foi dada a partir de 2 a 6 anos de idade, uma dose de reforço deve ser dada três anos após a série primária.
• Uma dose de reforço deve ser dado a cada 5 anos para as pessoas cujos duas doses da série primária ou dose de reforço foi dado aos 7 anos de idade ou mais velhos que estão em risco para a doença meningocócica invasiva por causa da deficiência persistente complementar componente ou asplenia anatômica ou funcional.

Há dúvidas quanto a intercambialidade de produtos vacina meningocócica de diferentes fabricantes. Assim idealmente deve-se usar a mesma marca/ laboratório da vacina para a imunização. Se a marca anteriormente utilizada for desconhecida ou não estiver disponível, qualquer produto deve ser usado para continuar ou completar a série.

Embora MCV4 seja segura e imunogênica entre mulheres não grávidas com idade entre 11 a 55 anos, não há dados disponíveis sobre a segurança MCV4 quando administrada durante a gravidez. Uma mulher grávida deve ser vacinada com MCV4 somente se o benefício potencial supere o potencial de risco. O aleitamento materno não é uma contra-indicação à MCV4.

Acesse o artigo na íntegra (Livre Acesso):

Acesse a tabela de indicação de dosagens de MCV4 do artigo.

Veja ainda:

:: Esquema vacinal da AAP (EEUU) para crianças (0-6 anos)
:: Esquema vacinal da AAP (EEUU) para Adolescentes (7-18 anos)

:: Calendário Básico Brasileiro de Vacinação da Criança
:: Calendário Brasileiro de Vacinação do Adolescente
:: Calendário Brasileiro de Vacinação do Adulto e do Idoso
:: Calendário de Vacinação da População Indígena Brasileira

Leia o abstract do artigo a seguir:

ABSTRACT

The Advisory Committee on Immunization Practices of the Centers for Disease Control and Prevention and the American Academy of Pediatrics approved updated recommendations for the use of quadravalent (serogroups A, C, W-135, and Y) meningococcal conjugate vaccines (Menactra [Sanofi Pasteur, Swiftwater, PA] and Menveo [Novartis, Basel, Switzerland]) in adolescents and in people at persistent high risk of meningococcal disease. The recommendations supplement previous Advisory Committee on Immunization Practices and American Academy of Pediatrics recommendations for meningococcal vaccinations. Data were reviewed pertaining to immunogenicity in high-risk groups, bactericidal antibody persistence after immunization, current epidemiology of meningococcal disease, meningococcal conjugate vaccine effectiveness, and cost-effectiveness of different strategies for vaccination of adolescents. This review prompted the following recommendations: (1) adolescents should be routinely immunized at 11 through 12 years of age and given a booster dose at 16 years of age; (2) adolescents who received their first dose at age 13 through 15 years should receive a booster at age 16 through 18 years or up to 5 years after their first dose; (3) adolescents who receive their first dose of meningococcal conjugate vaccine at or after 16 years of age do not need a booster dose; (4) a 2-dose primary series should be administered 2 months apart for those who are at increased risk of invasive meningococcal disease because of persistent complement component (eg, C5–C9, properdin, factor H, or factor D) deficiency (9 months through 54 years of age) or functional or anatomic asplenia (2–54 years of age) and for adolescents with HIV infection; and (5) a booster dose should be given 3 years after the primary series if the primary 2-dose series was given from 2 through 6 years of age and every 5 years for persons whose 2-dose primary series or booster dose was given at 7 years of age or older who are at risk of invasive meningococcal disease because of persistent component (eg, C5–C9, properdin, factor H, or factor D) deficiency or functional or anatomic asplenia.

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi no http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Update: osteoporose em homens

Osteoporosis in Men

A temática da osteoporose na literatura tem grande magnitude quando se fala do gênero feminino. Entretanto, em homens é um problema que pode passar despercebido em nossos consultórios de MFC. Embora o risco de uma fratura de quadril durante a vida seja menor em homens que em mulheres, eles têm duas vezes mais probabilidade de morrer depois de uma fratura destas.

