(Ainda) não há resistência de MRSA comunitário nas infecções de pele nos EEUU.

Clindamycin versus Trimethoprim–Sulfamethoxazole for Uncomplicated Skin Infections

DOI: 10.1056/NEJMoa1403789

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ) e clindamicina tem taxas de cura semelhantes em pacientes com infecções cutâneas não complicadas, de acordo com um estudo publicado no New England Journal of Medicine de 2015.

Entenda

O tratamento da celulite (atenção leigos: celulite não é aquelas alterações de fundo "estético", mas infecções de pele e subcutâneo representados por vermelhidão, calor local e febre) ou erisipela no Brasil é feito em geral a base de cefalosporinas de primeira geração. 

Nos Estados Unidos, porém, há um aumento no número de Staphylococcus aureus meticilina-resisentes (MRSA) de âmbito comunitário, fruto do uso indiscriminado de antibióticos pela população, com ou sem orientação médica. 

Com isto, cresceu o temor de que infecções cutâneas pudessem ser resistentes a antibióticos de primeira linha. A boa notícia é que parece que isto ainda não ocorreu.

O que este artigo acrescenta:

Os investigadores registraram cerca de 500 pacientes ambulatoriais (idade média de 27 anos), com celulite, abscesso, ou ambos em centros médicos em regiões onde Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) adquirido na comunidade é endêmico. Os participantes foram randomizados para TMP-SMZ ou clindamicina por 10 dias.

A taxa de cura 7-10 dias após a conclusão da terapia foi semelhante nos dois grupos (aproximadamente 80%). Os efeitos adversos - mais comumente, queixas gastrintestinais - ocorreram em cerca de 19% dos pacientes em cada grupo. Nem infecção por Clostridium difficile nem eventos adversos graves  foram relatados em ambos os grupos.

A principal conclusão é que a monoterapia com TMP-SMZ pode ser uma opção de tratamento para celulite não purulenta - para uma subpopulação mais jovem muito seleto com infecções não complicadas, sem manifestações sistêmicas, e com poucas ou nenhumas condições de comorbidade. 

Para a maioria dos pacientes, no entanto, os antibióticos beta-lactâmicos com atividade contra estreptococos beta-hemolíticos e S. aureus (por exemplo, cefalexina ou dicloxacilina) continuam a ser as opções empíricas de primeira linha para a celulite não purulenta. 

No Brasil, portanto, podemos continuar usando a cefalexina, tendo em mente que o TMP-SMZ pode ser uma opção válida e de melhor adesão ao esquema terapêutico (12/12 horas). 

Leia o resumo traduzido:

FUNDO: As infecções de pele e da estrutura da pele são comuns em ambientes ambulatoriais. No entanto, a eficácia de vários regimes de antibióticos na era do Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) adquirido na comunidade não está clara.
MÉTODOS: Foram incluídos pacientes ambulatoriais com infecções cutâneas não complicadas que tiveram celulite, abcessos maiores que 5 cm de diâmetro (menores para as crianças mais jovens), ou ambos. Os pacientes foram inscritos em quatro locais de estudo. Todos foram submetidos a incisão e drenagem de abcessos. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em uma proporção de 1:1 para receber clindamicina ou sulfametoxazol-trimetoprim (TMP-SMZ) por 10 dias. Os doentes e os investigadores não tinham conhecimento das atribuições de tratamento e os resultados dos testes microbiológicos. O desfecho primário foi a cura clínica 7 a 10 dias após o final do tratamento.
RESULTADOS: Um total de 524 pacientes foram arrolados (264 no grupo de clindamicina e 260 no grupo TMP-SMZ), incluindo 155 crianças (29,6%). Cento e sessenta pacientes (30,5%) tiveram abscesso, 280 (53,4%) tinham celulite, e 82 (15,6%) tiveram infecção mista, definida como pelo menos uma lesão abcesso e uma lesão celulite. S. aureus foi isolado das lesões de 217 doentes (41,4%); os isolados em 167 (77,0%) desses pacientes eram MRSA. A proporção de pacientes curados foi semelhante nos dois grupos de tratamento na população de intenção de tratar (80,3% no grupo de clindamicina e 77,7% no grupo TMP-SMZ; diferença de -2,6 pontos percentuais; intervalo de confiança de 95% [IC ], -10,2 a 4,9; P = 0,52) e para as populações de pacientes que puderam ser avaliados (466 pacientes; 89,5% no grupo de clindamicina e 88,2% no grupo TMP-SMZ; diferença, -1,2 pontos percentuais; 95% CI, -7,6 para 5,1; P = 0,77). As taxas de cura não diferiram significativamente entre os dois tratamentos nos subgrupos de crianças, adultos e pacientes com abscesso contra celulite. A proporção de pacientes com eventos adversos foi similar nos dois grupos.
CONCLUSÕES: Não houve diferença significativa entre a clindamicina e TMP-SMZ, com relação a eficácia ou perfil de efeitos colaterais, para o tratamento de infecções cutâneas não complicadas, incluindo tanto a celulite e abscesso. 
Número ClinicalTrials.gov: NCT00730028

Acesse:

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Abuso de alcool versus horas de trabalho: Work Hard, Party Harder?

Long working hours and alcohol use: systematic review and meta-analysis of published studies and unpublished individual participant data 

BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g7772

Longas horas de trabalho pode aumentar o risco para o abuso de álcool, de acordo com uma meta-análise abrangendo mais de 300.000 pessoas de 14 países publicada no British Medical Journal (BMJ) de janeiro de 2015

Entenda:

Suspeita-se (há tempos) que muitos trabalhadores usem o álcool (ou mesmo outras drogas como tabaco e drogas ilícitas) como um elemento capaz de promover alívio de ordem mental e física que reduza a carga das responsabilidades do trabalho e para tornar mais "agradável" a transição do trabalho para casa. Em termos leigos: "tomar umas e outras para relaxar".

Sempre se focou no conteúdo do trabalho (tipo de demanda, tipo de trabalho, responsabilidades envolvidas e ergonomia) quando se pensa em saúde, mas as horas trabalhadas estão se mostrando tão ou mais importantes para a saúde dos trabalhadores e seus entes pessoais.

Muitos trabalhadores tem jornadas de trabalho de longas horas, e hoje lidamos com esforços de políticas públicas e da Medicina do Trabalho para reduzir os regulamentos contra a longas horas de trabalho. No Brasil, um exemplo claro e recente disto refere-se a tentativa de redução da jornada de trabalho de enfermeiros no Sistema Único de Saúde.

Ou seja, a temática é foco de atenção por profissionais de saúde, decisores das politicas públicas e todos os interessados na saúde, sendo necessário avaliar o impacto das longas horas de trabalho sobre a saúde.

Para avaliação de problemas relacionados ao uso do álcool, um dos questionários mais utilizados na Atenção Primária a Saúde é o questionário CAGE (C - Cut-down; A - Anoyed; G - Guilty; E - Eye-opener).

O questionário CAGE é uma alternativa fácil, rápida e pouco intimidativa na detecção dos problemas relacionados ao uso de álcool. É voltado para realizar o diagnóstico da "Síndrome de Dependência do Álcool" (SDA), proposto por Ewing & Rouse e traduzido e validado para o português por Masur & Monteiro, com 88% de sensibilidade (porcentagem de alcoolistas corretamente identificados) e 83% de especificidade.

O questionário CAGE é apresentado a seguir:

Consideram-se:
2 respostas positivas: alto risco de dependência do Alcool
1 resposta positiva: alto risco de abuso de Alcool 

Por outro lado, considera-se "Risco Alcoolico" quando se faz uso de mais do que 14 doses por semana para as mulheres e mais de 21 doses por semana para os homens. Beber este muito pode aumentar o risco de problemas de saúde, tais como doenças do fígado, câncer, acidente vascular cerebral, doenças cardíacas e transtornos mentais.

Os problemas relacionados ao uso de álcool são responsáveis por 54% dos acidentes de trabalho com afastamento e por 40% dos acidentes com morte. Além disto, trabalhadores com problemas relacionados ao álcool costumam faltar 5 a 7 vezes mais ao trabalho (26 dias por ano, em média), segundo a Organização Internacional do Trabalho.