O periódico American Family Physician publicou em Setembro de 2010 uma revisão clínica sobre o tema.

Em 2003 o mesmo periódico publicou um artigo homônimo que apontava a osteoporose em homens como um problema de saúde pública cada vez mais importante, afirmando que cerca de 30 por cento das fraturas do quadril ocorriam em homens, e um em cada oito deles com mais de 50 anos teria uma fratura osteoporótica.

Devido à sua maior massa óssea de pico, os homens costumam apresentar fraturas de quadril, corpo vertebral, ou pulso distal, cerca de 10 anos depois das mulheres. Fraturas de quadril em homens, no entanto, resultam em uma taxa de mortalidade de 31 por cento um ano após fratura versus uma taxa de 17 por cento nas mulheres.

Os principais fatores de risco para osteoporose em homens são o uso de corticóides por mais de seis meses, osteopenia (nas radiografias), uma história de fratura não-traumática, hipogonadismo, e idade avançada.

Em 2008, uma revisão sistematizada da literatura sobre osteoporose em homens foi publicada na Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, apontando diagnóstico através da densitometria (pela técnica da dual-energy x-ray absorptiometry - DEXA) como a única opção baseada em evidências, o que dificulta seu manejo no sistema público de saúde, embora alguns guidelines defendessem que em casos de fratura de fragilidade um diagnóstico de osteoporose já poderia ser feito independente de qualquer exame complementar.

A revisão clínica de 2010 aponta que o diagnóstico da Osteoporose continua sendo feito através da medida da densidade óssea mineral (densitometria óssea), padrão ouro e até o momento única opção diagnóstica com evidência científica suficiente, onde um T-score de -2,5 ou menos indica osteoporose.

O American College of Physicians recomenda avaliações periódicas de risco para osteoporose em homens antes dos 65 anos de idade e densitomatria para os homens em maior risco de osteoporose, que são candidatos para terapia medicamentosa.

Todos os homens diagnosticados com osteoporose devem ser avaliados para causas secundárias de perda óssea. A decisão sobre o tratamento da osteoporose deve ser baseado numa avaliação clínica, investigação diagnóstica, avaliação de risco de fratura, e a própria densitometria.

A Farmacoterapia é recomendada para homens com osteoporose e ou sob alto risco, com baixa massa óssea (osteopenia), o que significa um escore T de -1 a -2,5. Os bisfosfonatos são os agentes de primeira linha para tratamento da osteoporose neste gênero.

Teriparatida (ie, hormônio da paratireóide recombinante humano) é uma opção para os homens com osteoporose grave. A terapia de testosterona é benéfica para os homens com osteoporose e hipogonadismo (um dos fatores de risco para baixa densidade mineral óssea).

A ingestão adequada de cálcio e vitamina D deve ser incentivada em todos os homens para manter a massa óssea.

Eles devem ser educados sobre as medidas de estilo de vida, que incluem exercício, limite do consumo de álcool e do tabagismo. Estratégias de prevenção de quedas devem ser implantadas em homens mais velhos sob risco de queda.

O aumento da conscientização por parte dos médicos acerca dos fatores de risco para a osteoporose masculina, diagnóstico precoce e tratamento são necessários para diminuir a morbidade e mortalidade resultantes de fraturas osteoporóticas.

Veja ainda:

Aula da Residencia em Medicina de Família e Comunidade do Hospital Regional de Betim sobre a abordagem da osteoporose na APS:

Obesidade não protege contra osteoporose... ao contrário (no MFC-BR)

Dieta rica em cálcio não tem efeito aparente benéfico no risco de fratura (no MFC-BR)

Possível risco aumentado de fraturas ósseas com certos Antiácidos (no MFC-BR)

Uma nova maneira de avaliar o risco de fratura em Osteoporose (no MFC-BR)

Screening de Osteoporose é baixo na Pensilvania (no MFC-BR)

Cálcio e vitamina D só previnem fraturas em idosos no asilo? (no Dr Leonardo)

Suplementos com cálcio parecem causar infarto (no Dr Leonardo)

Prevenção de fratura por osteoporose: bastam 800mg de cálcio por dia (no Dr Leonardo)

Como prevenir a osteoporose (no Dr Leonardo)

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi

Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de hipertensão arterial?