Os trabalhadores que bebem em excesso podem estar tentando lidar com uma variedade de doenças relacionadas ao trabalho. Pessoas que tentam aliviar seus sintomas relacionados ao trabalho com álcool podem estar sob stress, depressão, fadiga e distúrbios do sono, ou simplesmente em burnout.

No estudo apontado aqui, os funcionários que trabalhavam mais de 48 horas por semana eram quase 13 por cento mais propensos a consumir alcool em excesso do que aqueles que trabalhavam 48 horas ou menos.

O que este estudo traz:

Foram coletados dados em mais de 333 mil pessoas em 14 países. Descobriu-se que mais horas de trabalho aumentou a probabilidade de altas taxas de consumo de álcool 11 por cento. Uma análise de um adicional de 100.600 pessoas de nove países encontrou um aumento semelhante no risco.

Estatísticas de 18 estudos publicados mostraram que aqueles que trabalharam 49-54 horas por semana tiveram um risco aumentado em 13 por cento para excesso de bebida, e aqueles que trabalhavam 55 horas por semana ou mais tinham um risco aumentado de 12 por cento em comparação com aqueles que trabalharam 35 para 40 horas por semana. Estes resultados não foram diferentes para homens e mulheres ou por idade, condição socioeconômica ou país

Embora os riscos não fossem tão altos, estes resultados sugerem que algumas pessoas podem ser propensas a lidar com o excesso de horas de trabalho através de hábitos não saudáveis, neste caso usando álcool acima dos limites recomendados.

A evidência parece bem forte de que mais horas de trabalho estão associadas a um aumento da probabilidade de desenvolvimento de risco de beber, mas este estudo só aponta uma associação entre longas horas de trabalho e risco de beber, e não necessariamente que trabalhar longas horas foi a causa específica do consumo pesado, não provando nenhuma relação de causa e efeito

Não está claro, também, a partir deste estudo se algum outro fator, como a natureza daqueles que trabalham mais horas, contribui para o hábito de beber mais. Mas a ideia aqui é de que é preciso pensar com cuidado antes de permitir ou incentivar que os trabalhadores assumam horas em excesso, pois isso pode aumentar os níveis de consumo.

Em outras palavras, se aqueles que mais trabalham em termos de horas são aqueles que "enfiam o pé na jaca", não deveria ser uma boa estratégia para empresas estimular as horas extras ou o aumento da carga horária, sob riscos de lidar com o abuso de substâncias e o adoecimento. 

Saiba mais:

Medicina de Familia: Relação de álcool e problemas do sono
Medicina de Familia: Quem trabalha muito... morre?


Leia o abstract traduzido:

Objetivo: Quantificar a associação entre as longas horas de trabalho e uso de álcool.

Projeto: Revisão sistemática e meta-análise de estudos publicados e dados dos participantes individuais não publicados antes.

Fontes de dados: Busca sistemática das bases de dados PubMed e Embase em abril de 2014 para estudos publicados, complementadas com pesquisas manuais. Dados dos participantes individuais não publicados foram obtidos a partir de 27 estudos adicionais.

Métodos de revisão: A estratégia de busca foi projetada para recuperar e estudos prospectivos e transversais sobre a associação entre as longas horas de trabalho e uso de álcool. Estimativas resumidas foram obtidas com efeitos aleatórios da meta-análise. Fontes de heterogeneidade foram examinadas com a meta-regressão.

Resultados:  A análise transversal foi baseada em 61 estudos que representam 333.693 participantes de 14 países. Análise prospectiva foi baseado em 20 estudos representando 100 602 participantes de nove países.
A proporção máxima ajustada de odds reunidas para a associação entre as longas horas de trabalho e uso de álcool foi de 1,11 (95% intervalo de confiança 1,05-1,18) na análise transversal dos dados publicados e não publicados.
A razão de chances de nova utilização inicial de risco de álcool foi de 1,12 (1,04-1,20), na análise de potenciais dados publicados e não publicados.
Nos 18 estudos com dados de participantes individuais, foi possível avaliar a diretiva sobre o tempo de trabalho da União Europeia, que recomenda um limite máximo de 48 horas por semana. Odds ratio de início novo do uso de risco de álcool para aqueles que trabalham 49-54 horas e ≥55 horas por semana foram 1,13 (1,02-1,26; diferença ajustada de incidência de 0,8 pontos percentuais) e 1,12 (1,01-1,25; diferença de incidência ajustadas em 0,7 pontos percentuais ), respectivamente, em comparação com o padrão de trabalho 35-40 horas (incidência de novos sintomas de risco de álcool usar 6,2%).
Não houve diferença nestas associações entre homens e mulheres ou por grupos etários ou socioeconômicos, regiões geográficas, tipo de amostra (coorte ocupacional versus base populacional), prevalência do uso de risco de álcool na coorte, ou taxa de atrito da amostra.  

Conclusões: Indivíduos cujas horas de trabalho exceder recomendações padrão são mais propensos a aumentar o uso de álcool em níveis que representem um risco para a saúde.

Leia o Artigo em:

Acesse também:

Uma avaliação sobre uso de Alcool em Funcionários da Prefeitura de São Paulo:

Outra avaliação sobre uso de Alcool em Profissionais de Pronto Socorro:

Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Incidência de tuberculose está "caindo menos"... nos EEUU

Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR) 
Tuberculosis Trends — United States, 2014 

 A taxa de incidência da tuberculose em os EUA em 2014 foi de 3,0 por 100.000 habitantes, o que representa uma queda de 2,2% desde 2013, de acordo com um artigo MMWR.

Entenda:

A incidência de tuberculose (TB) dentro dos Estados Unidos tem reduzido desde 1993, mas uma proporção crescente de casos estão entre as pessoas que nasceram no exterior.

Vigilância constante, vigilância e medidas de prevenção são necessárias para alcançar a meta de eliminação da TB para menos de 1 caso por 1 milhão de pessoas.

Para continuar a avançar na eliminação, o alinhamento das atividades de controle interno com iniciativas internacionais de controle da TB é necessária para enfrentar crescentes disparidades entre pessoas nascidas nos EUA e estrangeiros.

O tratamento de pessoas de alto risco com infecção por Mycobacterium tuberculosis latente também é necessário para resolver esta disparidade.

O que este artigo traz:

Os dados provisórios de 2014 mostram que o número de casos de TB ativa recentemente relatados nos Estados Unidos foi de 9.412, (incidência de 3,0 casos por 100.000 pessoas). Esta é uma diminuição de 2,2% em relação à taxa em 2013. No entanto, este declínio foi o menor em mais de uma década.

Entre os outros resultados para 2014, a partir do Sistema Nacional de Vigilância da Tuberculose do CDC:

• A taxa de TB entre os indivíduos nascidos no exterior foi de 13 vezes maior do que entre as pessoas nascidas nos EUA.
• Os asiáticos continuaram a ter a maior taxa, em 18 por 100.000. Whites teve a menor taxa (0,6 / 100.000).
• Quatro estados foram responsáveis por 50% dos casos: Califórnia, Flórida, Nova York e Texas.
• Entre os 86% com o estatuto de HIV conhecida, 6% foram positivos para a infecção pelo HIV.

A figura a seguir demonstra a incidência de casos de tuberculose, por média estadual e nacional nos Estados Unidos em 2014:

O MMWR enfatiza a necessidade de identificar e tratar todas as pessoas com tuberculose latente entre os grupos de alto risco em os EUA, como os estrangeiros. A prioridade deve ser colocada sobre os que estão em maior risco de reativação, incluindo os da África Subsaariana ou Sudeste Asiático.

Leia mais em:

Publicado originalmente em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Humulin® sai da lista da Farmácia Popular

Insulina aprovada pela Farmácia Popular agora é a Novomulin®

A insulina humana NPH para caneta Humulin® do laboratório Lilly está fora da cobertura da "Farmácia Popular", segundo levantamento nas farmácias que atendem ao programa. 

Balconistas das Redes Farmacêuticas afirmam que a Insulina Humulin® para caneta não faz mais parte da lista de medicamentos sob cobertura da farmácia popular. Os diabéticos que fazem uso do medicamento passam a contar com a insulina Novomulin®.

Na listagem atual do Ministério da Saúde, não há uma especificação sobre qual a marca de insulina NPH, mas tampouco há uma determinação sobre qual das insulinas disponíveis é coberta pelo programa. 