O BMJ de 24 de junho de 2011 publicou uma revisão sistemática de literatura comparando diferentes métodos diagnósticos de hipertensão arterial sistêmica. Para variar um pouco, em vez de trazer o resumo do artigo, eu traduzi o resumo produzido pelo editor do periódico:

O que já se sabe sobre o assunto:

• A hipertensão é tradicionalmente diagnosticada após a medida da pressão arterial no consultório, mas a monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24 horas (MAPA) e a monitorização residencial da pressão arterial (MRPA) se correlacionam melhor com os desfechos.

O que este estudo acrescenta:

• Comparadas à monitorização ambulatorial, nem as medidas no consultório nem em domicílio têm sensibilidade ou especificidade suficientes para serem recomendadas como teste diagnóstico único.
• Se a prevalência de hipertensão em uma população rastreada for de 30%, então um diagnóstico positivo por medida em consultório teria uma chance de apenas 56% de estar correto quando comparado à MAPA.
• O uso mais disseminado da MAPA para o diagnóstico de hipertensão pode resultar em tratamento melhor direcionado.

Como os próprios autores destacam, qualquer que fosse o padrão-ouro adotado, as outras duas técnicas teriam sensibilidade e especificidade decepcionantes. Ao contrário das outras técnicas, a MAPA é realizada em um único dia. Como o coeficiente de correlação é de apenas 0,70, isso torna o exame um padrão-ouro menos do que ideal.

Pelo jeito, o diagnóstico de hipertensão arterial não é plenamente confiável, o que deve ser levado em consideração na hora de estabeler as prioridades clínicas junto ao paciente.

Pena que a revisão sistemática não incluiu nenhum estudo com medidas de pressão arterial por auxiliares de enfermagem na antessala, como é tão comum no Brasil.

Publicado por Leonardo Fontenelle no Blog Medicina de Família

Mulheres grávidas adicionas na nova recomendação americana para dTPA

Pregnant Women Added in Updated Recommendations for Tdap

Publicado originalmente por Ricardo Alexandre de Souza e Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomenda que as práticas de prestação de cuidados para saúde das mulheres deve implementar um programa de vacinação dTpa (difteria, tétano e pertussis acelular) para mulheres grávidas que anteriormente não tenham recebido dTpa.

DTpa deve ser administrada por pessoal de saúde para mulheres grávidas, de preferência durante o terceiro trimestre ou final do segundo (após 20 semanas de gestação).

O prazo, após 20 semanas de gestação, serve para reduzir os efeitos de confusão de perda de gravidez precoce na avaliação de segurança e para otimizar a transmissão de anticorpos maternos para o bebê.

A meia-vida destes anticorpos é de 6 semanas, de modo que o novo risco perinatal devem fornecer proteção até a primeira vacinação da criança na idade de 2 meses.

Dados disponíveis revisado pelo ACIP não sugerem qualquer elevada freqüência ou padrões incomuns de eventos adversos em mulheres grávidas que receberam dTpa, e os poucos eventos adversos graves relatados foram pouco provável que tenha sido causado pela vacina.

As mulheres cuja dTpa não tenha sido dada durante a gravidez deve recebê-la imediatamente após o parto.

Para se proteger contra a coqueluche, o ACIP recomenda cocooning, isto é, a vacinação de adolescentes e adultos que tenham ou irão ter contato próximo com uma criança com idade inferior a 12 meses.

Se eles não tenham recebido previamente dTpa, estes pais, irmãos, avós, prestadores de cuidados infantis, profissionais de saúde, etc, devem receber uma dose única de dTpa, idealmente, pelo menos, duas semanas antes de iniciar contato próximo com o bebê.
Se uma vacinação de reforço contra o tétano e difteria é indicado durante a gravidez para uma mulher que não tenha recebido anteriormente dTpa (ie, 10 anos desde Td anterior), então ela deve receber Tdap durante a gravidez, de preferência durante o terceiro trimestre ou final do segundo (após 20 semanas de gestação).Para evitar o tétano, como parte do tratamento padrão da ferida de gestão, a mulher grávida deve receber uma vacina contra o tétano toxóide contendo caso tenha sido, pelo menos, cinco anos desde que ela recebeu última Td.


DTpa deve ser dado nesta situação, se ela já não recebeu dTpa.

Para a proteção contra o tétano materno e neonatal, as mulheres grávidas com a vacinação contra o tétano desconhecida ou incompleta, ou que nunca tenham sido vacinados contra o tétano, deve receber três vacinas contendo toxóide diftérico e reduzida.

Acesse a Linha Guia para imunização de gestantes.
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Quem procura acha: incidência cumulativa de falsos positivos em um programa de rastreamento de câncer de próstata, pulmões, intestino grosso e ovários

O periódico Annals of Family Practice publicou um estudo do risco de um achado falso-positivo, e de um consequente procedimento invasivo fútil, em homens e mulheres submetidos ao rastreamento de três tipos diferentes de câncer ao mesmo tempo. Confira o resumo traduzido:

OBJETIVOS: Vários testes de rastreamento de câncer têm sido defendidos para a população em geral; no entanto, médicos e pacientes nem sempre estão bem-informados dos ônus da triagem. Buscou-se determinar o risco cumulativo de um resultado falso-positivo da triagem e o consequente risco de um procedimento diagnóstico de um indivíduo que participe de um programa de rastreamento multimodal de câncer.
MÉTODOS: Os dados foram analisados ​​a partir do grupo de intervenção do Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Cancer Screening Trial, um estudo controlado randomizado para determinar os efeitos do rastreamento dos cânceres de próstata, pulmão, colorretal e ovário na mortalidade específica. Os 68.436 participantes, com idades entre 55 e 74 anos, foram randomizados para triagem ou cuidado usual. As mulheres receberam séries de testes sorológicos para detecção de CA-125, ultrassonografias transvaginais, radiografias torácicas ântero-posteriores, e retossigmoidoscopias flexíveis. Os homens receberam séries de radiografias, retossigmoidoscopias flexíveis, toques retais, e testes séricos de PSA. Foram possíveis 14 exames de rastreamento para cada sexo durante o período de triagem de 3 anos.
RESULTADOS: Depois de 14 testes, o risco cumulativo de ter pelo menos um resultado falso-positivo é de 60,4% (IC 95%, 59,8% a 61,0%) para os homens, e 48,8% (IC 95%, 48,1% a 49,4%) para as mulheres. O risco cumulativo após 14 testes de sofrer um procedimento diagnóstico invasivo motivado por um teste falso-positivo é de 28,5% (IC 95%, 27,8% a 29,3%) para homens e 22,1% (IC 95%, 21,4% a 22,7%) para as mulheres.
CONCLUSÕES: Para um indivíduo em um experimento de rastreamento multimodal de câncer, o risco de um achado falso-positivo é de cerca de 50% ou mais por volta do 14º teste. Os médicos devem educar os pacientes sobre a probabilidade de falsos positivos e as consequentes intervenções diagnósticas ao aconselhar sobre o rastreamento do câncer.

O texto completo do artigo está disponível gratuitamente.

Publicado por Leonardo Fontenelle no Blog Medicina de Família Brasil

Intervenções educativas domiciliares para crianças com asma

Home-based educational interventions for children with asthma

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Intervenções educativas domiciliares para crianças com asma.

Enquanto diretrizes recomendam que as crianças com asma devem receber educação em asma, não se sabe se a educação realizada em casa é superior ao tratamento habitual ou à mesma educação entregues em outros lugares. Educadores domiciliares tentam alcançar as populações (como os economicamente desfavorecidos) e podem experimentar barreiras ao atendimento (como a falta de transporte) dentro de um ambiente familiar.