E nesta mesma listagem, o código de barras da Humulin® da empresa Lilly é listado dentre os códigos cobertos pelo programa: 

O problema é que o refil da Novomulin® não se adéqua à caneta da Humulin® e a caneta para a Novomulin® custa mais de R$90,00. Ou seja, os diabéticos terão que comprar uma nova caneta cujo preço nem sempre caberá no orçamento familiar. Com isto, vislumbra-se um novo problema no tratamento de diabéticos no Brasil. 

Os profissionais de saúde devem estar atentos a novidade: pacientes podem descontinuar tratamentos caso a receita médica não esteja acompanhada de orientações quanto a substituição do medicamento, e ainda que seja substituído, os pacientes devem ser informados quanto a necessidade de compra de nova caneta.

Resta saber se na listagem de março realmente a Humulin® e seu respectivo código de barras estarão fora da cobertura do programa. Ou se há algum mal entendido nesta informação dada por balconistas das redes farmacêuticas. 

Acesse:

A lista do Programa Farmácia Popular:

Leia mais:

Medicina de Familia: "Regimes Complexos" de Insulina e DM2.

Medicamentos disponibilizados gratuitamente em "Farmácias Populares"

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

Desfechos clínicos dos betabloqueadores para IAM: meta-análise

Clinical Outcomes with β-Blockers for Myocardial Infarction: A Meta-analysis of Randomized Trials

Estudo publicado no Am J Med. 2014 de outubro de 2014 questionou o uso de Beta-bloqueadores para o Infarto Agudo do Miocárdio.

Entenda:

O Infarto Agudo do Miocardio (IAM) é uma das condições cardiológicas mais comuns em todo o mundo, resultante de uma série de fatores de risco como sedentarismo, dislipidemia, hipertensão, diabetes, tabagismo e stress, que se agrava ao longo da idade.

As síndromes isquêmicas miocárdicas instáveis (SIMI) incluem a angina instável e o próprio IAM

Todos os pacientes devem ser avaliados e classificados em probabilidade alta, intermediária ou baixa de apresentarem SIMI sem supradesnível do segmento ST, como na tabela a seguir:

 (clique para ampliar)

E todos os pacientes devem ser estratificados e classificados em risco alto, intermediário ou baixo de desenvolverem eventos cardíacos maiores (Ver a tabela a seguir).

(clique para ampliar)

Pacientes com IAM ou suspeita de SIMI devem realizar eletrocardiograma (ECG), idealmente em até 10 minutos após a chegada do paciente ao hospital e o ECG deve ser repetido nos casos não diagnósticos, pelo menos uma vez, em até 6 horas.

Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SIMI na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6-9 horas após (preferencialmente 9-12 horas após o início dos sintomas), caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. O CK-MB massa e troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha de acordo com os seguintes critérios: 

1. Troponina T ou I: aumento acima do percentil 99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução. 
2. Valor máximo de CK-MB, preferencialmente massa, maior do que o limite superior da normalidade em 2 amostras sucessivas; valor máximo de CK-MB acima de 2 vezes o limite máximo da normalidade em 1 ocasião, durante as primeiras horas após o evento. 

Na ausência de CK-MB ou troponina, CK total acima de 2 vezes o limite superior pode ser utilizado, mas este biomarcador é consideravelmente menos satisfatório do que a CKMB.

 Um resumo de indicações da Sociedade Brasileira de Cardiologia para exames está no quadro a seguir:

Indicação de exames no IAM e SIMI

ECG: na admissão e no mínimo mais um em até 6 horas.  Marcadores bioquímicos: na admissão, 6-9 horas, opcional na 4a hora e 12a hora. Ergometria: pacientes de baixo risco, após 6 horas de observação e em até 12 horas.  Ecocardiografia: afastar outros diagnósticos ou suspeita de complicação  Teste provocativo de isquemia por imagem (ecocardiografia ou cintigrafia miocárdica): como alternativa à ergometria

Quanto ao tratamento, uma forma de lembrar a indicação inicial da abordagem medicamentosa do IAM é o acróstico MONAB (ou MONAB-C) que indicariam as medidas iniciais para o tratamento do infarto:

• Morfina em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência C) ou benzodiazepínicos em pacientes de alto risco (nível de evidência: C)
• Oxigênioterapia em pacientes com risco intermediário e alto (nível de evidência: C)
• Nitrato em pacientes com risco intermediário e alto (nível de evidência: C).
• AAS em todos pacientes. (nível de evidência: A) e adição de clopidogrel ao AAS em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência: A).
• Beta-bloqueadores VO em pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência: B)
• Captopril (inibidores da ECA) em pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular esquerda, hipertensão ou diabete melito (nível de evidência: A), ou em todos pacientes de risco intermediário e alto (nível de evidência B), sendo bloqueadores dos receptores da angiotensina II opções para pacientes de risco intermediário e alto com contraindicação aos inibidores da ECA (nível de evidência: C).

Frente a estas recomendações, o estudo a seguir traz novas evidências ao questionar o "B" - ou seja - os Beta bloqueadores - na abordagem do IAM. 

O que este artigo traz:

Os autores realizaram uma revisão sistemática sobre a eficácia dos beta-bloqueadores no IAM nas épocas pré-reperfusão e reperfusão, após excluir ensaios que não se enquadrassem na avaliação dos beta-bloqueadores no IAM (por exemplo, estudos que comparassem um beta-bloqueador com outro). 

Ao avaliar os períodos pré-reperfusão e reperfusão os autores concluem que o efeito da era pré-reperfusão na redução da mortalidade ocorria apenas na era pré-reperfusão, perdendo seu efeito na era da reperfusão (quando o objetivo primordial passou a ser reperfundir rápido para preservar músculo).

Além disso, os autores apontam que a redução da morbidade (IAM e angina) se deu as custas de mais insuficiência cardíaca congestiva, mais choque cardiogênico e com um número considerável de descontinuação do tratamento. 

Ou seja, ao se centrar as evidências na era da reperfusão precoce, os efeitos dos Beta-bloqueadores parecem ser diminutos e contrabalançados por riscos, o que torna na verdade seus benefícios pouco importantes, ainda mais que o desfecho mais importante (mortalidade) parece suplantado pela introdução da reperfusão precoce/ inicio precoce do AAS e estatinas. 

Aos poucos, então o MONAB-C vai voltando a ser apenas MONA. 

Veja o Abstract Traduzido:

TEMA:Existe um debate sobre a eficácia dos β-bloqueadores no infarto do miocárdio e sua duração de uso necessária  na prática contemporânea.
MÉTODOS:Foi realizado um MEDLINE / EMBASE / pesquisa CENTRAL para ensaios clínicos randomizados avaliando β-bloqueadores em infarto do miocárdio com pelo menos 100 pacientes cadastrados. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa. A análise foi realizada em ensaios estratificando a era da reperfusão (mais de 50% de reperfusão ou recebendo aspirina / estatina) ou ensaios da era pré-reperfusão.
RESULTADOS:Sessenta ensaios com 102.003 pacientes preenchiam os critérios de inclusão. Nos ensaios de infarto agudo do miocárdio, uma interação significativa (P interaction = 0,02) foi observada tal que β-bloqueadores reduziu a mortalidade na era pré-reperfusão (relação de taxa incidente [TIR] = 0,86; 95% intervalo de confiança [IC], 0,79-0,94), mas não na era da reperfusão (IRR 0,98; 95% CI, 0,92-1,05). Na era pré-reperfusão, β-bloqueadores reduziram a mortalidade cardiovascular (IRR 0,87; 95% CI, 0,78-0,98), infarto do miocárdio (IRR 0,78; 95% CI, 0,62-0,97) e angina (IRR 0,88; 95% CI , 0,82-0,95), não havendo diferença para outros desfechos. Na era da reperfusão, β-bloqueadores reduzida infarto do miocárdio (IRR 0,72; 95% CI, 0,62-0,83) (número necessário para tratar para beneficiar [NNTB] = 209) e angina (IRR 0,80; 95% CI, 0,65-0,98) (NNTB = 26) à custa de aumento na insuficiência cardíaca (IRR 1,10; 95% CI, 1,05-1,16) (número necessário para tratar de prejudicar [nnª] = 79), choque cardiogênico (IRR 1,29; IC 95%, 1,18 -1,41) (nnª = 90), e descontinuação da droga (IRR 1,64; 95% CI, 1,55-1,73), sem nenhum benefício para outros desfechos. Benefícios para infarto do miocárdio recorrente e angina na era da reperfusão pareceram ser de curto prazo (30 dias).
CONCLUSÕES:Na prática contemporânea do tratamento do infarto do miocárdio, β-bloqueadores não têm nenhum benefício na mortalidade, mas reduzem o infarto do miocárdio recorrente e angina (de curto prazo) à custa de aumento de insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e descontinuação da droga. Os autores das diretrizes deveriam reconsiderar a força de recomendações para β-bloqueadores pós-infarto.