O grupo Cochrane realizou então uma revisão sistemática sobre intervenções educativas para a asma em casa para as crianças, cuidadores ou ambos, e para determinar os efeitos dessas intervenções sobre os resultados relacionados à asma na saúde. A busca foi feita no Grupo Especializado de ensaios Cochrane Airways Register, que inclui o Registo Central Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO e AMED, e busca manual em revistas respiratórias e resumos de congressos. Também na Education Resources Information Center (ERIC), listas de referências de ensaios e artigos de revisão (última pesquisa em Janeiro de 2011).

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de educação em asma em casa para as crianças, seus cuidadores ou ambos. Na primeira comparação, os grupos de controle elegíveis foram: prestados os cuidados habituais, ou a mesma educação fora de casa. Para a segunda comparação, os grupos de controle envolveram intervenção menos intensiva educacionais em casa.

Encontrou-se 12 estudos envolvendo 2.342 crianças. Onze dos 12 ensaios foram conduzidos nos Estados Unidos, em contextos urbanos ou suburbanos, envolvendo populações vulneráveis. Os estudos foram em geral de boa qualidade metodológica. Eles diferiram significativamente em termos de idade, contexto de gravidade da asma e conteúdo da intervenção educativa levando a heterogeneidade clínica substancial. Devido a esta heterogeneidade clínica, não resulta para o pool de resultados primários, o número de pacientes com exacerbações que requeriram o serviço de emergência (ED).

A média do número de exacerbações que requeriram atendimentos por pessoa em seis meses não foi significativamente diferente entre os intervenção domiciliar e grupos de controle (N = 2 estudos; MD 0,04, intervalo de confiança de 95% (CI) -0,20 para 0,27). Apenas um estudo contribuiu para o outro resultado primário: exacerbações que requeriram um curso de corticosteróides orais. Internações hospitalares também mostraram uma grande variação entre os ensaios com mudanças significativas em alguns testes em ambas as direções. A qualidade de vida melhorou em ambos os grupos de educação e controle sobre o tempo.

A tabela que resume alguns dos principais componentes dos programas de educação está incluída na revisão.

Conclusão: os autores encontraram evidências inconsistentes para intervenções educacionais em casa para asma em comparação ao tratamento padrão, a educação fora de casa ou de uma intervenção menos intensiva educacional em casa. Embora a educação continue a ser um componente chave da gestão da asma em crianças, defendida em inúmeras diretrizes, esta revisão não contribui com maiores informações sobre o conteúdo fundamental e melhor configuração para tais intervenções educativas.

É necessário que se estude mais profundamente as ações educativas em saúde para determinar quais são realmente efetivas nos desfechos importantes para a saúde

Acesse o artigo (livre acesso via Cochrane BVS):

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Obesidade não protege contra osteoporose... ao contrário.

Obesity Is Not Protective against Fracture in Postmenopausal Women: GLOW

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi no http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Um estudo prospectivo observacional multicêntrico e multinacional conduzido em 10 países foi conduzido para investigar a prevalência e incidência de fracturas clínicas em pacientes obesas na pós-menopausa, incluídas no estudo global Longitudinal da osteoporose em mulheres (GLOW).

O estudo de base populacional foi realizado por 723 consultórios médicos em 17 localidades em 10 países. Um total de 60.393 mulheres com idade ≥ 55 anos foram incluídas. Os dados foram coletados utilizando questionários auto-administrados com as características do paciente, histórico de fraturas, fatores de risco para fratura e medicamentos anti-osteoporose.

Tanto o Índice de massa corporal (IMC) quanto a história de fratura estavam disponíveis no início e em 1 e 2 anos, em 44.534 mulheres, 23,4% das quais obesas (IMC ≥ 30 kg/m2). A prevalência de fraturas em mulheres obesas na linha de base foi 222 por 1000 e a incidência em 2 anos foi de 61,7 por 1000, similar às taxas em mulheres não obesas (227 e 66,0 por mil, respectivamente). Fraturas em mulheres obesas representaram 23% e 22% de todas as fraturas anterior e incidente, respectivamente.

O risco de fraturas altas na perna e no tornozelo foi significativamente maior nas obesas, enquanto o risco de fratura de pulso foi significativamente menor. Mulheres obesas com fratura foram mais propensas a ter menopausa precoce e a relatar duas ou mais quedas no ano anterior. Auto-relatos de asma, enfisema e diabetes tipo 1 foram significativamente mais comuns em obesas do que as mulheres não-obesas com fratura incidente. Aos 2 anos, 27% ​​de mulheres obesas com fratura incidente estavam recebendo terapia de proteção óssea, em comparação com 41% dos não obesos e 57% das mulheres abaixo do peso.

Os resultados demonstram que a obesidade não é fator de proteção contra fraturas em mulheres na pós-menopausa e está associado com risco aumentado de fraturas de tornozelo e fraturas altas na perna.

Leia o abstract:

Abstract

Objective

To investigate the prevalence and incidence of clinical fractures in obese, postmenopausal women enrolled in the Global Longitudinal study of Osteoporosis in Women (GLOW).

Methods

This was a multinational, prospective, observational, population-based study carried out by 723 physician practices at 17 sites in 10 countries. A total of 60,393 women aged ≥55 years were included. Data were collected using self-administered questionnaires that covered domains that included patient characteristics, fracture history, risk factors for fracture, and anti-osteoporosis medications.

Results

Body mass index (BMI) and fracture history were available at baseline and at 1 and 2 years in 44,534 women, 23.4% of whom were obese (BMI ≥30 kg/m²). Fracture prevalence in obese women at baseline was 222 per 1000 and incidence at 2 years was 61.7 per 1000, similar to rates in nonobese women (227 and 66.0 per 1000, respectively). Fractures in obese women accounted for 23% and 22% of all previous and incident fractures, respectively. The risk of incident ankle and upper leg fractures was significantly higher in obese than in nonobese women, while the risk of wrist fracture was significantly lower. Obese women with fracture were more likely to have experienced early menopause and to report 2 or more falls in the past year. Self-reported asthma, emphysema, and type 1 diabetes were all significantly more common in obese than nonobese women with incident fracture. At 2 years, 27% of obese women with incident fracture were receiving bone protective therapy, compared with 41% of nonobese and 57% of underweight women.

Conclusions

Our results demonstrate that obesity is not protective against fracture in postmenopausal women and is associated with increased risk of ankle and upper leg fractures.

Acesse livremente o artigo:

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O Médico de Família e o cuidador

Necessidade dos MFCs cuidarem de cuidadores

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

É comum cuidadores leigos ignorarem preocupações com a própria saúde ao apoiar alguém com câncer avançado. Durante este tempo, os cuidadores dos pacientes são muitas vezes deixados de lado pelos profissionais de saúde, incluindo médicos de família (na Austrália, General Practitioners - GPs), que podem perder a amplitude das necessidades dos cuidadores, concentrando-se apenas nos aspectos práticos da prestação de cuidados.

Os GPs tradicionalmente dependem que pacientes levantem as suas preocupações, para a seguir responder a estas preocupações, mas os cuidadores podem não estar inclinados a isto. As normas de engajamento/adesão quando os cuidadores consultam o seu médico de família são menos definidas, e há pouca pesquisa sobre como eles interagem com o seu GP em relação à sua própria saúde .

Este sub-estudo investiga as normas, as suposições e sutilezas que regem a relação cuidador-GP, e explora os fatores que afetam sua interação sobre as preocupações dos cuidadores de saúde. Os pesquisadores (da Austrália) entrevistaram por formulário semi-estruturado seis cuidadores leigos e 19 profissionais de saúde em Brisbane, Austrália, e analisaram as transcrições da entrevista.