Saiba mais:

Beta bloqueadores para IAM em pessoas com DPOC!!!
AAS x prevenção cardiovascular primária
Níveis pressóricos alvo: abaixo de 140x90 mmHg?


Acesse o Artigo:

Texto completo:


Ou o seu PDF: 

Leia também:

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST:

Publicado originalmente por Leonardo Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com

P4: Metformina para prevenção de Diabetes?

Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program

Os benefícios de Metformina para a prevenção do diabetes parecem ser limitados aos pacientes de maior risco, de acordo com uma análise dos dados do estudo do Programa de Prevenção de Diabetes, publicado no British Medical Journal (BMJ). 

Entenda:

Já foi aventado o uso de metformina até mesmo para a prevenção do desenvolvimento de Diabetes Mellitus do tipo 2 em pessoas com qualquer história familiar. Aliás, a metformina já foi tão bem elogiada ao ponto de termos endocrinologistas brincando com o fato, dizendo que Metformina deveria fazer parte do café da manhã, ou que tudo que termina com "ina" em Diabetes é bom. 

Exageros a parte (mesmo porque o risco de acidose lática ainda não foi descartado e a excreção é renal), desde 2002 sabe-se que a prevenção com metformina reduz a incidência de diabetes em pessoas de alto risco, embora seja menos eficaz que a intervenção direcionada ao estilo de vida. E tem-se a clara noção de que pacientes de alto risco podem se beneficiar mais.  Veja o link ao final dessa postagem

A American Diabetes Association no início de 2015 reforçou esta recomendação: o uso da metformina para a prevenção da diabetes tipo 2 pode ser considerado em pacientes com intolerância a glicose (nível A de evidência), glicemia de jejum alterada (nível E), ou uma Hemoglobina glicada entre 5,7-6,4%  (nível E), especialmente para aqueles com IMC > 35 kg / m2, com idade < 60 anos e mulheres com diabetes mellitus gestacional prévia (nível A). Veja o link para as recomendações sobre prevenção da ADA ao final dessa postagem

O que este estudo aponta:

Parece que ao se pesar danos e benefícios, somente nos pacientes de maior risco se beneficiariam do uso de metformina preventiva da Diabetes Mellitus. 

Os pesquisadores estudaram mais de 3000 pacientes com alto risco de diabetes tipo 2 que haviam sido escolhidos aleatoriamente para receberem tratamento com metformina, uma intervenção de estilo de vida, ou placebo. 

Os participantes foram divididos em quartis de risco de base de acordo com fatores como a glicose plasmática em jejum e os níveis de hemoglobina A1c. 

Durante cerca de 3 anos de seguimento, a terapia de metformina foi associado a uma redução do risco absoluto de 21% para diabetes entre os pacientes no quartil mais elevado de risco de base (número necessário para tratar para prevenir um caso, 4,6); pacientes nos quartis mais baixos experimentado pouco benefício. A intervenção de estilo de vida também beneficiou o grupo de maior risco a mais, mas os benefícios foram vistos nos quartis mais baixos também. 

	Características	1º quartil (n=766)	2º quartil (n=766)	3º quartil (n=766)	4º quartil (n=766)	Todos (n=3064)
Risco de DM2	Probabilidade prevista, IC	1.1-9.5%	9.5-15.1%	15.1-27.0%	27.0-99.8%	—
	Probabilidade prevista, média	6.9%	12.0%	20.1%	44.6%	20.9%
Taxa real observada de conversão para DM2	Taxa observada, média (eventos)	7.1% (46)	13.7% (88)	23.4% (155)	42.9% (297)	21.9% (586)
	Taxa grupo placebo, média (eventos)	8.3% (19)	17.8% (37)	29.1% (73)	59.6% (140)	29.1% (269)
	Taxa da Metformina, média (eventos)	9.6% (21)	14.9% (32)	24.4% (53)	38.2% (86)	21.9% (192)
	Taxa das mudanças no estilo de vida, média (eventos)	3.4% (6)	8.6% (19)	15.5% (29)	31.3% (71)	14.8% (125)
Efeito das intervenções	Hazard ratio, metformina (IC 95%) (versus placebo)	1.07 (0.57 a 2.01)	0.79 (0.49 a 1.28)	0.82 (0.57 a 1.18)	0.44 (0.33 a 0.59)	0.67 (0.55 a 0.81)
	Hazard ratio, intervenções no estilo de vida (IC 95%) (versus placebo)	0.30 (0.12 a 0.75)	0.45 (0.26 a 0.79)	0.43 (0.28 a 0.67)	0.34 (0.25 a 0.46)	0.42 (0.34 a 0.52)

O quadro acima - uma tradução e explicação do mesmo quadro do artigo - demonstra claramente que, embora no global de pessoas sob risco de DM2 a metformina funcione como fator de prevenção, ao se estratificar em quartis, somente as pessoas no quartil mais elevado, ou seja, aquelas em maior risco, se beneficiam claramente do uso de metformina, não cruzando a linha entre a redução do risco e a inoquidade. Com isso, pode-se pensar em reduzir o supratratamento - overtreatment - e tornar a prevenção de diabetes muito mais eficiente, eficaz e centrado no paciente. 

Leia também:
Medicina de Familia: Metformina e insuficiência renal: maior segurança no uso.
Medicina de Familia: Terapia Oral para DM-2 baseada em evidências  



Veja o Resumo traduzido:

Objetivo

Determinar se alguns participantes do Programa de Prevenção de Diabetes eram mais ou menos susceptíveis de beneficiar de metformina ou de um programa de modificação do estilo de vida estruturado.

Projeto

Análise post hoc do Programa de Prevenção de Diabetes, um estudo randomizado controlado.

Cenário

Pacientes ambulatoriais.

Participantes

3060 pessoas sem diabetes, mas com evidência de metabolismo da glicose prejudicada.

Intervenção

Grupos de intervenção receberam metformina ou um programa de modificação do estilo de vida com os objetivos de perda de peso e atividade física.

Parâmetro principal

Desenvolvimento de diabetes, estratificado pelo risco prévio de desenvolvimento de diabetes de acordo com um modelo de previsão de risco de diabetes.

Resultados

Dos 3.081 participantes com alteração no metabolismo da glicose no início do estudo, 655 (21%) evoluíram para diabetes dentro de uma mediana 2,8 anos de seguimento. O modelo de risco de diabetes teve boa discriminação (estatística C = 0,73) e calibração. Embora a intervenção de estilo de vida variasse desde uma maior redução do risco absoluto de seis vezes no quartil de mais alto risco do que no quartil de menor risco, os pacientes no quartil de risco ainda tiveram benefício substancial (redução de risco absoluto em três anos de 4,9% v 28.3% no quartil mais alto risco; números necessário para tratar (NNT) de 20,4 e 3,5, respectivamente). O benefício da metformina, no entanto, foi observado quase inteiramente em pacientes no quartil topo de risco de diabetes. Nenhum benefício foi visto no quartil de menor risco. Os participantes do maior quartil de risco médio de três anos tiveram  21,4% de redução do risco absoluto (NNT de 4.6).

Conclusões

Os pacientes com alto risco de diabetes têm variação substancial na sua probabilidade de receber benefício de tratamentos para prevenção de diabetes. Usando este conhecimento pode diminuir o overtreatment e fazer a prevenção de diabetes muito mais eficiente, eficaz e centrado no paciente, desde que a tomada de decisão seja baseada em uma ferramenta de predição de risco precisa.

Acesse:

Artigo do BMJ (Free) 

Saiba mais:

NEJM: Redução na incidência de DM2 com metformina ou mudanças no estilo de vida

Recomendações da ADA para prevenção da DM2 (2015):

 Publicado originalmente por Leonardo C M Savassi em http://medicinadefamiliabr.blogspot.com