Normas tradicionais de engajamento estão sujeitas às suposições e expectativas que os cuidadores e GPs trazem para a consulta. Pressões práticas também influenciam a "capacidade e vontade para cuidadores discutirem saúde por ambas as partes . Sua interação é reforçada pela qualidade da relação cuidador-GP e pela habilidade do GP".

Os pesquisadores concluíram: "Os cuidadores são apanhados em um paradoxo em que suas necessidades de saúde pode tornar-se oculta pelas necessidades do paciente cuidado, em um ambiente onde as necessidades do paciente são normalmente examinadas e apoiadas. Cuidadores podem não levantar as suas preocupações de saúde com o seu GP, que por sua vez pode precisar. de dicas (atalhos) quando for oportuno e seguro fazê-lo".

O uso rotineiro de um prompt (ponto de partida) pode ajudar a resolver sistematicamente as necessidades dos cuidadores, mas isto precisa ser complementado pelo "desejo e a capacidade de colaborar com os pacientes em um papel de cuidador. A diferença potencial que isto pode trazer para a saúde desses pacientes é substancial. "

Leia o abstract original:

Background

It is commonplace for lay caregivers to overlook their own health concerns when supporting someone with advanced cancer. During this time, caregivers' needs as patients are often marginalised by health professionals, including General Practitioners (GPs), who may miss the breadth of caregivers' needs by focusing on the practicalities of caregiving. GPs traditionally rely on patients to raise their concerns, and then respond to these concerns, but caregivers as patients may be disinclined to cue their GP. The norms of engagement when caregivers consult their GP are less defined, and how they interact with their GP regarding their own health is under-explored. This sub-study investigates the norms, assumptions and subtleties which govern caregiver-GP consultations, and explores factors affecting their interaction regarding caregivers' own health concerns.

Methods

We conducted semi-structured interviews with six lay caregivers and 19 health professionals in Brisbane, Australia, and analyzed the interview transcripts thematically.

Results

Traditional norms of engagement are subjected to assumptions and expectations which caregivers and GPs bring to the consultation. Practice pressures also influence both parties' capacity and willingness to discuss caregivers' health. Nonetheless, some GPs monitor caregivers' health opportunistically. Their interaction is enhanced by the quality of the caregiver-GP relationship and by the GP's skills.

Conclusions

Caregivers are caught in a paradox whereby their health needs may become subsumed by the care recipient's needs in a setting where patient needs are normally scrutinised and supported. Caregivers may not raise their health concerns with their GP, who instead may need to cue them that it is timely and safe to do so. The routine use of a prompt may help to address caregivers' needs systematically, but it needs to be complemented by GPs' desire and capacity to engage with patients in a caregiving role. The potential difference GPs can make to the health of these patients is substantial.

Acesse o artigo:

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Leia também:

Portaria 2527 - Atenção domiciliar no SUS

Portaria 2527 - Atenção domiciliar no SUS

Publicado originalmente por Ricardo Alexandre de Souza em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Foi publicada a Portaria 2.527/2011 que Redefine a Atenção Domiciliar para o SUS e representa um marco na estruturação da atenção domiciliar em todo Brasil, apresentando as diretrizes desta modalidade de cuidado, a forma como deve se organizar e também estabelece o incentivo federal para apoiar os gestores no aperfeiçoamento e /ou implementação da atenção domiciliar nas suas localidades. Outro avanço é o reconhecimento do cuidado das equipes de atenção básica realizados no domicílio como uma modalidade de atenção domiciliar, além de trazer a estruturação da atenção domiciliar na perspectiva das Redes de Atenção (RAS) como uma diretriz. Os passos necessários para se habilitar estão descrito na portaria e serão detalhados no Manual Instrutivo do Programa de Atenção Domiciliar, que será publicado em breve no site do DAB e no site www.saude.gov/saudetodahora.

Via MS e RPAPS

Leia também:

O Médico de Família e o cuidador

Sistematização da Escala de Risco Familiar (de Coelho e Savassi)